兔子脓包成因及治疗.doc

脓肿 皮下脓肿也是巴斯德菌感染的症状之一，头部的脓肿可能继发于牙齿的问题，像牙齿断裂、异物扎入牙床和齿根脓包等。这些脓肿通常不会造成疼痛，兔子看起来也算正常，一旦波及到牙齿，就会出现厌食和精神变差。脓肿可能是硬的，但中央通常是软的，脓肿壁很厚且脓汁像起司样黏稠。临床上要做的检查包括血球计数、血清学检验、尿液分析和放射线学照影，尤其是慢性或复发性的脓肿更是需要仔细检查。头部脓肿的放射线学检查非常重要，因为需判定齿根是否有感染、脓肿的程度有无波及到骨头及骨髓炎的继发与否。 一般来说要完全复原且不再复发的机率不大，所以对畜主的教育和沟通非常的重要。理想的治疗计划包括将整个脓肿完整的割除和连续投予抗生素10-14天。如果这个脓肿是位于皮肤底层或感染至牙齿或骨头而无法用外科手术完全移除时，那么便需要做开创排脓。拔掉任何有齿根感染或骨髓炎的牙齿，刮掉脓肿壁，保持伤口开放，常常进行药物灌洗，等伤口慢慢愈合。传统治疗犬猫脓肿的方法（穿刺抽取和引流）并不适用在兔子身上，因脓汁太过黏稠无法抽出或引流，因此往往会复发。 建议使用的灌洗药物为稀释过的碘液（povidon-iodine）或chlorhexidine，每天2-3次。口服的抗生素投予仍是必须的，至少要持续2周以降低复发，有些兽医甚至建议一辈子持续使用低剂量的抗生素来作控制。局部使用蛋白质消化酵素有助于去除感染等坏死组织，促进组织愈合的效果。此外仍建议做细菌培养和抗生素敏感试验，因为巴斯德杆菌并非是造成兔子皮肤脓肿的唯一病原。其它可能造成皮肤炎和皮肤溃疡以致脓肿产生的菌体包括Staphylococcus aureus（硬跖症或脚底褥疮），Pseudomonas aeruginosa和Fusobacterium necrophorum。 有个方法被应用在治疗兔子的头部脓肿且成效良好，那就是使用充满抗生素的甲基丙烯酸酯聚合物的小珠（antibiotic impregnated polymethyl methacrylate【AIPMMA】 beads）充填于清创后的空腔处，可在局部释放出高浓度的抗生素。患畜仍需投予全身性抗生素2周，但不需要再更长期给药，因为小珠可持续释放药物达数月之久。至于选择浸泡小珠的的抗生素种类随敏感试验而定，常用的抗生素是gentamicin, tobramycin, cephalothin 和 cepazolin。由于enroflxacine对热较没有抗性，所以较不推荐。小珠植入后至少要放2个月，直到无任何脓肿后方可考虑取出，由于它们对组织无太大的刺激性，除非放在黏膜内的腔室引起黏液渗出而必须移除之外，不取出也不会有太大的临床问题。兔子头部脓肿的处置R. Avery Bennett, DVM. MS Diplomats ACVSCollege of Veterinary MedicineUniversity of Florida. Gainesville, FLTNAVC 1999 Proceedings兔子的脓肿通常是由Pasteurella multocida引起的，但是其它的病原如葡萄球菌、假单胞菌、变形杆菌、类杆菌等细菌、或是混合感染也有可能。虽然常常看不到感染源。或是鉴定出任何潜在的因素。但是脓肿多是因为细菌感染所造成。头部的脓肿可能是继发于牙齿的问题，食物残渣塞在齿缝或牙龈缝、牙齿断裂、齿根脓包或是异物刺激造成的。任何年龄的兔子都可能发生，而且通常恶化的很快（几天之内）。这些脓肿通常都不会造成疼痛，兔子看起来还算正常；但是一旦牙齿受到影响，兔子就会厌食或食欲变差。脓肿可能是软的，也可能是硬的，但中央通常是软的。一般来说脓肿都不会滑动，若是骨头也受到影响，就会变得骨样肿大。脓肿壁很厚，通常都有细菌存在；脓汁像干酪一样黏稠，外观看起来是乳白色。以所有的兔子脓肿来看，眼球后和头骨的脓肿是最难治疗的。临床上要做的检查包括血球计数、血清学检验、尿液分析、胸腔X光摄影，尤其是慢性或复发性的脓肿更是要仔细检查。麻醉后的头骨X光摄影对评估齿根有否感染、脓肿程度，或是骨髓炎是有必要的。兔子麻醉了以后，就必须做彻底的口腔和牙齿的检查。用大的粗针来吸取一些样本，以确定这个肿块里是否为脓汁，同时进行细胞检查和微生物的培养。脓汁通常很黏稠，所以无法用细针头抽出来。抽出物进行细菌培养和抗生素敏感性试验，但是也要做格兰氏染色，因为细菌培养常常会没有结果，所以染色结果的判断也有助于抗生素种类的选择。依据细菌培养结果或是染色结果，兔子在施行手术前就要开始使用抗生素。以不同的手术来治疗兔子的头部脓包会有不同的效果。一般说来，要完全复原且不再复发的机率不大，所以手术前对动物主人的教育很重要。因为复发的机率高，所以往往会需要多次的手术。依照操作的手术方式不同，术后的照顾包括加强看护和伤口处理。常带去给兽医师检查和费用的考虑也是必需的。除了治疗方式之外，很重要的是也要拔掉任何有齿根感染或是骨髓炎的牙齿，同时也必须长期给予抗生素。最好将脓包壁的组织做细菌培养，在脓汁里的细菌通常都是死的，所以培养脓包壁的结果可能较好。通常有必要给予二周的抗生素，因为往往有复发的可能，许多兽医甚至建议终生给予低剂量的抗生素以避免复发。传统上用在治疗哺乳类动物脓包的方法(穿刺和引流)对兔子的效果并不好，因为脓汁太黏稠所以不好引流，因此往往会复发。在处理头部的脓包时，要注意不要将脓汁导到口腔里，漏到口腔的洞口或廔管会使得伤口愈合不良或变慢。另一个和治疗兔子脓包有关的技术是将脓包穿刺，刮掉脓包壁，保持伤口开放，常常进行灌洗消毒，等伤口自己愈合。可以用的消毒水如稀释的CHLORHEXIDINE或优碘，每天盥洗2-3次，直到健康的肉芽组织长出为止。一旦伤口看起来正常，就可以改用抗生素乳液或软膏，一直到表皮细胞长好为止。蛋白质消化酵素(喷剂或软膏)，如胰蛋白酵素有助于清创、去除感染和不健康的组织，所以可用来帮助伤口愈合。近来有人建议使用氢氧化钙来填补脓包的空腔，根据报告，14个病例中有10个没再复发。一但脓汁从脓包清除掉，并且伤口清创后，空腔就用牙科用的氢氧化钙填满。氢氧化钙的酸碱值为12，可以杀死细菌，但对组织没有毒性。这个东西留在伤口里一星期，然后拿掉，评估伤口后，再放一次。重复这个动作直到没有感染的迹象为止，然后伤口就可以缝合起来了。作者曾用过这个方法，但却引起严重的组织伤害和坏死，似乎高碱性会伤害到组织。如果骨头必须清创的话，缺损的地方必须以bioglas填补；这种材质也使得细菌无法生存，并且会促进骨头再生。如果骨头有牵连在内的话，通常治疗脓肿的结果会比较好。因为复发机率高，所以完全切除脓包后比较不会复发。切除的时候范围要大一点，才不会将脓包切破。但是大部分牵扯到骨头或牙齿的脓包，在清除的时候很难不弄破。最好是从骨头处就切除，从骨头的地方完全移除脓包，所有被感染的骨头和牙齿都必须切除，大量灌洗以减少浓汁污染其它地方。 若是有骨髓炎或是牙齿脓包，要完全切除脓包有点不太可能，因为清除掉所有硬组织和软组织可能会危害到生命。脓包切除后，伤口可以维持开放好让他自己愈合。若是用这种方法，则伤口每天要灌洗2到3次。在笔者的经验中，最好的治疗方法是包括完全切除(或是尽可能切除)，然后用吸满抗生素的聚合物小珠填满。尽可能的将脓包切除掉，再以饱含抗生素的聚合物珠填满缺损处，可以在局部释放出高浓度的抗生素，效果比全身性的抗生素佳。兔子还是要持续给全身性的抗生素二周，但是长期的治疗则不需要，因为抗生素小珠的效果可以持续数月。抗生素的选择是依细菌培养和敏感性试验而决定，如果细菌培养没有结果，可以选择抗巴氏杆菌的广效性抗生素。抗生素小珠留在伤口中至少二个月，如果没有复发的话就可以移除掉。即使不移除这些珠子，也不会引起临床上的问题，因为这是可被吸收的。可能会引起的后遗症包括廔管、外观不佳以及影响到正常的功能。若是放在有黏膜界限的腔室如鼻腔中，可能会造成刺激而有黏液渗出，所以移除是有必要的。如果打算要移除的话，最好是用骨科用线串起来，这样一来，要移除的时候只要拉起一端就可以整串拿出。可是用在兔子头部脓包的情形下，这些珠子常会因为太小而不方便串在骨科用在线，这使得清除的工作更形困难。含抗生素的聚合珠从1970年代早期开始，抗生素聚合珠就已经被使用在人医学上，以治疗和预防感染。 从那时候起，就广泛的运用在各种软组织和骨科问题上。然而它也被应用在兽医学中，像是髋关节整型术，以减少手术所引起的骨髓炎、熊的蜂窝性组织炎、猫的慢性鼻窦炎、马的开放性骨折及败血性关节炎。作者在用抗生素聚合珠来治疗爬虫和鸟类的败血性关节炎与骨髓炎方面，也有不错的效果。使用抗生素聚合珠的理论是抗生素在局部的浓度高，全身性吸收比例低，因此毒性也少。在必须长期使用全身性抗生素，或是不便使用抗生素时，抗生素聚合珠对感染很有用。而最常见的状况就是兔子的脓包了。它对不易每日多次投予全身性抗生素的病人而言，尤其有帮助。若是使用的抗生素昂贵，这种方法还可以减少开支，但是不适用于全身性的感染。适合当作抗生素聚合珠的抗生素必须具有杀菌性、广效性、低浓度但有效、对热稳定（高到摄氏100度）、可以溶于水，而且对组织的毒性低等特性。Gentamicin曾被广泛的研究，在适当的浓度下可以维持杀菌效果达80天，而且五年后还可以测得到药物。血清中的平均浓度只有0.5 mcg/ml，伤口附近的液体浓度为80mcg/ml。这些实验使用非医药等级的Gentamicin粉末，许多人则是使用相同浓度的Tobramycin，因为可以买得到这种药的粉末。作者最近的研究显示出，使用粉末或液态的Gentamicin其实没什么差别。抗生素的配方和剂量会影响到聚合珠的效力，但是这和制造聚合珠没有太大的关系，因为二者不相关。常用的抗生素包括gentamicin或tobramycin（20g的珠子加1g的药），以及cephalothin 或cefazolin（每20g加2g的药）。作者最近正在研究使用 amikacin和celliofur。似乎每20g的聚合珠用1.25g的 amikacin，或2g的 celliofur 效果和浓度也一样好。然而这些资料到目前为止尚未被完全分析好。在我们做的实验中，粉末和液态的gentamicin效力一样，但是amikacin就有差异了。液态的amikacin效果较慢。抗生素最初几天会被快速的释放出来，而后数周到数月则缓慢释出。聚合珠经过数周的时间，会逐渐被纤维组织包起来，而后只有大约3公厘厚的组织可以接受到高浓度的抗生素。因为如此，在植入这些聚合珠之前，就必须尽可能的将脓包清干净。不可以将其植到脓包荚膜中。药物的释放会受到一些因素干扰，像是流过聚合珠的液体量会影响释放率，所以血管多的地方，抗生素释出的速度就比较快，被身体吸收的速度也较快，同时抗生素耗尽也快。如果放置的位置血管较丰富，则抗生素的浓度就要比放在血管少（例如骨头）的地方高些。兔子的头部组织血管相对的较多，但是作者并没有增加较多的抗生素。抗生素的扩散性和热抗性也会影响释放率。发热的聚合反应会使得如青霉素类的抗生素变性，效果会比较差。这些药还是可以用，但是浓度要高些。前面提过的抗生素都具有热抗性，拜有利对热没有抗性，除非药学的试验被确定，否则不建议使用新的抗生素。混合使用不同的抗生素也会以无法预期的结果改变效力，因此不建议混用。另一个影响的因素是聚合珠的形状，聚合珠并没有商品化，所以必须兽医师自己制作。可以在手术时无菌制作，同时马上植入，或是预先做好，以气体灭菌后，留待以后使用。这些珠子的半衰期还不很明了，但可以假设为所使用的抗生素的使用期限。因为消毒气体让人闻了不舒服，对隐形眼镜也具有潜在的伤害，因此许多人宁可在手术之前在无菌操作台中制作聚合珠。这些胶的包装为20和40包，足以治疗数只兔子的脓包了。剩下未用的珠子则以气体灭菌后，留待以后使用。在加入液态单体之前，抗生素和聚合珠要充分混合。 有些抗生素必须花几分钟的时间混合，一但聚合作用开始，黏着胶在十分钟之内就会变硬。如果在使用之前先将这些材料冰起来，将可延长硬化的时间。要在这么短的时间完成这些工作实在是个挑战，所以有助手帮忙比较好。聚合珠可以搓成球状，球形体具有最大的表面积，能促进药物释放，粗糙表面的表面积也较多。但是可以以手指头捏出的珠子大小对兔子的脓包来说通常都太大了。另一个替代的方法是将混合物放在针筒中（大