生命体征的测量.doc

生命体征的测量 程 序步 骤标准分值扣分原则评估患者病情，年龄、治疗情况、心理状况和合作程度2少一项扣0.5分解释测量的目的、方法、注意事项及配合要点2环境环境是否安静、整洁、温湿度适宜、光线充足1准备护士准备衣帽整洁、戴口罩、洗手5未戴口罩扣3分，指甲过长扣2分分物品准备治疗盘内备：容器2个（一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一位盛放测量后的体温计）、纱布、血压计、听诊器、记录本、笔、表4少物品扣1分/件，未结合病例扣2患者准备清楚测量目的、过程以及需要注意的问题做好测量前准备，如取舒适卧位等1患者不知扣1分检查：体温计： 检查体温计玻璃有无裂缝，水银柱有无断裂，是否已甩至35以下2检查一处不到位扣1分，血压计：1）玻璃柱有无裂缝、橡胶管有无老化2）打气：看水银量是否充足，水银柱是否断裂，关闭开关看水银是否自动下降3一项未查扣1分实 施核对：携物品至床旁，核对床号、姓名并解释取得合作3未核对扣3分协助患者取坐位或仰卧位2未采取舒适体位扣2分根据病情选择测量体温的方法测口温：将体温表水银端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温表测量3min,用鼻呼吸10放置位置不对扣5分测液温：协助患者取舒适卧位并露出腋下，如患者腋下有汗液则有干毛巾轻轻擦干，将体温表置于患者腋下测量10min，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计。10未夹紧体温计扣5分测肛温：为成年患者围好屏风，协助患者侧卧、俯卧或屈膝仰卧，暴露肛门区，润滑肛表水银端，将肛表旋转并缓慢插入肛门内3-4cm;(婴儿可取仰卧位，以一手抓住其两脚踝部并提起，露出肛门部，插入肛门1.25cm，幼儿插入肛门2.5cm),用手扶住肛表测量3min10插入深度不对扣5分，未固定体温计扣3分测脉搏患者一侧手臂放在舒适位置，将食指、中指、无名指的指端按在患者桡动脉处，正常脉搏测30s,乘以2；（如发生脉搏短绌，由两名护士同时测量，一人测脉率，一人听心率，并测1min）10脉搏测量次数有误差扣5分测呼吸保持测脉搏姿势，观察胸部或腹部起伏，正常呼吸测30s,乘以2（危重患者测量法）10呼吸测量次数有误扣5分读数记录取出体温表，纱布擦净体温表，视线平齐，看清度数，告知患者体温、脉搏、呼吸次数，并记录2视线未平齐扣1分，未告知扣0.5分，未记录扣0.5分测血压检查血压计是否完好无损5未检查体温计扣2分卷袖或脱下患者一侧衣袖，使其肘臂伸直放在舒适位置，手掌向上，打开血压计垂直放妥，开启水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部5袖带太松或太紧扣2分，未三点一线扣3分戴好听诊器，用手触及肱动脉搏动，放听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，一手固定，一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg10听诊器伸入袖带内扣2分，充气过多扣2分，听诊刻度错误扣5分，放气速度过慢或过快扣2分缓慢放气，听肱动脉第一声搏动，水银柱所指刻度为收缩压读数，听搏动声忽然变弱或消失，水银柱所指刻度为舒张压读数取下听诊器,解开袖带 1安置患者：协助患者取舒适卧位、整理床单位1未安置患者扣1分排尽袖带内空气，整理袖带放于盒内，关闭水银槽开关2未排尽空气及整理不到位扣2分终末处 理清理用物，洗手记录，将数据绘制在体温单上4未处置用物扣2分，未记录扣2分评价交流交流符合要求，回答问题流畅、全面10全程为交流扣10分，部分交流扣5分操作操作程序规范熟练5操作10min完成，超1min扣1分举例：急性胃肠炎新病人测量生命体征（评估内容）“X床，XX您好，我是XXX，是今天您的管床护士，负责您今天的治疗和护理，您今年30岁了是吗？您这次是急性胃肠炎入院的，主要症状是腹泻，腹泻了几次？（3-5次）是稀水便吗？除了腹泻是否还有哪里不舒服？住院前是否还做过什么治疗，效果不太好，是吗？您刚刚入院，为了给您的治疗提供依据，我将给您进行T、P、R、BP的测量。您以前是否测量过？（没有）我将给您测量测口温，测量体温时，体温计要斜放到舌下，不能咬体温计，闭口用鼻呼吸。请问您这半小时之内是否吃过东西？有没有吃过冷饮或热饮？是否做过面部热敷或冷敷，鼻腔是否通气，请将嘴张开让我看一下.（口腔黏膜是完好的）半小时之内是否做过什么运动，上肢受过外伤吗？动一下我看看。（此时，如果是之前测量过血压的病人，可问一下基础血压是多少）这项操作没有什么痛苦，您能不能接受，您先休息一下，我去准备用物来给您测量。操作中易出现的问题1、 测体温1、 体温计未检查，未将体温计甩至35度以下。、2、 未根据病情选择测量体温的部位3、 测口温未询问患者是否进食，测液温未擦汗和夹紧体温计，测肛温时未询问是否灌肠或坐浴，测量的深度不对。二、测脉搏1、 患者如有剧烈活动或情绪激动，未嘱先休息20min再测。2、 用拇指诊脉，与患者脉搏相混淆。3、 为偏瘫患者测脉选择患侧肢体3、 测呼吸1、 在患者情绪不稳定情况下测呼吸，测量时未转移患者注意力。2、 在患者活动或运动后即测呼吸。3、 测量呼吸不规则的患者仍数30s，当呼吸微弱不易观察的患者测量方法不对。4、 测血压1、 测量前未检查血压计，血压计刻度不在零点。2、 需密切观察血压的患者测量时未做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。3、 偏瘫、乳腺癌根治术患者在患侧手臂上测量。4、 听诊