课件：膀胱癌治疗指南.ppt

膀胱癌诊断治疗指南,“Together it is possible“,意 义,对膀胱癌的四个“有利于” 诊疗方式的选择与统一 治疗方式的结果判定 不同地区诊疗结果的比较 提高诊疗水平，维护患者的利益,内 容,前言 流行病学和病因学 组织病理学 诊断,非肌层浸润性膀胱癌治疗 肌层浸润性膀胱癌治疗 尿流改道 放疗与化疗 生活质量、预后与随访 膀胱非尿路上皮癌,一、前 言,2006年，Evidence-Based-Medicine 吴阶平泌尿外科学 Campbells Urology 国外的指南：EUA；AUA；NCCN,前 言,版本更新 2007年版 2009年版 2011年版 引用文献：总393条，我国学者论文38条，占9.67%。,二、流行病学和病因学,流行病学 发病率和死亡率 自然病程,致病的危险因素与病因学,Jemal A, et al. Global cancer statistics 2008. CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90,发病率,死亡率,自然病程,10%进展为肌层浸润性/转移性膀胱癌 分期（T） 分级（G） 大小 数目 欧洲肿瘤协作组（EORTC）权重评分表,致病的危险因素,吸烟 职业暴露 慢性感染 （ Schistosoma hematobium）,Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90,病因学,癌基因 HER-2、Bcl-2、H-Ras p53、Rb、p21 SYK、CAGE-1 EGFR 上尿路尿路上皮肿瘤病史,三、组织病理学,分级：WHO 1973，1998，2004分级标准 浸润深度：UICC TNM分期法,组织学类型,尿路上皮细胞癌 （Urothelium/transitional epithelium） 鳞状细胞癌 腺细胞癌 其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转移性癌,Fleshner NE, et al. Cancer, 1996,78:1505-1513,组织学分级（Grade）,Grade - EUA,Papillary Hyperplasia,Papillary hyperplasia is characterized by slight “tenting”, undulating, or an elevated configuration of the urothelium of varying thickness, lacking nuclear atypia. The lesion often has one or a few small, dilated capillaries at its base but it lacks a well-developed fibrovascular core.,Urothelial Papilloma,Urothelial papilloma is defined as discrete papillary growth with a central fibrovascular cores lined by urothelium of normal thickness and cytology. There is no need for counting the number of cell layers.,Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential,Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential is a papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells within papillae with minimal architectural abnormalities and minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell layers. The urothelium in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is much thicker than in papillomas and/or the nuclei are significantly enlarged and somewhat hyperchromatic. Mitotic figures are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, and usually confined to the basal layer.,Low-grade Papillary Urothelial Carcinoma,Low-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by an overall orderly appearance but with easily recognizable variation of architectural and or cytologic features even at scanning magnification. Variation of polarity and nuclear size, shape, and chromatin texture comprise the minimal but definitive cytologic atypia. Mitotic figures are infrequent and usually seen in the lower half, but may be seen at any level of the urothelium. It is important to recognize that there may be a spectrum of cytologic and architectural abnormalities within a single lesion, such that the entire lesion should be examined, with the highest grade of abnormality noted.,High-grade papillary urothelial carcinomas,High-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by a predominantly or totally disorderly appearance at low magnification. The disorder results from both architectural and cytologic abnormalities. Architecturally, cells appear irregularly clustered and the epithelium is disorganized. Cytologically, there is a spectrum of pleomorphism ranging from moderate to marked. The nuclear chromatin tends to be clumped and nucleoli may be prominent. Mitotic figures, including atypical forms, are frequently seen at all levels of the urothelium. There is an option in the diagnosis of high-grade papillary urothelial carcinoma to comment on whether there is marked nuclear anaplasia.,分 期,UICC 2002年第6版 UICC 2009年第7版（推荐） 非浸润性 （Tis, Ta, T1） 浸润性（T2以上）,推荐意见,膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2009年第7版 TNM分期系统(UICC)。 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。,四、诊断,早期检测与症状 体格检查 影像学检查 尿细胞学其它标记物 尿液膀胱癌标记物,膀胱镜检查和活检 诊断性电切 荧光膀胱镜检查 二次经尿道电切术 窄带光成像,Stenzl A, et al. European Association of Urology, 2011,14-20,影像学检查,超声检查 KUB+IVP CT 胸部检查 MRI检查 骨扫描 PET,诊断性电切,主要目的： 明确病理诊断 治疗 酌情省略膀胱镜 方法：肿瘤、基底部、周边区域,推荐意见,膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。 对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。 诊断性TUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层。 对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。 对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。,五、非肌层浸润性膀胱癌治疗,危险因素 低危：单发、Ta、G1、直径3cm等。,非肌层浸润性膀胱癌治疗,手术治疗 TUR-BT 经尿道激光手术 光动力学治疗 术后辅助治疗 膀胱灌注化疗 膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂）,术后膀胱灌注化疗,即刻（24h） 单次（低危） 早期（4-6W） 维持（6-12M） 化疗药物的选择 丝裂霉素 表柔比星 个体化,BCG灌注禁忌症,术后辅助治疗,膀胱原位癌的治疗 T1G3膀胱癌的治疗 BCG或者灌注化疗，TURBT, 二次TURBT，化疗或者根治性切除。 复发肿瘤的灌注治疗,推荐意见,TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗（而无需维持膀胱灌注治疗）。 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。,六、肌层浸润性膀胱癌治疗,根治性膀胱切除术 适应症 相关事项 生存率 保留膀胱治疗,根治性膀胱切除术,浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发） 其他,相关事项,手术范围 切除方式 淋巴结清扫（常规/扩大） 术前放疗,生存率,围手术期死亡率 1.8-3.0% 5年生存率54.5-68%，10年生存率66% 淋巴结（-） T2 淋巴结（+）,保留膀胱治疗,适应症 手术方式： TUR-BT 膀胱部分切除术,推荐意见,对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。 特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。,七、尿流改道术,手术方式： 不可控尿流改道 可控尿流改道 膀胱重建 腹腔镜手术 选择依据： 患者的具体情况；患者的要求；术者的经验,推荐意见,泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。 原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症、肿瘤未侵犯尿道、术中尿道切缘阴性等选择性患者。 不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。,八、化疗与放疗,化疗 放疗 保留膀胱的策略,膀胱癌的化疗,新辅助化疗：T2-T4a 辅助化疗：T2/T3，淋巴结阳性，术前未行新辅助化疗 T4a及T4b患者：淋巴结阴性 转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗 化疗方案：MVAC，GC、,联合化疗方案,膀胱癌的放疗,根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗,保留膀胱的策略,TUR-BT TUR-BT联合外放射治疗 TUR-BT联合化疗 TUR-BT联合放、化疗 化疗联合膀胱部分切除术,推荐意见,化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。 化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和MVAC方案为一线化疗方案。 化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。 对需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT联合放化疗，但应密切随访。,九、生活质量、预后与随访,生活质量测定表 预后因素 随访,复发和进展评分,Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2006;49(3):466-477.,随访,非浸润肿瘤随访膀胱镜,推荐意见,所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。 低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。 高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。,推荐意见,根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，