课件：恶性骨肿瘤--.ppt

第五章 肿 瘤,病例,，女，21岁 主诉：近半年左下肢膝关节附近疼痛，活动后加重，一个月前发现左股骨下端局部隆起，逐渐长大，疼痛难忍，来诊。 查体：左股骨下端局部肿物，压痛（） 处置：1. 左股骨下端X线正侧位像 2. 胸部X线正侧位像 3. 左股骨下端肿物穿刺活检,检查结果,1.左股骨下端X线正侧位像： 左股骨下端占位性病变，骨皮质破坏并有骨膜反应。 2.胸部X线正侧位像： 未见明显异常,临床诊断：恶性骨肿瘤？ 活检病理诊断：骨肉瘤,治疗原则,1.手术切除 2.化疗 3.放疗 4.支持疗法,1.什么是肿瘤？具有哪些特性？ 2.肿瘤有哪些种类、各自特点？ 3.肿瘤的生物学行为如何？对机体有何影响？ 4.肿瘤的结局如何？ 5.肿瘤是如何发生发展的？如何防治？ 上述问题在本章内将给同学们具体介绍,思考题,概述,1.欧美国家恶性肿瘤的死亡率居第二位，仅次于心血管疾病； 2.在我国，城市居民中恶性肿瘤死亡率居死因第一位，农村地区为第三位； 3.我国常见的10大恶性肿瘤按死亡率高低排位： 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、白血病、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。,4.全身任何部位、组织 5.发病率有逐渐增高的趋势 （传染病寿命检出率环境污染、生活方式、病因及机制不清） 6.治疗方式：“三早” （早发现，早诊断，早治疗） 手术、放疗- 局部 化疗、生物治疗- 全身 7.肿瘤不是“不治之症” 白血病、淋巴瘤、绒癌 某些肿瘤可逆转或自行消退,第一节 肿瘤的概念,一、肿瘤的概念 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。表现为机体局部组织团块。 Tumor = Neoplasm （良性、恶性） Cancer （carcinoma、sarcoma）,Pathogenesis Smoke - Lung Dis.,二、新生物的特点,1.来源于正常细胞 2.失去分化成熟能力异常形态诊断依据 3.遗传特性：持续生长，具有相对的自主性 4.生化代谢：代谢旺盛，与正常组织争夺营养， 具有掠夺性。 5.DNA和RNA聚合酶活性增高 6.无氧酵解获取能量，糖酵解的中间产物用于肿瘤组织所需的蛋白质、核酸的合成。,三、肿瘤与肿块,四、肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别,五、分类,六、判断肿瘤良、恶性的主要依据,1.组织结构特征（异型性或分化程度） 2.生物学行为（生长、转移、复发等） “转移性”虽是鉴别肿瘤良、恶性最本质的标准，但在临床和病理实际工作中，常须在肿瘤发生转移之前作出正确的诊断和治疗。 病理学上常以肿瘤的分化程度作为区别良、恶性肿瘤的重要组织学依据。,第二节 肿瘤的形态,一、肿瘤的大体形态（诊断肿瘤） 1.数目：多为单个 2.大小：原位癌、巨大肿瘤。 3.颜色：多为灰白或灰红色。 4.硬度：软、韧、硬。 5.形状：乳头状、菜花状、息肉状 结节状、分叶状、囊状 浸润性包块状、溃疡状,1.肿瘤的形状,2.肿瘤的大小,光镜下才能见到的 微浸润癌,两岁男孩体重11,腰围达77。腹膜后巨大畸胎瘤,达5.5,腹中巨瘤重达15.5 （413714）表面光滑，包膜完整,2018 巨大造釉细胞瘤,身高 1.46m，腹围1.36m 囊肿（10）加内液（30）共40,3.肿瘤的数目,4.肿瘤的颜色,1）肿瘤的颜色常与其起源组织颜色相似 2）一般肿瘤多呈灰白色或灰红色 3）脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤多呈黑色，血管瘤多呈红色（或暗红色） 4）肿瘤可因含血量多少、有无变性、坏死、出血、色素、感染等而呈不同颜色 5）有时可从肿瘤的色泽推测其为何种肿瘤,脂肪瘤（色黄、分叶状）,皮肤恶性黑色素瘤,5.肿瘤的质地,1）组织起源：骨瘤很硬，脂肪瘤较软 2）实质与间质比例：肿瘤实质多较软， 肿瘤间质多较硬 3）有无变性、坏死：有钙盐沉着、骨质形成变硬 有出血、坏死则变软。,二、肿瘤的组织结构 实质间质,肿瘤实质：肿瘤细胞 特性 1.组成：肿瘤的主要成分，不同肿的瘤起源组织不同、实质不同，决定肿瘤性质、影响。 2.意义：决定肿瘤的生物学特征 可识别肿瘤的组织起源 进行肿瘤的分类、命名 确定肿瘤的良恶性及恶性程度,肿瘤间质： 1.组成：纤维结缔组织血管组成，有时可有 淋巴管。 在各种肿瘤中无特殊性。 2.意义：对实质细胞有支持和营养作用。 淋巴细胞、浆细胞、巨嗜细胞浸润 肿瘤免疫作用,临床思维： 间质血管较少，肿瘤生长缓慢 间质血管较丰富，肿瘤生长迅速 间质内淋巴细胞浸润较丰富，病人预后较好,高分化管状腺癌,绒癌无间质,第三节 肿瘤的分化与异型性,肿瘤的分化： 肿瘤组织在形态与功能上与其来源的正常组织的相似之处。相似的程度称为分化程度。 异型性： 由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。 异型性分化程度恶性程度 异型性分化程度恶性程度,肠腺瘤,肠腺癌,分化程度高，异型性小,分化程度低，异型性大,肿瘤的异型性：细胞异型性、结构异型性,一、肿瘤的细胞异型性 良性瘤：分化较成熟，异型性不明显，与起源 的正常组织相似； 恶性瘤：异型性明显，以细胞异型更为显著， 特点为：,肿瘤细胞的多形性 体积大，大小、形态极不一致，有瘤巨细胞，或瘤细胞小而一致（分化差，明显幼稚） 肿瘤细胞核的多形性 核增大（核/浆，正常1:46，恶性肿瘤细胞接近1:1），核的大小形状不一、浓染，染色质呈粗颗粒状，核膜厚、核仁清楚，可出现巨核、多核、双核或奇异核。病理性核分裂象有诊断意义。,肿瘤细胞胞浆的改变 胞浆少，胞浆内核蛋白体增多呈嗜碱性染色。胞浆内可出现粘液、糖原、脂质、角蛋白、色素等分泌或代谢产物，有助于判断肿瘤的来源。 肿瘤细胞的超微结构改变 进一步研究表明，随着肿瘤细胞的分化，胞浆内可出现提示肿瘤来源或者分化方向的细胞器。 神经内分泌肿瘤神经内分泌颗粒 鳞状细胞癌张力原纤维和桥粒 平滑肌来源肿瘤肌微丝和密体 在鉴别癌与肉瘤、鳞癌和腺癌等方面有一定作用。,1,46,核浆=146,1,1.11.2,核浆=11.11.2,间期,前期,中期,后期,末期,二、肿瘤组织结构的异型性,概念： 指肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异。 良性肿瘤的细胞异型性不明显，诊断的主要依据是其组织结构的异型性，表现为瘤组织的分布和瘤细胞的排列不太规则。 恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，极性消失。,正常上皮,极向消失,排列紊乱 层次增多,正常肠粘膜,结肠癌 （与正常组织交界）,间变（anaplasia）,有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤，高度恶性。 间变：是指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性明显。 间变的肿瘤细胞具有明显的多形性，即瘤细胞彼此大小和形状上有很大变异，有时很难确定其组织来源。,第四节 肿瘤的命名和分类,一、肿瘤命名的一般原则： 1.良性: 部位 +（形态特点）+ 组织来源 + 瘤 胃 腺 瘤 甲状腺 乳头状 腺 瘤 子宫 平滑肌 瘤 乳腺 纤维腺 瘤,2. 恶性（cancer）: 癌：上皮组织起源的恶性肿瘤 部位 + 起源组织 + 癌 胃 腺 癌 食道 鳞状细胞 癌 肉瘤：间叶组织起源的恶性肿瘤 部位 + 起源组织 + 肉瘤 胃 平滑肌 肉瘤 左股骨 骨 肉瘤,肿瘤的特殊命名：,1.母细胞瘤（指较幼稚的细胞） 恶性视网膜母、神经母、髓母、肾母细胞瘤 良性肌母、骨母、软骨母、脂肪母细胞瘤等 2.纯形态命名：巨细胞瘤、燕麦细胞癌 3.姓氏命名：尤文氏瘤、何杰金病 4.习惯：白血病、精原细胞瘤 5.“瘤病”：用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病 6.成分复杂或习惯沿袭，在肿瘤前加“恶性”：如恶性畸胎瘤，恶性脑膜瘤，恶性黑色素瘤,二、肿瘤的分类：,依据组织类型、细胞类型、生物学行为： 1.上皮组织 组织起源 良性肿瘤 恶性肿瘤 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 基底细胞 基底细胞癌 腺上皮 （囊）腺瘤 （囊）腺癌 乳头状瘤 乳头状癌 移行上皮 乳头状瘤 移行上皮癌,第五节 肿瘤的生长和扩散,一、肿瘤的生长 （一）肿瘤的生长方式（性质、部位） 膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长,1.膨胀性生长（expansive growth）,是发生在器官或组织内的大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚。肿瘤移动性良好，易切除，常不复发。,平滑肌瘤（膨胀性）,2.外生性生长（exophytic growth）,发生在体表、体腔或管道器官(如消化道、泌尿道)表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。 良、恶性肿瘤都可呈现外生性生长。,直肠乳头状瘤（外生性）,3.浸润性生长（infiltrating growth）,为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤组织侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织。 无包膜，界不清，移动性差或固定。手术切除范围大，易复发。,（二）肿瘤的生长速度与生长动力学,良性肿瘤短期内体积明显增大： 良性肿瘤恶性变 肿瘤继发坏死、出血、囊性变,肿瘤细胞的生长速度与以下三个因素有关,1.生长分数（growth fraction）： 指肿瘤细胞群体中，处于增殖周期（S+G2）细胞占肿瘤细胞总数的比例。 生长分数越大，肿瘤生长越快，反之亦然。在细胞恶性转化初期，绝大多数细胞处于复制期，所以生长分数很高。但随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化而离开增殖阶段，使得大多数肿瘤细胞处于G0期。 例：放疗+手术化疗,2.肿瘤细胞的生成与丢失 肿瘤是否能进行性长大及其长大速度决定于瘤细胞的生成大于丢失的程度。 由于机体免疫力增强或因营养等因素造成瘤细胞凋亡，称细胞丢失因素，但一般瘤细胞生成多于丢失，如所丢失瘤细胞占新增殖细胞达54%-99%时，其生长速度则较慢。,3.肿瘤血管生成： 肿瘤血管形成是指实体性肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。如果没有新生血管形成来供应营养，肿瘤在达到1-2mm的直径和厚度时将不再增大。 因此，诱导血管形成的能力是恶性肿瘤细胞能否生长、浸润和转移的前提之一。,血管生成因子：VEGF、b-FGF 等。 肿瘤血管形成对肿瘤生长起灌流作用，新生的毛细血管既为肿瘤生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了有利条件。 抗血管生成因子形成： 血小板反应蛋白1、血管抑素、内皮抑素和脉管抑素等。 抑制肿瘤血管形成已成为肿瘤治疗的一个新途径。,肿瘤的演进与异质化,演进（progression）：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。包括生长速度、浸润转移等，随复发次数的增多而逐渐明显。 异质化（hetergeneity）：由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有不同的亚克隆的过程，是肿瘤细胞在生存过程中的竞争的结果。,二、肿瘤的扩散,（一）局部浸润和直接蔓延 恶性肿瘤细胞由原发部位沿组织间隙、脉管壁或神经束衣侵入、破坏邻近器官或组织，并继续生长。 影响：破坏邻近器官、病灶扩大、癌性粘连、有利转移。 如：胰头癌可蔓延到肝脏、十二指肠；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔蔓延至肺脏。,（二）转移（metastasis）,肿瘤细胞由原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程，所形成的肿瘤称为转移瘤。 影响：体内播散、重要生命器官的破坏 、疗效 、复发、死亡。,1.淋巴道转移（lymphatic metastasis） 癌主要转移途径 癌细胞 淋巴管边缘窦淋巴结肿大 最后可经胸导管进入血流而继发血道转移 特点：无痛性肿大，质硬，粘连，灰白色,2.血道转移（hematogeneous metastasis） 毛细血管、静脉壁薄、压力低 最常累及肺、肝 转移瘤特点：多发、散在、界清、位于器 官表面。 癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏 死、下陷（癌脐）。,3.种植性转移： 体腔内器官肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞脱落，种植于体腔内其他器官的表面，继续生长，形成多个转移瘤。 体腔内化疗。 如：胃癌累及浆膜卵巢Krukenberg瘤 手术亦可种植转移 特点：多个转移结节，常伴有血性积液。,1.局部浸润：大体分四个步骤 癌细胞表面黏附分子减少； 癌细胞与基底膜的黏着增加； 细胞外基质的降解； 癌细胞的迁移。,（三）恶性肿瘤浸润和转移的机制,2.血行播散： 单个癌细胞大多被杀灭； 被血小板凝集成团的癌细胞，可形成瘤栓，并依前侵破血管壁，形成新的转移灶。 其分布与对器官的特殊亲和性有关 肺癌肾上腺、脑 甲状腺癌、肾癌和前列腺癌骨 乳腺癌肺、肝、骨、卵巢和肾上腺 原因,第六节 肿瘤的分级与分期,一般用于描述恶性肿瘤。 分级: 依据分化程度的高低、异型性 的大小及核分裂像的多少 级（高分化，低度恶性） 级（中分化，中度恶性） 级（低分化，高度恶性）,高分化,中分化,低分化,分期：指恶性肿瘤的大小、浸润范围和播散程度 T：Tumor，表示肿瘤原发灶，分为四级 随肿瘤增大依次用T1T4表示 N：Lymph Node，表示淋巴结受累情况。 N0：没有淋巴结转移 N1 N3 ：淋巴结受累程度和范围的扩大 M：Metastasis，表示有无血行转移 M0：无血行转移 M1、M2,肿瘤的复发 肿瘤经治疗