呼吸疾病的全科医学处理.ppt

呼吸疾病的全科医学处理,呼吸系统,作用 提供气体交换，吸入O2 ，排除CO2。 具有嗅觉和发声、参与血液PH调节等的功能。 组成：呼吸道和肺 气体通过呼吸道的处理后，变得干净、温暖而湿润，从而减少了对肺部的刺激。 肺是体内外气体交换的主要场所。,2,呼吸疾病 需要全科医学服务,一、流行病学调查,我国卫生部2006年统计， 在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位,慢性阻塞性肺病-1 Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD）,COPD是世界范围内的健康问题 高流行性 高患病率 高死亡率 高费用,慢性阻塞性肺病-2,近年来我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17% 城市7.98%，农村16.7% 上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%,慢性阻塞性肺病-3,在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163% 在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者达270万 世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位,支气管哮喘,我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万 美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关 世界范围内，支气管哮喘患病率510,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20 下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎,肺结核,我国是世界上结核负担最重的22个国家之一 我国2000年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口 每年约有13万患者死亡 结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%,肺癌,在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位 全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌 我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口,其他,肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趋增多 20022003 传染性非典型性肺炎（SARS) 近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 H1N1甲型流行性感冒,呼吸道疾病的传染性,某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等） 大多数呼吸疾病为非传染性,二、呼吸疾病的流行病学特征,人群分布 地区分布 季节分布,1. 人群分布,支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年 气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）,2. 地区分布,肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海） 肺癌的患病率城市高于农村 COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市,3. 季节分布,慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作 吸入型哮喘，春秋季好发； 感染型哮喘，冬季好发,三、呼吸疾病 需要全科医学服务,美、英、加拿大医疗门诊调查： 全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状,全科医学服务的范围-1,对呼吸疾病的诊治(Treatment) 对呼吸疾病的预防(Prevention) 对呼吸疾病的康复(Rehabilitation),全科医学服务的范围-2,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等 慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进,全科医学服务的范围-3,提供预测性服务 预防、阻止疾病在社区的流行,tips,适时了解病人个人、家庭的背景情况： 职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响 Ex: 戒烟宣传、哮喘家谱调查,新医学模式 生物心理社会,全科医师 在呼吸疾病预防中的作用,一、常见呼吸疾病的危险因素,1. 吸烟 2. 大气污染 3. 病原微生物 4. 过敏因素 5. 遗传 6. 药物 7. 基础疾病 8. 其他,吸烟（1）,烟雾中有3000多种化学物质 500多种有害物质 40多种致癌物,吸烟（2）,烟雾中主要有害物质 尼古丁 一氧化碳 致癌物 苯并芘、二甲基亚硝胺 刺激性化合物 氰化氢、甲醛等 有害金属 砷、汞等,吸烟（3）,与吸烟相关的呼吸疾病： 肺癌 男性8090 女性19.3%40 与吸烟有关 被动吸烟肺癌危险性增加50 慢性支气管炎 肺气肿 慢性阻塞性肺病,大气污染,家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧 大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等,病原微生物（1）,上呼吸道感染 病毒为主 下呼吸道感染 细菌为主 病原体变迁 耐药菌,病原微生物（2）,社区获得性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌； 非典型病原体如衣原体、支原体、病毒等 医院获得性肺炎 多见革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染,过敏因素,吸入性物质 尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等 非吸入性物质 鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂,遗传,支气管哮喘 肺癌 囊性纤维化 等,药物,药源性肺病 （drug-induced lung diseases- DILD） 药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、 胆碱酯酶抑制剂、ACEI类、胺碘 酮、一些抗代谢类药物如白消安、 环磷酰胺、博莱霉素等,基础疾病,糖尿病 心力衰竭 肿瘤化疗 器官移植 激素治疗 艾滋病 ,其它,饮食与营养 电离辐射 职业接触 原因不明 特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症,二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责,以预防为导向,呼吸疾病的一级预防,定义 致病因子存在，尚未造成病理损 害 又称 病因预防 健康教育 宣传戒烟 疫苗注射 预防呼吸道感染的,呼吸疾病的二级预防,定义 致病因子已对机体造成病理损害， 但尚未出现明显的临床表现。 又称 临床前期预防 需 早诊断 早治疗 呼吸系统需要筛查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌,呼吸疾病的三级预防,定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生 又称 临床预防或发病后预防 综合治疗 对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特发 性肺间质纤维化,全科医师 在呼吸疾病诊治中的作用,一、常见呼吸疾病症状的判断,慢性咳嗽 肺性胸痛 呼吸困难 咯血,1. 慢性咳嗽,定义 咳嗽持续8周以上 病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等,1. 慢性咳嗽,识别咳嗽的不同特征 何时开始咳嗽？ 日间重还是夜间重？ 多痰或干咳？ 痰液的性状？,1. 慢性咳嗽,体征意义： 咽充血 两肺弥漫性吸气性湿罗音 呼气性哮鸣音 散在湿罗音咳嗽后改变 固定的局限性湿罗音,2. 肺性胸痛,病史询问胸痛 疼痛的性质 疼痛的部位，是否向他处放射 疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发 疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等,2. 肺性胸痛,病史询问： 疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等 伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难,2. 肺性胸痛,体检 细致、全面 血压、呼吸、心率、脉搏 局部触诊 皮肤检查 腹部检查,2. 肺性胸痛,胸痛的常见原因： 胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等,3 .呼吸困难,一种呼吸费力或呼吸不适的感觉 感觉 情感 认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难,3. 呼吸困难,呼吸困难的常见疾病： 哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症,3 .呼吸困难,病史询问： 突起还是渐起？ 年龄 缓解和恶化的特点 发生于休息时抑或活动时？ 活动程度,3 .呼吸困难,体检 细致、全面 呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度 气管有无偏移，呼吸运动是否对称 有无呼吸音的减弱、消失及啰音 血压和心脏检查 肢体水肿,呼吸困难程度-美国医学研究改革委员会,4. 咯血,定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出 病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、子宫内膜异位、全身性疾病等,4. 咯血,病史询问 咯血的病程 咯血量 发病年龄 伴随症状 tips 24小时咯血50ml急诊或住院,4. 咯血,体检 细致、全面 肺部检查 心脏检查 浅表淋巴结 全身皮肤粘膜 注意血压、脉搏、呼吸和心率,二、转诊或住院的考虑,健康的“守门人”,呼吸疾病需要会诊或转诊者（1）,特殊检查 诊断不明的患者 疗效不佳的患者 危重患者,呼吸疾病需要会诊或转诊者（2）,对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者 原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸疾病需要会诊或转诊者（3）,不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价,三、随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督 治疗方案 观察病情发展的情况，如肺功能的定期检查 评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性,全科医师 在呼吸疾病康复中的作用,一、生活方面的指导,饮食指导 戒烟指导 心理指导 旅行指导,饮食指导,保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物 多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物 适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，严禁摄入过敏食物,戒烟指导,吸烟对机体损害的个体差异 吸烟的危害需长时间才能显现 吸烟对机体的损害是不可逆的 被动吸烟的危害可能更大 方法：伐尼克兰、尼古丁替代方法、戒烟口香糖、耳穴法等,心理指导,慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、 焦虑、恐惧 心理疏导 药物治疗 建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去,旅行指导,有肺大疱者不宜乘飞机旅行 哮喘病人外出应随身携带平喘药,二、病人教育,药物的选择 认识所患的疾病 了解相应的治疗措施 了解所用药物的主要毒副作用 了解随访的内容 学会紧急状况下的简单处理,三、康复治疗指导-1,呼吸生理治疗 咳嗽咳痰训练 氧疗 改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促、改善精神症状，延长生存时间 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留 故低浓度(1315个小时),家庭氧疗的指征,（1） 呼吸室内空气时PaO255mmHg或SaO288% （2） 肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%），且 PaO2：5659mmHg或SaO289% ；运动时SaO285% （3） 睡眠呼吸暂停综合征,三、康复治疗指导-2,家庭雾化吸入 适合于用其他方式如压力定量吸入器有困难者 行为疗法 放松技巧、静坐，有助于缓解精神紧张,三、康复治疗指导-3,运动训练 1）全身运动 有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳 等 靶心率=（220-年龄） 70%85% 每次30分钟，每周150分钟 2）呼吸肌锻炼 腹式呼吸、缩唇呼吸,腹式呼吸,取半卧位（最适合）或坐位、卧位，两膝半屈（或于膝下垫一小枕头）使腹肌放松，两手分别置于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，膈肌松驰，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。 每天进行23次练习，每次520分钟（具体视病人情况而定）。 注意呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯。,缩唇呼吸,以鼻深吸气，然后缩唇呼气即呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。 要尽量做到深吸慢呼，每次520分钟，每天23次（具体视病人情况而定）。,常见呼吸系统疾病诊治,急性上呼吸道感染,简介 是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种传染病。 病因 1.病毒：鼻病毒、腺病毒、流感病毒等 2.细菌：链球菌,76,临床表现,三种主要临床表现 1普通感冒 典型症状：咽痒或灼热感、喷嚏、鼻塞流涕。鼻涕开始为清水样，23天后变粘稠。伴咽痛，有时炎症累及耳咽管可使听力减退。或有低热、轻度畏寒 体征：鼻粘膜充血水肿，有较多分泌物，咽充血。如无并发症，一般经57日痊愈。,77,临床表现,2病毒性咽炎、喉炎 典型症状：咽痒或灼热感，咽痛不突出，若有显著咽痛时常提示细菌继发感染，咳嗽少见，可有咽充血。 体征：喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 3.细菌性咽-扁桃体炎 典型症状：起病急，有畏寒高热、咽痛明显、头痛、全身不适等中毒症状 。 体征：咽部明显充血、扁桃体肿大充血，表面有黄色点状渗出物。颌下淋巴结肿大、压痛。,78,辅助检查 血象 病毒及病毒抗原测定 细菌培养 诊断要点 症状体征辅助检查。 起病较急，根据不同的临床类型有相应特点。 血象检查特点见辅助检查 肺部检查无异常。,79,治疗原则和药物治疗要点,治疗原则 1对症治疗 2抗感染治疗 药物治疗要点 1抗病毒治疗 常用的有：利巴韦林、板蓝根、干扰素等。 2抗菌治疗 如青霉素、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。,80,肺炎,简介：是指肺实质（包括终末气道、肺泡腔及肺间质等）的炎症，有肺毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润，乃至肺实变等病理改变。 病因： 以感染最多见 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。,81,病因分类,细菌性肺炎-约占肺炎的 80% 需氧革兰氏阳性球菌 需氧革兰氏阴性杆菌： 厌氧杆菌： 病毒性肺炎： 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体等。 真菌性肺炎： 其他病原体：,82,临床表现,寒战高热：体温升达3940 胸痛 咳嗽咯痰 咳嗽频繁，刺激性干咳（支原体）、铁锈色痰（链球菌） 呼吸困难 伴有消化系统症状、神经系统症状（严重感染性休克者),83,辅助检查,WBC（1030）109/L; 痰涂片显示球菌； 胸部X线可见肺纹理增粗，有大片炎性阴影。,诊断要点,典型症状：突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰。 体检：典型的肺实变体征。 胸部X线：肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。 血象：白细胞 中性粒细胞百分比 痰涂片及痰培养：有助于病因诊断。,85,并发症,胸膜炎：炎症直接蔓延到胸膜，出现胸痛或胸腔积液体征； 心肌炎：可有心界扩大、心律失常等； 感染性休克：如高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、脉细弱及神志改变等。,86,治疗原则和药物治疗要点,治疗原则 一般治疗、对症治疗、抗菌治疗 药物治疗要点 1.抗生素治疗 青霉素为首选。 2.支持疗法 卧床休息，进食易消化、有营养的食物。高热患者以物理降温为主。缺氧者应以氧疗。 3.感染性休克的抢救：控制感染、纠正休克、血管活性药、糖皮质激素、并发症处理。,87,支气管哮喘,简介 是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等) 参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性呼气性呼吸困难（喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状），常在夜间和(或)清晨发作、加剧，可自行缓解或经治疗缓解。,88,病因,病因 尚未完全清楚。遗传有关。 环境因素中包括某些激发因素如花粉、动物毛屑、二氧化硫，感染、食物、药物、运动(运动性哮喘，EIA)等。 气道炎症 是近年来公认的最重要的哮喘发病机制。,89,临床表现,外源性哮喘： 反复发作性喘息，有季节性，日轻夜重，与吸入外源性变应原有关；急性发作时，呼吸性呼吸困难为主，两肺闻及弥漫性哮鸣音；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。 内源性哮喘： 可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。无喘息症状，临床上易误诊为支气管炎。 哮喘持续状态：严重哮喘发作持续在24h以上者。患者有严重的呼吸困难，紫绀明显，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，脉率快或出现奇脉等。若病情不能控制，可出现呼吸、循环衰竭而死亡。,90,91,并发症,气胸 慢性支气管炎 肺气肿和肺原性心脏病,辅助检查,血液检查：嗜酸粒细胞增高，并发感染时白细胞及中性升高 痰液检查：嗜酸粒细胞增高，痰涂片G染色-判断病原菌 呼吸功能检查：发作时，1 秒钟用力呼气量、1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、25%与50%肺活量时的最大呼气流量等均下降。 血气分析：呼吸衰竭判断 变应原检测,92,93,诊断要点,症状体征辅助检查 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应有尽有原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可以治疗缓解或自行缓解。,治疗原则和药物治疗要点,脱离变应原 药物治疗 哮喘缓解期:以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗(首要治疗原则) 急性发作时治疗关键是迅速控制症状/改善通气/纠正低氧血症。,94,重度及危重哮喘治疗,1、吸氧； 2、持续雾化吸入2受体激动剂或静脉滴注； 3、静脉给予氨茶碱； 4、静脉滴注激素(氢化可的松等)，症状控制后减量口服 5、注意补液，纠正电解质大衡： 6、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时； 7、机械通气(无创和有创)； 8、防治感染； 9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。,96,慢性阻塞性肺气肿,简介 肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退过度充气膨胀、肺容积增大同时伴有气腔壁层破坏的一种病理状态。临床表现为逐渐加重的呼吸困难。 病因 常继发于慢性支气管炎等 感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏,97,临床表现,症状 ：逐渐加重的呼吸困难。 在原发病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难。 体征 ：具有特异性。 肺气肿征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远,98,合并感染时肺部可有湿罗音。 如剑突下出现心脏搏动及P2明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。,99,100,辅助检查,血常规 动脉血气分析 呼吸功能检查 X线检查 心电图检查,诊断要点,根据慢性支气管炎的病史，阻塞性肺气肿的临床特征，X线表现，呼吸功能检查及动脉血气分析等作出诊断。,101,治疗原则和药物治疗要点,治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。 一、积极控制原发病 二、改善营养状态 三、呼吸训练 四、手术治疗,102,体育锻炼 呼吸肌训练 家庭氧疗,肺结核,简介 肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统常见的慢