课件：诊断学 腹部检查.ppt

腹部检查 （ABDOMINAL EXAMINATION）,温州医学院附属第一医院消化内科 林春景,目 的 及 要 求,1：熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊 六：腹部常见病变的主要症状和体征,肋弓下缘、胸骨剑突、脐 髂前上棘、腹股沟韧带 耻骨联合、 腹中线、腹直肌外缘,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,腹 中 线,脐,腹直肌外缘,耻骨联合,腹部分区,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。 四区分法 九区分法,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,腹部体表分区示意图 (九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,检查方法,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,光线充足、柔和、从前方入投射,医生站于患者右侧,病人排空膀胱，仰卧位、充分暴露 腹部、注意避免受凉,视诊,视诊内容,1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹等）,低 平：消瘦者腹部下凹低平,正 常,平 坦：平卧位时前腹壁处于肋 缘至耻骨联合平面或略低,饱 满：小儿及肥胖者腹部较饱满， 略高于肋缘,正常腹部,异 常,腹部膨隆(abdominal distension): 明显高于肋缘与耻骨联合平面 腹部凹陷(abdominal concavity): 明显低于肋缘与耻骨联合平面,全腹膨隆：呈球形或椭圆形,腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)或尖腹 腹内积气：呈球形(不随体位变化) 腹内巨块：妊娠等,腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相同条件，固定时间，排空小便，平卧用软尺绕脐一周。单位：cm,全腹膨隆,局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、 腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁肿块等。,Differential Diagnosis in mass in abdominal wall and mass in abdominal cavity,全腹凹陷：前腹壁明显低于肋缘耻骨联合的平面。见于消瘦，脱水（舟状腹） 局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。,Boat shaped-abdomen,正常人 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强,腹式呼吸减弱、消失,检查血流方向有鉴别意义,正常人,腹壁静脉曲张 见于门静脉高压、上下腔静脉梗阻,下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,正常人,胃肠道梗阻： 梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。,胃肠型和蠕动波,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素,左腰部皮肤蓝褐色斑 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹 壁皮下所致(GreyTurner征)、脐 周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见 于急性出血坏死性胰腺炎,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹 白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,腋前、腹侧皮肤紫纹,满月脸,腹壁皮肤紫纹,大腿皮肤紫纹,腹纹 白纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁 或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部异常情况 脐分泌物 浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动,正常搏动 由腹主动脉传来，瘦者可见,异常搏动 右室肥大 主动脉瘤,态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深,双下肢屈曲，两手放在两侧，放松腹肌，是腹部触诊的关键,从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，先健侧后患侧，仔细触诊。 注意观察 病人的表情和转移病人的注意力,病人的体位,浅触诊(下压约1CM左右) 深触诊(下压约 2CM)：深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击触诊、钩指触诊,触诊方法,紧张度减低或消失：年老体弱，慢性消耗性疾病 或者大量放腹水之后,正常人,紧张度增加:板状腹胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎 揉面感结核性腹膜炎,反跳痛：深压触诊法,正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛(tenderness)。 一般表示该区域脏器有病变,压痛点：阑尾点、胆囊点,触诊要点： a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始） e、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线） f、大量腹水时可冲击触诊 g、鉴别其他可误为肝下缘的腹腔内容 （横结肠、腹直肌腱划、右肾极）,肝脏触诊示意图,肝脏 双手触诊,触及肝脏应注意： 肝脏的大小、质地、边缘和表面形态、压痛、 及搏动、 肝区摩擦感、肝震颤。,正常： 大小：右肋下1cm，剑突下3cm， 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额） 边缘及表面：整齐；光滑 压痛：无；肝-颈静脉反流：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝震颤：无,肝肿大的测量：肋弓下缘、剑突下,注意肝下移和肝肿大的区别：叩诊肝上界 肝颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱） 方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒 意义：右心衰静脉回流障碍,肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死， 晚期肝硬化,弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等,局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、 肝囊肿等,多采取双手触诊法 平卧位 右侧卧,脾脏肿大测量法和分度,3,2,1,第线测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示） 第线测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第线测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离,正常人的脾脏不能触及,脾脏下垂,轻度脾脏肿大 肋下2cm 见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟 疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。 脾脏质地柔软,中度脾脏肿大：肋下2cm,但在脐水平以上 见于肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黄疸等。脾脏质地一般较硬,高度脾肿大：超过脐水平线或前正中线 见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟 疾骨髓纤维化症等,单手滑行触诊，方法与肝脏触诊相同。 正常不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌 外缘触及呈梨形或卵圆形、张力较高的包块,可 随呼吸上下移动,有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌,有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎,有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌,胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深， 称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌,胆囊肿大的性质,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放 于病人的右肋部,将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点),Murphy征,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止,医生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行 于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。 如触及 光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有 酸疼或恶心不适感。,肾肿大见于 肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等,正常肾脏 一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到,中输尿 管点,肋腰点,腹面,背面,季肋点,上输尿 管点,肋脊点,肾脏和尿路疾病压痛点示意图,多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的: 部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系 正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠,病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，称为液波震颤。 用于检查大量腹水患者（30004000ml）,检查方法 用冲击触诊法，振动胃部，也 可用双手扶 着患者腰部，左右摇晃,原理 当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击,临床意义 正常人在餐后或进食大量液体之后可 产生振水音。但如在清晨空腹或餐后 小时以上仍能听到振水音，提示幽门 梗阻或胃扩张,叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增 大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为 浊音外，其余均为鼓音,腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、 叩痛、充气情况、积液、包块等,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但 多用间接叩诊法,在右锁骨中线上，扣出肝上界 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM 正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘 肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎 胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征,肝浊音界： 扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝 缩小-暴发性肝炎，急性肝坏死，肝 硬化，胃肠胀气 消失-急性胃肠穿孔,胃泡鼓音区（Traube区）： 左前胸下部半圆形区域 扩大：吞气症 缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张 脾叩诊：左腋中线上采用轻叩 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4-7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠,腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象,称移动性浊音（shifting dullness）。 阳性：腹腔游离腹水1000ml,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,腹水叩诊,1、肋脊角叩诊： 见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周炎症时。 2、膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。 临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音,听诊方法 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区,听诊内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音,1、肠鸣音( bowel sound ) 脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的 次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟,正常情况下：肠鸣音约为-次分,肠鸣音听诊,肠鸣音减少或消失：连续-分钟以上才 能听到一次或听不到,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻,肠鸣音,2、血管杂音 动脉性杂音（喷射性杂音）：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄（腹中部），肾动脉狭窄（左右上腹） 静脉性杂音（潺潺声）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。 3、摩擦音： 正常人无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。 4、搔弹音及水坑试验：（略）协助测定肝下缘及微量腹水。,一、消化性溃疡,原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用 症状：慢性、周期性、节律性的上腹部 疼痛 体征：上腹部压痛 并发征：出血，穿孔，幽门梗阻、癌变,返回,二、急性腹膜炎,原因：外伤、胃肠穿孔 症状：持续剧烈性腹痛， 体征： 视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆 触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛 叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可叩出移动性 浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失,三、门脉性肝硬化（1）,原因：肝炎，酒精等 症状：早期无明显症状 晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热，昏迷等 体征： 视诊：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黄疸，男性乳房发 育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等 触诊：脾大，液波震颤阳性 叩诊：移动性浊音阳性 听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉潺潺音,三、门脉性肝硬化（2）,门脉高压三主征： 1、腹水 2、静脉侧支循的建立与开放 ：食道胃底静脉曲张 ：腹壁静脉曲张 ：直肠痔核 3、脾大：脾功能亢进,四、急性阑尾炎（1）,指阑尾的急性炎症性病变，外科最常见的急腹症。 症状：转移性右下腹痛。 伴有恶心、呕吐、腹泻及轻度发热,四、急性阑尾炎（2）,体征： 触诊： 早期：上腹或脐周轻压痛 数小时后右下腹麦氏点固定的压痛、反跳痛 结肠充气征阳性,五、肠梗阻（1）,1.根据发生原因分类： 机械性、动力性、血运性肠梗阻 2.症状： 腹痛、付腹胀、恶心、呕吐、肛门排便排气停止。 3.体征： 腹膨隆，胃型、肠型,五、肠梗阻（2）,六、腹部肿块（1）,1.病因： 炎症性 病毒性肝炎、胆囊积液、阑尾脓肿等。 肿瘤性 肝癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、肾癌等 梗阻性 幽门梗阻、肝淤血、尿潴留 先天性 多囊肝、多囊肾 寄生虫性 肝包虫病 肠蛔虫症,六、腹部肿块（2）,2.症状 炎症性肿块：多伴有发热，疼痛 恶性肿块：伴有纳差、消瘦等 3.体征： 腹部肿块的位置，大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目,板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？ 腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？ 怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？ 怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？,结束,谢谢大家！,体表分区：四分法,通过脐引水平线及垂直线,返回,体表分区：九分法,上水平线：两侧肋弓下缘连线 下水平线：两侧髂前上棘连线 两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线,返回,蛙 腹,蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等,返回,浅部触诊法,手指掌面