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文档简介

上海市调整城保医保待遇政策经上海市政府研究决定，从2012年4月1日起，上海市对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策作适当调整。门诊医保支付政策调整后，参保人员到龄享受相应的门诊医保待遇；并且按照疾病发生的一般规律确定门诊医保报销比例，退休人员优于在职职工，年龄大的人群优于年龄小的人群，并按照“强基层、保基本、建机制”的要求，全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例，参保人员到基层医疗机构就医报销比例最高。与原办法相比，参保人员的保障水平有所提高，门诊医保支付办法也更趋科学合理。 调整后的城保门诊支付办法规定：参保人员一年内门急诊就医所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分由附加基金按照一定比例支付。具体如下：1、44岁以下在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付65%、60%、50%。2、45岁以上在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付75%、70%、60%。3、69岁以下退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付80%、75%、70%。4、70岁以上退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付85%、80%、75%。 参保人员门诊待遇示意表人群分类帐户段自负段标准共付段报销比例一级二级三级在职44岁以下用完个人帐户当年计入资金1500元65%60%50%45岁至退休75%70%60%退休退休至69岁用完个人帐户当年计入资金700元80%75%70%70岁以上85%80%75%注：门急诊自负段医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用
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