课件：原发性痛风的诊治.ppt

原发性痛风的诊治,王 宇,痛风,是一种可逆性的尿酸盐晶体异常沉积性疾病，由嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少，尿酸增高所引起。,高尿酸血症,可引起急性痛风性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。,恶性痛风（个人名词）,家族遗传现象明显，急性痛风性关节炎发作频繁，多部位和多关节同时发病，病情进展迅速，从急性痛风性关节炎初次发病到多部位形成痛风石，往往只需数年时间，关节破坏程度重，如果不经积极治疗，预后不良。,留一个问题:,痛风和高尿酸血症可以治愈吗？,高尿酸血症和痛风是导致冠心病和脑血栓的独立危险因素 是识别代谢综合征的早期标志。,病因和发病机制,原发性痛风有一定的家族遗传性，约1020的患者有阳性家族史。 绝大多数发病原因不明。 原发性痛风发病率与饮食中蛋白质含量密切相关。,生活水平 血尿酸水平 患病率 发病年龄,高尿酸血症是导致痛风发作的根本原因。,原发性由嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致 继发性由某些系统性疾病或者药物引起,在37时，血中尿酸饱和度为420molL，如血尿酸长时间持续超过这个饱和点，则称为高尿酸血症。 温度 PH值 尿酸溶解度 ,人体内尿酸的来源：从富含嘌呤或被蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性，约占体内尿酸总量的20；由体内氧基酸磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而来的属内源性，约占体内总尿酸的80 高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要,导致血尿酸增高的原因,酒类对高尿酸血症的影响有：,乙醇代谢使血乳酸浓度升高乳酸可抑制肾脏对尿酸的排泄作用； 乙醇能促进腺嘌呤核苷酸加速分解而使尿酸增多； 酒类可提供嘌岭原料； 血乳酸浓度升高, 血PH值降低，血中尿酸溶解度降低，尿酸盐结晶更容易析出。,高尿酸血症的结果导致痛风性关节炎、痛风石及痛风性肾病。,痛风性关节炎,痛风的急性发作是尿酸钠盐(简称尿酸盐)在关节及关节周围组织以结晶式沉积引起的急性炎症反应。 当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱和状态时，在某些诱发条件下如亚临床损伤、局部温度降低、局部pH降低、疲劳、酗酒等条件下，可有尿酸盐微结晶或微小痛风石析出。,不同的工种发病部位可以不一样,由于关节软骨、滑膜内及关节周围组织中血管较少，组织液pH低，下肢关节尤其跖趾关节承受压力最大，容易损伤，且局部皮温也低，基质中含黏多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸容易沉积。,炎性因子的产生能被秋水仙碱所抑制，因此秋水仙碱能有效地抑制痛风的发作。,痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 大多数情况下，尿酸盐结晶大量沉积的关节无急性关节炎发作,痛风好发于男性和经后女性的原因,雌激素有抑制关节炎发作的作用，且能促进尿酸排泄 细胞器的磷脂膜如含有胆固醇和睾酮，则对尿酸盐导致的胞浆溶解反应敏感,痛风石是痛风的特征性病变,尿酸盐沉积为细小针状结晶，产生慢性异物反应，周围被上皮细胞，巨核细胞所包围，有时还有分叶核细胞的浸润，形成异物结节，常发生于关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下组织和肾脏间质等处 关节软骨是最常见的有时是唯一的尿酸盐沉积的部位，可引起软骨的退行变,痛风的肾脏病变,痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积在肾组织，特别是肾髓质和椎体部，可导致慢性间质性肾炎。这种变化是轻度缓慢进行性病变，但却是常引起慢性肾功能不全的原因之一。,碱化尿液时尿酸溶解度可成倍,尿酸性肾结石：痛风患者肾结石的发生率较正常人高200倍，约为35%40%。84%为单纯性尿酸结石。 尿酸盐浓度 尿酸排出量结石发生率 当血尿酸盐714molL或尿尿酸排出66molL时半数患者有肾结石。,临床表现,无症状高尿酸血症期 急性痛风性关节炎发作期 痛风发作间隙期 慢性痛风石性关节炎期。,无症状高尿酸血症,在儿童期男女无差别，平均214molL 性成熟后男性高于女性约60molL，至女性绝经期后两者又趋接近，因此男性在发育年龄后即可发生高尿酸血症 女性往往发生于绝经期后,不少高尿酸血症可以持续终生不发生症状，称为无症状高尿酸血症，只有在发生炎节炎时才称为痛风 只有约512的高尿酸血症的患者最终表现为痛风发作 血清尿酸盐浓度愈高，时间愈长，则发生痛风和尿路结石的机会愈多,急性痛风性关节炎,是原发性痛风最常见的首发症状 四季均可发病，以春秋季最多 关节局部损伤、暴饮暴食、酸中毒、过度疲劳、受湿冷、某些药物（利尿药、化疗、开始或停用降尿酸药物、静脉造影剂）、感染及外科手术等均可诱发急性发作,典型发作者，表现为睡前健康状态良好, 午夜痛醒 起病急，疼痛高峰约在48时左右，状如刀割和咬噬，甚至不能忍受被单覆盖和周围震动。起病数分钟至数小时内可见受累关节周围软组织红肿热痛，边界清楚 恢复后表皮剥脱 半数患者首次累及单侧拇趾关节，病程中约90%以上患者累及该关节。其次为足背、踝、足跟、膝、腕、指和肘 任何关节均可受累 亦可累及鹰咀滑囊和跟腱，引起痛风性滑囊炎、腱鞘炎和肌腱炎,可伴有全身反应，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战等，并伴有白细胞升高，血沉增快 自然病程不等，与严重程度有关。轻度发作可在2-3天内恢复。中度发作疼痛几小时内达高峰，高峰持续1-3天，然后逐渐缓解，7-10天内恢复正常。严重发作需几周才能完全缓解。 而后出现无症状阶段。进人间隙期，历时数月，数年甚至十余年,60%患者于一年内复发，两年复发率在80%左右 偶有终身只发作一次者 相当一部分患者有越发越频的趋势，受累关节也越来越多，引起慢性关节炎及关节畸形 只有极少数患者自初次发作后没有间隙期，直接延续发展到慢性关节期,痛风石及慢性关节炎,在未经治疗患者，70的患者在首次发作后20年有痛风石 尿酸盐在关节内沉积增多，病人最终进入慢性多关节炎痛风期，伴持续性关节疼痛 出现痛风石与高尿酸血症的严重程度（血清尿酸浓度）和病程长短有关,痛风石呈不规则、不对称、孤立的肿块 其表面皮肤变薄、紧绷、发亮，破溃后排出白色豆腐渣样物质 由于尿酸盐有抑菌作用，继发性感染较少见，瘘管周围组织呈慢性炎症性肉芽肿，不易愈合 痛风石本身不痛，但周围皮肤可出现炎症 痛风石可造成关节破坏、畸形 痛风石可出现在软骨、滑膜、骨骺、肌腱和软组织等任何部位。常见于手指、足趾、鹰咀滑囊,耳轮和对耳轮少见，但较典型 耳轮上的尿酸小结石呈苍白色 小的软骨结节常见于正常人的耳轮上，易误认为尿酸结石 用手触摸，痛风石是突出皮肤表面、孤立的白色结节，而软骨结节会变白，与周围组织不易区别。用透射法检查：结石有一个不透明的中心，而软骨结节没有,发生时间较短的质软结节程应用降尿尿药物后，可以逐渐缩小甚至、消失 发生时间长的质硬结节，由于纤维增生不易消失,肾脏病变,临床所见历时较久的痛风患者约13有肾脏损害，表现为3种形式,痛风性肾病,尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎，表现为轻度肾区酸痛，早期可仅有蛋白尿和镜下血尿，且呈间歇出现，故易被遗漏 随着病程进展，蛋白尿转为持续性，肾功能尤其浓缩功能受损，出现夜尿增多，尿比重偏低等现象 病情进一步发展，终于由慢性氮质血症发展到尿毒症 约1725痛风患者死于肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而产生急性肾功髓衰竭症状 此时如给予积极治疗如多饮水、给予碱性药物、降低血尿酸等，病情常可挽回,尿路结石,原发性痛风患者约2025并发尿酸性尿路结石，部分患者肾结石的症状早于关节炎的发作 继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高 细小泥秒样结石可随尿液排出而无症状，较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染 纯尿酸结石能被X线透过而不显影，但混合钙盐较多者，可在尿路平片上被发现,痛风患者常伴高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病和2型糖尿病 是识别代谢综合征的早期标志 目前认为痛风是诱发心血管病的独立危险因素，所以积极控制高尿酸血症对预防心血管病的发生有重要意义，应引起高度重视,实验室检查和辅助检查,血清尿酸盐测定：不同的检测方法结果不一，男性正常值尿酸酶法一般为420molL，女性比男性约低60molL左右 痛风患者都伴有血尿酸盐的增高 但由于尿酸本身的波动性如急件发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强，以及进水利尿和药物等因素影响，有时检测血尿酸盐可以正常，须反复检查才能免于漏诊 转移性痛风血尿酸正常,滑囊液检查,急性期如踝，膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义 光学显微镜检查的阳性率仅及旋光显微镜的半数 白细胞计数可以升高。一般在(17)109L，之间，可达50109L，主要是分叶核粒细胞,X线检查,早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影正常 反复发作后才有骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄 病变发展则在软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，无论缺损范围大小，其边缘均锐利，缺损呈半圆形或连续弧形的形态，骨质边缘可有增生反应。,诊 断,中年以上的男性，突然发生跖趾、踝、膝等处单关节红肿热痛，伴或不伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能 如秋水仙碱治疗有特效效可诊为痛风 如在滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断 一般诊断并不困难，但由于本病现多样化，有时症状不典型,鉴别诊断,蜂窝织炎：痛风急件发作时，关节周围软组织常明显红肿，如忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎 血尿酸盐不高，畏寒发热及自细胞增高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显，注意鉴别不难诊断,类风湿关节炎,多见于青、中年女性，好发于手指近端指指小关节和腕、膝、踝等关节，伴明显晨僵，可引起关节畸形 在慢性病变基础上反复急性发作，易和痛风混淆，但血尿酸不高，高滴度的类风湿因子，伴有免疫球蛋白增高，X线示关节端骨质疏松，关节软骨下囊样破坏，关节间隙狭窄甚至半脱位，与痛风性凿孔样缺损有明显不同。,但注意，临床上有不少男性类风湿关节炎合并痛风,化脓性关节炎与创伤性关节炎,痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆 但两者血尿酸盐不高，滑囊液检查无尿酸盐结晶 创伤性关节炎常有较重受伤史 化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞 ， 培养可得致病菌,假性痛风,为关节软骨钙化所致，大多见于老年人，以膝关节最常累及，急性发作时症状酷似痛风，但血尿酸盐不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙盐结晶或磷灰白，X线片示软骨钙化。 骨关节炎合并痛风也很常见。,防 治,大多数原发性痛风不能根治！ 临床治疗的目的：尽快终止急性关节炎发作；防止关节炎复发；纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等处引起的并发症；防止尿酸肾结石形成。,急性发作期治疗,患者应卧床休息，抬高患肢。关节运动可加重炎症，受累关节休息可有助于恢复 局部冰敷。对发炎的关节热疗可加重炎症 一般应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动 药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，而延迟治疗则炎症不易控制,秋 水 仙 碱,为治疗痛风急性发作的特效药 秋水仙碱为脂溶性药物，口服后在小肠上段吸收，2小时达峰值，半衰期4小时。主要存在于白细胞中，在肝肾脾肠道中浓缩，主要从胆汁和肠道分泌物中排泄，20%以原形从尿中排泄 其作用主要是干扰吞噬尿酸盐的PMN和滑膜细胞的趋化性，以停止或减少化学因子的分泌，终止急性发作或防治发作 由于临床疗效显著，对诊断困难病例可作试验性治疗，有助于鉴别诊断,用药剂量：首次0.51 mg，此后每2小时1mg，或者每小时0.5mg，直至出现：腹泻或呕吐；疼痛缓解；已达最大量6mg。治疗剂量与中毒剂量很接近 主要副作用是胃肠道症状，如腹泻和呕吐，可引起白细胞降低、再生障碍性贫血、肝细胞损害和秃发等。有肝肾功能不全者慎用。长期大量应用可引起营养不良综合征，出血性胃肠炎。 如有效症状可在612小时内减轻，2448小时内控制。如在痛风发作最初几小时内即用秋水仙碱有效率约为90，1224小时内用有效率约为75左右，如超过24小时效果就无法预测 胃肠道反应过于剧烈者可静脉注射,非甾体抗炎药（NSAIDs）,通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素，血栓素等炎性介质，从而改善关节、滑膜的充血、渗出等炎症反应，达到控制关节肿痛的目的 NSAIDs药物越早使用越好，先用最大剂量两天，疼痛好转再减量维持1-2天 常用的非选择性COX抑制剂药物有吲哚美辛（2550mg tid）、布洛芬（疗效好，不良反应少，0.30.8 tid/qid）、双氯芬酸（2550mg tid）、美洛昔康（既达到治疗效果又使不良反应降低，7.515mg qd） 非选择性COX抑制剂药物最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能而致凝血障碍等。活动性消化道溃疡者禁用,服用非选择性COX抑制剂时同时服用胃黏膜保护剂（如PPI）可以明显减少上消化道的不良反应（如消化性溃疡、上消化道出血或穿孔）发生 但NSAIDs诱导的胃肠道不良反应可以扩展至下消化道，表现为一系列小肠损伤、下消化道出血和穿孔 由于小肠和结肠损伤不存在酸性依赖性，目前尚不能证明PPI可以保护下消化道粘膜不受损伤,越来越多的学者和文献推荐应用选择性COX2抑制剂,选择性COX2抑制剂抑制剂(昔布类抗炎药)：胃肠道不良反应降低50%，对磺胺过敏禁用。塞来昔布200mg qd,糖皮质激素,该类药物的特点是起效快、缓解率高，但停药后易于“反跳”复发 对病情或因副作用无法耐受，或肾功能不全，或因救急情况下短期可用糖皮质激素治疗 一般12-24小时症状可缓解 常用强的松 20mg或地塞米松3mg口服，或者地塞米松510mg iv qd，症状缓解后迅速减量、停用，一般用药不超过3天，最长不超过1周，这种短疗程几乎病人都能耐受不良反应 关节腔内注射效果也很显著，而且副作用更小 同时可加用秋水仙碱 0.5mg bid/tid 维持1周以防止“反跳”,间隙期及慢性期治疗,为了预防痛风急性发作，防止各种并发症的发生，在此阶段仍须积极治疗,一般处理,饮食管理很重要，避免进食高嘌呤食物。动物内脏、骨髓、蛤蟹等含嘌呤最丰富；鱼虾类、肉类、浓肉汤、豆类、菠菜等也含一定量嘌呤；蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等则少含嘌呤 严格的饮食控制也只能使血尿酸下降60120molL 宜多饮水以利尿酸排出，每日尿量存2000ml以上 慎用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂和阿司匹林 严格戒酒 避免过度劳累、紧张、受冷、受湿及关节损伤等诱发因素,高脂血症患者积极控制血脂,肥胖患者必须减少热量的摄入，降低体重。 高脂血症在代谢综合征的发病过程中，往往是首发因素和扳机效应。 积极控制血脂，部分高尿酸血症患者可以达到治愈结果。,降低血尿酸药物的应用,降血尿酸药物的指征：在经饮食控制而血尿酸浓度仍不能正常者每年急性发作在2次以上者有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者有肾结石或肾功能损害者 可防止痛风急性发作，防止痛风石形成，减轻肾脏损害 抗高尿酸血症的治疗有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两组药物，此两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用,排尿酸药：苯溴马隆,因丙磺舒和磺吡酮副作用多，效果较差，所以已基本不用 目前均推荐苯溴马隆 苯溴马隆为强有力的排尿酸药，作用机理可能主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度 剂量：50100mg qd 晨服 治疗剂量能使正常人和高尿酸血症患者的血尿酸浓度降低1/3到1/2 本药本品耐受性好，副作用轻微，很少发生皮疹、腹泻、胃部不适，不影响肝肾功能。但可激发急性关节炎发作 肾结石患者慎用。中至重度肾功能损害者慎用 与阿司匹林和其它水杨酸制剂联用会减弱苯溴马隆排尿酸作用，所以不宜联用,在排尿酸药物治疗过程中，须口服碳酸氢钠36gd，以碱化尿液 多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以增加尿酸的溶解度，避免尿酸结晶在尿路沉积,抑制尿酸合成药物：别嘌醇,此药能抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌吟及黄嘌呤不能转化为尿酸 剂量：100200 mg tid，每日最大剂量 800 mg 与排尿酸药物合用可加强疗效，但一般不需联用 主要副作用：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝、肾功能损害等，偶有严重的毒性反应。应定期检查肝、肾功能、血尿常规等 用药期间也可发生转移性痛风发作，肾功能不全时应减量应用,非布索坦（非布司他）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，已在国内上市 它是一种新型的非嘌呤类的黄嘌呤氧化酶抑制剂 抑制尿酸合成作用更强，副作用小，经肝脏代谢，肾功不全者不需调整剂量,其 他,药用炭是一种微颗粒化的活性炭，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸从肠道排出，进而降低尿酸水平特别适用于肾功能不全的患者 氯沙坦能阻断尿酸在肾小管的重吸收，使尿酸排泄增加，达到降低尿酸的作用 痛风石破溃成瘘管者应予以手术刮除