渐入迷途的医改.doc

渐入迷途的医改长页大自中共中央 国务院颁布实施关于深化医药卫生体制改革的意见，屈指一算已过5个年头。其实，早在国家宣布新医改之前的2007年，深圳已经出台了4个关于医改的文件。这样算来，深圳的医改实际实施已经过了8个年头。国家新医改提出的目标就是要让老百姓“看得起病，看得上病，看得好病”，在让老百姓得实惠的同时也要保证医务人员的积极性。然而，这么多年的努力，实际效果又如何呢？不管官方和媒体如何宣传，新医改事实上收效有限，最起码老百姓感觉不明显。从这几年全国各地愈演愈烈的伤医、杀医事件就可以看出，紧张的医患关系没有任何缓解的迹象，而这都和“看病难、看病贵”密切相关。深圳也一样，“看病难、看病贵”问题依然没有得到根本的缓解，老百姓对深圳的医疗技术水平依然没有足够的信心，遇到肿瘤等疑难杂症，但凡有点门路就到广州甚至北京上海；大多数医护人员对医改不甚了解，反正对工作、收入没有多少影响，因此也漠不关心。2013年底，国家医改办从发改委迁移到卫计委，省、地市也作了相应调整。这不能不让大家产生怀疑，新医改即使不就此偃旗息鼓，但至少会让人觉得，医改力度将日渐式微。一、先说说“看病难”和“看病贵”吧医疗、教育、住房是压在老百姓身上的新三座大山，医疗首当其冲。看病难、看病贵问题说了多少年，是媒体、社会常年关注的焦点，也是老百姓批评政府的主要靶子。这两个问题和新医改总目标相对应的就是：看不上病、看不起病。那么，看病难，难在哪，为什么难？看病贵，贵在哪，又为什么贵？看病难有这么几个难：一是看好专家、看好医生难。到任何一家医院尤其是大医院，只要这个医生稍有点名气，正常到医院挂号一般是挂不到的，预约挂号也要等很久，黄牛炒号现象屡见不鲜。专家诊室人山人海，专家被围得水泄不通，连上个厕所的时间都没有。患者好不容易轮到了，没等你自述完病情，专家已经把检查单或药方开好了。患者不满意，专家也觉得累。二是到个别资源短缺的专科或专科医院看病难，如儿科和肿瘤科。深圳只有一间儿童医院，相对于1500万人口每年出生20余万新生儿的城市来说，一家儿童医院无论如何扩大规模、挖掘潜力，也会显得捉襟见肘，再加上部分家庭只有一个小孩，一有风吹草动得点小病，就马上往医院跑，而无论你是白天或是半夜，你到儿童医院挂号时经常会绝望地发现排在100号以后，后面做各项检查也要排队。三是到市属医院住院难。除了少部分科室外，大部分科室尤其是像消化科、呼吸科等住院基本人满为患；妇幼保健院排队生小孩也是司空见惯，房间、走廊到处是加床，场面蔚为壮观。四是做大型设备检查难。像核磁、CT等，综合医院基本都要等候，一些设备不足、患者众多的检查项目，几乎要等候一周以上甚至更久。说到看病难，往往会归结为资源总量不足且分布不均衡，说深圳每千人口的医护人员低于全国平均水平，而且多集中在原关内。事实上，深圳现在每千人口执业（助理）医师数（2.27）高于全国每千人口政府办基层医疗卫生机构实际在编人数（0.89人），和广州相差无几，但广州要接诊来自全省甚至全国的疑难杂症患者。深圳是个年轻的城市，年轻人的比例比其他城市都高，因此发病率也相对低，深圳原关外分布了不少社康中心等基层医疗服务机构，如果医疗水平上去的话，完全可以分流不少患者。也许马上会有人反驳，在香港、新加坡等发达地区，看病检查也要等候很久而且还要到指定医院，但如果你有人家那么健全的医保福利制度，估计老百姓也不会有那么多怨言，再说谁能确定香港、新加坡的人都没有怨言吗？香港人因为不愿意等候到内地求医的现象也是有的。还有人会说看病难是老百姓就医理念造成的，大病小病都往大医院跑，事实是这样吗？到大医院看病意味着要多花时间、精力和金钱，如果在社康等基层医疗机构就能看好病，谁愿意吃饱了撑着还往大医院跑啊？当你一个小感冒到社区都治不好甚至越治越严重时，不到社区看病就无关理念和金钱了。即使通过医保制度设计强制实行分级诊疗也无法阻挡一些人到大医院去挤。医疗资源总量不足和分布不均衡是相对的，并不是造成看病难的主要原因。除了个别区域，现在基层医疗服务资源还是相对充足的，只要提高他们的技术服务水平和能力，把居民的常见病、多发病解决在基层社区，看病难的问题一定可以得到一定程度的缓解。问题是提高基层医疗技术水平和服务能力将是一个浩大的工程，不可能一蹴而就。再说看病贵，贵在哪？首先是药贵，虽然实行基本药物制度和实行药品零差率销售后，据媒体宣传药品价格略有下降，但事实上和药店相比，医院大部分药品价格和药店基本持平或者更贵，同时你会发现一些廉价药不见了，比如前段时间媒体报道的治疗甲亢的他吧唑，廉价管用却无人生产，一药难求。于是就给你开进口药，进口药贵得吓人，而且不在医保报销范围内。其次是检查贵，如果是一些小检查几十块你肯定不会觉得贵，问题是经常是大检查，而且由于实行医疗事故举证倒置制度，除非是非常明显采取某个检查手法可以确诊的，要不医生就给你浑身上下查个遍，大检查自付现金20，一身查下来少也得上千了。第三是住院贵，每天都是你看不懂的长长的单据，一个东西给你拆分得七零八落，让你摸不着头脑，到最后结算时让你心脏大受刺激。其实，如果不用自己掏钱或者只掏一小部分，再贵你也觉得不贵。深圳早几年前就宣传实现服务人口医保全覆盖，对此我一直很怀疑。据近年数据统计表明，深圳门诊的医保就诊率才40多，医保住院率50多。我就不信深圳有那么傻子，放着医保不用愿意自己掏钱看病。还有那可怜的医保账户，一年下来区区千余元，看个感冒或治疗个牙痛就基本告馨。所以有人为了省钱，经常看个小病就找人托关系办住院，顺便做个全身体检，而医院有利可图也乐见其成。政府一边说医改要保证医疗服务的公益性，一边却严重投入不足。像深圳这样经济发展较发达的城市，对医疗卫生的投入也只占财政总支出的4%左右，一些欧美发达国家的这个比例基本超过10%，美国更是达到17%以上。在医院的总支出中，政府投入部分只占了10%多一些，80%以上的支出要靠医院自己去挣。一方面是编制不够，医院得自己聘人干活；另一方面是医院还得自己想办法赚钱来养活这些人。正是在这种情形下，政府对医院赚钱睁一只眼闭一只眼。而医院的利益驱动也有了足够的理由。所以，看病难是因为医疗资源相对不足，总体医疗技术水平不够高；看病贵是因为政府投入不足，医保覆盖范围不够广，医保缴交和支付比例不够高。二、成立医院管理中心就能管办分开了吗？2013年5月，深圳市公立医院管理中心挂牌成立，10家市属公立医院的人、财、物归其管理。媒体宣传说标志着深圳市公立医院管理体制改革走进了“深水区”,今后公立医院的管理将进一步实现“管办分开、政事分开”。之前深圳曾经为采取什么样的分开模式纠缠了很久，当时卫生行政部门的主要领导江*一直坚持参照北京模式，将医院管理中心设下卫生行政部门下面，与有关部门进行了反复交锋博弈，随着江*出事，最后深圳确定了不同于北京上海的深圳模式，弄了个与卫生行政部门平级的市政府直属事业单位。让人纳闷的是，如果成立公立医院管理中心是实现“管办分开”的关键步骤，为什么名字要叫“医院管理中心”，而不是像上海那样叫“医院发展中心”，哪怕是叫“医院办理中心”。是不是暗示着医院管理中心将慢慢变成既办又管？其实，对10家市属公立医院来说，成立市医管中心只是换了个婆婆或多了个婆婆。市医管中心从卫生行政部门分出去后，原卫生行政部门没有减少编制，而市医管中心给了20个编制，据说现在干活的人超过编制一倍多了。这种机构改革依然逃不脱分离-膨胀的怪圈。现在这10家医院面临两个婆婆，两边都不敢得罪，要参加两边的会，要应付两边的检查，领导们有时开会都开不过来，基层工作人员为准备检查材料有时苦不堪言。卫生行政部门除了不管医院的人、财、物外，其他职能基本没有变化。虽然不管医院的人财物了，但卫生行政部门余威尚存，而且还掌握着医疗项目许可、科研课题等杀伤性武器，所以医院还得惧怕三分。以后，这种管不着人家的人财物的行业监管，如果没有配套的监管处罚制度机制，会不会慢慢弱化变成管却管不着就难说了。再看市医管中心，成立后可谓风风火火，弄了不少动静出来，包括出台一些本应由卫生部门出台的政策标准文件，如不同医院检验结果互认等，既办又管已初显端倪。法人治理结构是否适合医院管理有待观察。法人治理结构是一种企业管理体制，这名字听起来非常拗口，事实上很多人搞不清楚它到底是什么东西，包括一些医院的领导。这种把决策、执行和监督权分设，相互制约平衡的管理体制，对于企业管理来说无疑是可行的，决策层因利益趋同性能保证决策的一致性，完全雇用关系的执行层也能不折不扣地执行决策者的决策，完备的法制体系和社会舆论也能对其进行有效的监督。而医院的法人治理结构则有些不同，作为决策层的医院管理理事会理事来自不同的政府部门和社会阶层，利益诉求不完全一样，如果没有强有力的市领导掌控并拍板，只怕开会时也是屁股指挥脑袋，各说各话，作一些表态模棱两可，决策的效率和科学性都会大打折扣，恐怕和原来卫生行政部门与其他政府部门一样充满博弈；执行层医院领导由于是体制内的人，不是完全的雇用关系，甚至和决策关系微妙，再加上还不完善的考核标准、机制，要科学地衡量其工作好坏并据此作出相应的处罚恐非易事。除了决策层的合理设计外，建立医院院长职业经理人制度是关键的一环。如上述，不解除医院领导与上级、不管是哪个婆婆的人事依附关系，所谓的法人治理结构只能说说而已。医院执行层就会按照上级的偏好而不是医疗规律来办事，经营不好或者出了问题，上级也会尽可能安抚包庇，顶多奖金少点或换个岗位而已，不用担心没了饭碗。全员聘用的员额管理制度只是理想状态，现实的基础和目前的体制状态下不太可能实现，但是不是可以考虑从执行领导层开始探索实行呢？三、药品零差率销售只是个幌子由于生产成本和定价不透明、流通环节多、存在回扣造成的药价虚高，一直以来被人们广为诟病，给患者带来了沉重的经济负担，尤其是对一些需要长期服药的患者。如现在非常常见的放置心脏支架手术，术后医生都会要你每天服用一粒叫波利维的进口抗凝药品，这种药前几年要20多元一粒，服用时间最少要一年，再加上其他同服的药物，每天最少30元以上，这种支出对中底收入的家庭来说是不小的负担。在国家新医改实施意见里，提出要建立的四大体系里其中就包括建立药品供应保障体系，建立基本药物制度，其目的是加强药品生产到使用全过程的管控，保证药品安全，并确定一些基本药物，保证品规和供应。在实际生活中，患者对什么是基本药物制度并不关心，他们更关心的是有对症、便宜、安全的药，直接能关心到的也只有价格了。但几年过去了，改来改去，除了实行一个零差率销售外，未见有其他有效的改革措施，药品价格下降也不明显。有人提出，2009年新医改实施意见里提出的措施基本都启动了，但有一条没有，就是“建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，前几年深圳盐田区也曾试图实行这种做法，但到目前已无声息，其中原由耐人寻味。有人说，要降低药品价格其实很简单，实行基本药物统一定点生产、统一采购、统一配送，在外包装上印上出厂价格就行。如果真那么简单，国家为什么不实行？改革从来都是利益的再调整，要动既得利益者的奶酪。一直以来，以药养医被当作是造成看病贵的主要原因之一。这种由来已久，曾为我国医疗卫生事业发展起到积极作用的制度，越来越被人们认为不合时宜。确实，卖药就能获得15%利润的以药养医制度，会使医院及医生受利益驱使，给患者多开药、开贵药，每年医院在统计收入时，都会把药品收入单列，多的能占到4成左右。因此，实行药品零差率销售后，医院在药品这一块是没有钱赚了，直接效果是药品特别抗菌类药品销售出现了一定的下降。但是，患者并没有从这种改革中获得多少好处，因为实行药品零差率销售后，在财政补偿不到位的情况下，医院声称医生的劳动技术价值太低、一直没有得到合理的体现，在试图实行药事管理费无果后，理所当然地提高了医生的诊金。有人计算过，提高诊金后，患者要开100元以上的药省下的钱才能抵销诊金。药品销售环节众多，利益链长，到医院销售给患者只是最后一环。在销售各个环节中，层层盘剥，层层加价，一个药从出厂价最后到患者手中，少的翻几倍，多的翻几十倍。所以，15%的差价对于经层层加价后的药品售价来说是九牛一毛。以2013年为例，零差率销售实施一年多，住院及门诊患者的药费支付下降均不到1%，如果扣除15%的差率，药费不降反升，其中原由值得深思。药品更重要的是，实行零差率销售后，只是砍断了医院的药品利润来源，而对药品回扣几乎没有任何影响，因此不能从根本上消除大处方，对患者而言这种改革无关痛痒。四、无休止的扩张将使深圳新建医院唱空城计2003年“非典”后，深圳医疗卫生事业发展的弱点和不足似乎一下全暴露出来了，医疗卫生行业受到社会的空前关注和政府的高度重视。在许宗衡时期，提出了卫生事业发展“一大一小”战略，开始实施大规模的卫生项目建设规划。在十一、十二五期间，全市重大卫生建设项目多达几十个，十二五期间光市级的重大卫生建设项目投资就多达200亿元。全市医疗卫生机构几乎都成了建设工地，进入了新建、扩建的建设高潮。尽管国家已明确，严格控制综合医院的规模。但各家医院仍乐此不彼，有地盘的，见缝插针就地扩建；没地盘的，找人要地择址新建。市卫生行政部门专门成立了市属新建医院筹备办公室，统筹全市建设项目，整天跑发改、国土、规划、财政等部门，要项目、要土地、要资金，做各种项目前期工作，忙得不亦乐乎。真不搞不懂，一边喊资源分布不均衡，一边是大医院使劲扩张，马太效应越来越明显，有些医院人满为患，有些医院罗门可罗雀。弹指之间，10年过去了。新建成了滨海医院（后来改成香港大学深圳医院），另址新建了市眼科医院、市第三人民医院，其他市属医院也几乎全部扩建了一遍，新安、宝荷等大医院也将在接下来的几年内陆续竣工启用。这些项目如果都能按计划竣工和启用，对深圳医疗卫生资源无疑是一个很大的增量，将大大提高深圳单位人口的病床数、医护人员数，全市特别是原关外看病难问题将得到有效的缓解。问题是，这些建设项目除了少数勉强按规划建成外，大多还躺在图纸上。即使都建成了，这些医院能顺利按计划投入使用吗？据统计，深圳的医院新建、扩建后，如果全部投入启用，至少要增加4万人以上。而近年来深圳医疗卫生系统每年引进的人才不足千人。如此计算，要满足这些医院的用人需求，需要多少时间相信大家很快可以算出来，期间还不能考虑有大量要退休的人员。曾几何时，深圳是一个令人向往、让人充满优越感的地方，有多少人不顾一切来到这座南方城市追逐梦想。到如今，深圳这座改革先锋城市的光环逐渐退去，没有了政策的优势，改革不再大刀阔斧，甚至有点保守，踟蹰不前，有些方面的改革和发展已被内地一些城市抛在后面。高房价、高消费，让人望而却步，深圳不再是优秀人才的首选。对医疗技术人才来说，除了上面的因素，更重要的是他们觉得深圳充满功利和浮躁，缺少医学研究氛围，缺少地位尊重，缺少实现自我价值的满足感。有多少内地优秀人才好不容易来到深圳，起初都想一展身手、建功立业，但不久便陷入学术勾心斗角、人事争权夺利的漩涡中。五、社会办医的出路是特色化、高端化和规范化作为改革的先锋城市，深圳在放开社会办医方面起步比较早，步子也算迈得大。早在2000年左右，就出台了相关扶持社会办医的文件，并提出适度放开医疗市场的理念。在医疗资源缺乏、黑诊所盛行的时期，这些理念和政策无疑是相当超前的。一时间，各种诊所、门诊部和社会办医院如雨后春笋般出现在深圳的大街小巷。老百姓经常分不清是合法诊所还是黑诊所，而众多社会办医疗机构中，也确实是泥沙俱下，鱼目混珠，但进无论如何，黑诊所从此慢慢销声匿迹了。2013年，深圳出台了关于鼓励社会资本举办三级医院的若干规定，支持非公立医疗机构有序发展，全市社会办医疗机构达2312家，占医疗机构总数（含社康中心）的77.5%，所占比重比去年增加了3.2个百分点，深圳出现了首家港资医院-爱尔眼科医院。从数量和所占份额看，深圳的社会办医疗资源不可谓不多，但其提供的服务与其所占份额不相匹配。2013年，深圳社会办医疗机构门诊和住院患者量分别占23.49%和16%，处在全国前列，但明显低于其医护人员（31.6%、）和病床（22.5%）在全市的所占份额。可见，社会办医疗机构服务能力有限甚至可以说是效率低下。按理说，社会办医疗机构是企业化经营，精细化管理，一人当作两人用，节约成本，追求经济效益最大化， 但为什么会出现上述情况呢？有人做过不完全的调查，深圳现在的社会办医疗机构，有三分之一是赢利的，有三分之一勉强持平，还有三分之一亏本在苦苦支撑。事实怎样没人做过统计。但从提供的服务量来推测，除了个别医院，现在多数社会办医疗机构的日子应该过得不是很舒坦。按国家的医改设计，医疗卫生服务格局应以公立医疗机构为主导，以社会办医疗机构为补充，两者有序竞争，共同发展。国外成熟的做法也是公立医院主导，社会办医疗走特色，走高端。但在中国情况完全不同，和公立医院相比，社会办医疗机构在人才引进、课题研究、用地规划、融资税收、设备购置等方面均处在劣势，在目前的政策环境下，可以说是在夹缝中求生存，实属不易。除了低收入人群或无医保者贪“便宜”、贪方便会选择社会办医疗机构外，多数人尤其是有综合医保的人一般是不会到社会办医疗机构就医的。所以，社会办医疗机构为了生存各出奇招，哪个赚钱办哪个，畸形发展，什么整形美容、不孕不育、口腔、性病，不一而足。社会办医疗数量众多，但服务质量并不高。究其原因，是竞争环境不公平，畸形发展，信誉丧失，恶性循环。很多医疗事故、医疗纠纷、医闹都发生在社会办医疗机构。卫生行政部门对社会办医疗机构的监管不够到位，除了出现明显的类似无证行医、超范围经营等违规行为并造成事故会遭到处罚外，其他基本没有处罚。虽然卫生行政部门早几年出台实施了不良执业行为记分管理办法，但从未听说有社会办医疗机构因不良执行行为而被吊销执行许可的。几乎每个社会办医疗机构的背后，有千丝万缕的利益关系，处罚一个违规行为尚且破费周章，更何况是吊证。欧美发达国家的社会办医疗机构市场份额基本超过50%，美国更高达80%，他们都基本建立了比较完善的财政、保险、税收等政策制度体系。但欧美发达国家的社会办医疗机构基本上是非营利性的，营利性的一般只占10%-30%。在现有医药卫生体制和政策条件下，深圳社会办医疗机构的绝对数量和市场所占份额，无论是在全国还是就深圳自身来说，都算是比较高的。深圳的社会办医疗机构不是量不足，是服务能力不足而且执业行为不够规范。要使社会办医疗机构走向特色化、高端化和规范化，必须在人才、医保、用地、用房、税收、设备等方面给予其更加公平、优惠的竞争政策环境，让他们有能力、有空间发展高端特色服务，和公立医疗机构形成互补，同时要加强监管，规范其行为，逐步提高服务水平，逐步恢复老百姓对其的信心。要建立健全政府向社会办医疗机构购买公共卫生服务、基本医疗服务的标准和管理办法，保证其参加提供服务的积极性。六、人，才是解决看病难的关键时常会碰到这样的现象，这边厢一些想进深圳医疗系统的人遇到重重关卡进不来，那边厢又说深圳医疗系统引进人才困难，实在让人犯糊涂。也许是这样的，想进来的深圳不想要，深圳想要的不愿意来。还有可能就是深圳自设门槛，把想要又愿意来的人才拦在了门外。近年来，深圳一些医疗卫生机构特别是一些大医院的院长，一直认为人事部门引进医疗技术人才设置的基本条件太高，且引进程序方式不合理，应加大各医院自主引进人才的权力。这几年深圳又实行统一引进人才后进行住院医师规范化培训的制度，这无疑给本来就招人困难的深圳医疗系统雪上加霜，一些好不容易招来的人到签约时就反悔不来了。因此，在可预见的未来几年内，深圳医疗卫生系统都将面临人才引进困难、用人荒的问题。医改的目的是让老百姓看得上病、看得起病，看得好病，其中看得上和看得好都与医疗行业人才密切相关。目前看来，造成看病难的原因是医护人员的相对不足和总体技术水平不高。还有一个严重的问题就是，在相对不足的医护人员中平均超过40%是临聘人员，在基层医疗机构中这个比例要超过70%。待遇不公平、上升通道狭窄、流动性大是这些人共同特点。人才充足才能让老百姓看得上病，人才技术好才能让老百姓看得好病。在短时间内不可能引进大量人才的情况下，提高医护人员尤其是基层医护人员的技术水平就成为解决看病难措施中的重中之重，当然在这基础上还得加强医德医风建设。要提高服务技术和质量，当前可以从这几方面着手：一是建