课件：痛风病预防及治疗.ppt

王者之病、病中之王,痛风治疗，谁主沉浮？,辉瑞-西乐葆-邓太友,你若安好，便是晴天！,西乐葆，你就是痛风患者的四月天！,辉瑞-西乐葆-邓太友,认识痛风,4,一般情况,风湿性疾病,代谢性疾病 嘌呤代谢异常导致血尿酸增高 原发性痛风，占95% 继发性痛风, 占5% 男女之比为 1020：1 4050岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,:,20,1,:,痛风， 是一个标志,帝王将相病 才子佳人病 酒肉病 富贵病,皇上，这有个家伙说咱容易患痛风,痛风,功成名就,哪些人更有患病资格,肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因 绝经,哪些人没有患病资格,特别消瘦的人,哪些人没有患病资格,虽然胖， 但特别穷的人,哪些人没有患病资格,特别潦倒的 老外,哪些人没有患病资格,重体力 劳动者,绝经前 妇女,12,哪些人没有患病资格,13,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症 尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物 嘌呤的的来源： 细胞分解的核酸 其他嘌呤类化合物 食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,14,发病机制,高尿酸血症成因： 遗传因素： 酶异常致尿酸合成增加（10%） 肾小管分泌尿酸减少（达8090%） 小管吸收增多（少） 肾小球滤过减少 后天因素： 饮食（嗜食酒肉） 生活习性（体力活动过少） 人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄。,相当重要,15,尿酸溶解度极低，过饱和会在关节肾和组织中沉积 一词，就有凝结，滴的意思 哺乳动物不患此病：虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素 灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶 灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病。 有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂,发病机制,gout,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎 痛风性肾病 痛风结节,急性痛风性关节炎-痛风的象征,17,灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割 关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张 伴随症状：全身不适，畏寒发热,85%单关节起病,表现1,18,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%，90% 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止,表现1,何以第一跖趾关节好发？ 关节周围血管少，PH值低 第一跖趾关节承受压力大 局部温度低,何以酒后易发？ 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？ 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性 雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风结节（痛风石）,20,除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸600mol/L，显现率近100% 血尿酸540mol/L，极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 少发部位：指、掌、脚 特征： 数个淡黄或白色圆形结节 小米鸡蛋 质地与大小有关,表现2,还是痛风石,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,22,1、慢性尿酸盐肾病 尿酸盐沉积于髓质 闭塞管腔 小管细胞变性坏死 周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎 间质纤维化 肾萎缩 尿毒症,表现 早期肾小管损害 晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病 急性肾衰 肾小管水平的梗阻 见于继发性痛风 血尿酸水平更高，多640 mol/L,表现3,3、尿石症：尿路阴性结石 正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%25% 继发痛风：35%40% 纯尿酸结石：可透 X-ray 可有血尿、绞痛,表现3,痛风相关检查,血尿酸： 正常范围 男性：150350 mol/L 更年期前女性：100300 高尿酸血症 男性： 420mol/L(7mg/dl) 女性： 357mol/L(6mg/dl) 血清饱和度：420 420,理论上应有析出，但只有一部分发病,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,痛风相关检查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L (注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100mol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸) 尿尿酸增高或正常 正常3.57mmol/24h，超过有价值 血WBC增高，核左移，血沉增快 尿常规 化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶,27,尿酸盐结晶,28,X-ray特征 晚期关节面骨端皮质 穿凿样、蜂窝状、圆形 骨质透亮缺损,诊 断,中老年肥胖男性 干部或知识分子 较高的修养 不凡的谈吐 夜间突然发作 血尿酸水平增高 注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。,30,鉴别 诊断,类风湿性关节炎,中年，女性多见 四肢小关节 梭形肿胀及晨僵 尿酸正常 RA阳性,梭形肿胀,化脓性及创伤性关节炎,病史 细菌培养可阳性 囊液检查无结晶 尿酸水平正常,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风 性别 95男性 60男性 年龄 中老年 老年 发病 急性 可急或渐进 疼痛程度 剧烈 较重 持续时间 数天至2周 数天数周 受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕） 血尿酸 升高 正常 X线 骨呈穿凿样 软骨钙化 滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,银屑病关节炎,非对称性关节炎 指（趾）间、掌指、跖趾关节炎 残毁性关节炎型 甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,治 疗,35,饮食治疗 抗痛风药物,饮食治疗,“佛家饮食” 多进碱性食品 白菜，胡萝卜 碳酸饮料,阿米陀佛，吃素保佑你,间歇期及慢性期的治疗,宗旨 1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解） 2、防治、保护已损害的脏器功能,药物 抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,急性发作的治疗,本期不行降尿酸治疗 尿酸迅速波动可导致关节炎加重 血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。,半岛台温馨提示： 本期痛死也不降尿酸 有违者注意楼房安全,控制急性炎症,急性发作的治疗,NSAIDs (禁用阿司匹林)：十分有效，但剂量要大。消炎痛50mg tid；，双氯芬酸钠150 mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd，塞来昔布 400mg 秋水仙碱 (0.5mg/片，特效止疼药，副作用大，曾作首选) 1片/24h 至缓解或出现腹泻 维持量：1片,tid 糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发,急性发作治疗的药物选择,NSAIDs 秋水仙碱 糖皮质激素,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,？,EULAR，European League Against Rheumatism，欧洲抗风湿病联盟；ACR，American College of Rheumatology，美国风湿病学会，3E，the Multinational Evidence, Exchange and Expertise Initiative，多国证据、交流和专业小组,中华医学会风湿病学会. 中华内科杂志.2016:55(11):892-9. Richette P, et al.Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. Graf SW, et al. Int J Rheum Dis. 2015 Mar;18(3):341-51. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:328335. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.,NSAID是各大指南一致推荐的痛风急性发作的治疗药物,指南推荐-治疗,指南推荐-预防,中华医学会风湿病学会. 中华内科杂志.2016:55(11):892-9. Richette P, et al.Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. Graf SW, et al. Int J Rheum Dis. 2015 Mar;18(3):341-51. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:328335. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46.,NSAID是权威指南推荐的用于预防痛风急性发作的药物,43,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾毒性较常见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,新观点 新观点 新观点 NEW,重新审视秋水仙碱,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,NSAIDs 如何选择,给我一个理由？,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,AGA的治疗目标,快速缓解疼痛1,预防并发症2,预防复发2,1. Neogi T. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. 2. Wilson L, Saseen JJ. Pharmacotherapy.2016 Aug;36(8):906-22.,46,1. Dougados M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:249-51 2. Cheung R et al. Clin Ther. 2007;29 Suppl:2498-510. 3. Gimbel JS, et al, Clin Ther.2001;23:228-241. 4. C. O. Bingham III, et al. Rheumatology 2007;46:496-507. 5. K. Malmstrom et al. Clin Ther. 2004 May;26(5):667-79. 6.恒扬说明书 (修改日期：2011年05月20日) 7. 安康信说明书 (修改日期：2014年10月22日) 8. 西乐葆说明书 (修改日期：2016年11月4日),“西乐葆可采用灵活的给药方案。依据患者对药物的反应或疼痛耐受性，可选选择OD或BID方案。 此种做法使得患者仅得到他需要的剂量”,起效时间,47,ASAS-NSAIDs等效剂量,Dougados M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:249-51,等效剂量源于对ASAS（脊柱关节炎评估）组员的问卷调查，评价每个NSAID与150mg双氯酚酸的疗效对比,Nsaids快速缓解疼痛,No NSAID was more effective than another. While the coxibs were as effective as conventional NSAID (based on 3 trials), they had a safer GI profile,/about-us. van Durme CM, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120.,49,花生四烯酸,胃肠道 肾 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞,传统NSAID,前列腺素,前列腺素,COX-2选择性抑制剂的机理,COX-2选择性抑制剂,COX-1 (基础性),COX-2 (诱导性),50,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,51,塞来昔布与传统NSAID对比 对健康志愿者胃粘膜的损伤,人数 79名 分组 塞来昔布/布洛芬 布洛芬/塞来昔布 疗程 短程 结果 溃疡发生率： 塞来昔布 2.6 布洛芬 17.9(P0.0056）,交叉RCT的内窥镜结果,Clin Gastroenterol Hepatol.2004 Apr;2(4): 290-5,研究一,53,塞来昔布：对老年人胃粘膜的影响,研究对象及分组： 年龄66岁，开始服用 非选择性NSAIDs：5,391例 双氯芬酸米索前列醇：5,087例 罗非昔布：14,583例 塞来昔布：18,908例 对照组:随机选择没有服用NSAIDs者100,000例,Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,加拿大政府组织的研究,研究二,54,塞来昔布：上消化道出血的危险性与对照组相似,时间（天）,住院患者 (%),0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0,60,120,180,240,295,比率（95% CI）,安慰剂组 1.0,罗非昔布 1.9（1.3-2.8）,西乐葆 1.0（0.7-1.6）,双氯芬酸+米索前列醇 3.0（1.7-5.6 ）,传统NSAIDs 4.0（2.3-6.9）,在服用处方NSAIDs药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值（调整后）,Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,研究二,天,有胃肠病史者服用COX-2抑制剂