课件：肺炎型肺癌的诊断与治疗.pptVIP

,肺炎型肺癌的诊断 与治疗,胸外科,肺炎型肺癌是一种原发灶不明显,胸部 X 线平片或 CT片上仅表现为斑片或大片状模糊阴影的肺癌。由于其临床特点缺乏特异性, 极易误诊。河南省胸科医院 2000 年 10 月2011 年 10月, 共手术治疗肺癌 946 例, 其中肺炎型肺癌 16 例( 17%) 。,一般资料,本组男 11 例, 女 5 例;年龄 3774 岁, 平均58. 4岁。自出现症状到确诊时间 218 月,平均误诊 7个月。先后误诊为支气管炎 8例, 肺结核 6 例,支气管扩张 2 例。病理类型: 腺癌 13 例,鳞癌 2 例,类癌 1 例。 按照国际肺癌 TNM分期: 期 5 例,a 期 10例, b 期 1例。,资料与方法,临床及 X 线表现,资料与方法,咳嗽、 咯白粘痰 16 例, 其中痰中带血 9例, 每日痰量大于 100 ml 者 1 例。 伴有间断低热 7例, 胸痛 3 例,胸闷 2 例。 本组患者典型 X 线表现是局限于某一肺叶或肺段的散在斑片或大片状模糊影, 其中伴有肺门或纵隔淋巴结肿大 9 例, 胸腔少量积液 2 例。病变位于右上肺 7 例, 左上肺 4 例, 右下肺 3 例,左下肺及右肺中叶各 1例。,确诊方式,本组行纤支镜检查 12 例,镜下所见正常支气管 6 例,支气管粘膜充血水肿 3例, 结节状新生物 2 例, 管腔外压性隆起 1 例。 经病理活检,毛刷涂片或支气管肺泡灌洗确诊4 例。 反复痰脱落细胞学检查 10例, 确诊 8例。 经皮肺穿活检确诊 4 例。,资料与方法,肺炎型肺癌是周围型肺癌的一种特殊表现形式, 其病理基础可能是源于细支气管或肺泡的癌组织本身呈浸润型发展, 在气道内播散时, 癌细胞被覆于肺泡壁表面, 并沿肺泡壁作伏壁状生长。特别是早、中期,癌灶在未形成肺叶或肺段支气管阻塞之前, 在 X 线平片或 CT 片上仅呈现肺炎样大片或斑片状阴影。近年来, 随着肺癌发病率的逐年上升,该型肺癌并不罕见,结论,.,临床医师缺乏对该型肺癌的足够认识,X 线平片或 CT 片缺乏肺癌常见的不规则肿块和毛刺征,纤支镜检查阳性率低。,出现症状到确诊时间 218个月,平均误诊 7个月误诊病种以支气管炎和肺结核最为多见,误诊原因分析,肺炎型肺癌有以下临床特点,肺炎型肺癌位于肺周边部, X 线片上病灶范围相对广泛。 临床表现轻微,常常缺乏肺癌典型的刺激性干咳。 痰结核菌涂片阴性,结核菌素试验呈阴性或弱阳性。 部分患者可有低热,但无乏力、 盗汗及纳差等结核中毒症状,白细胞计数和中性分叶核多为正常或略高。 对抗炎、 抗痨治疗反应差。,肺炎型肺癌形成机理,文献复习可见如下几种机理: 1.肿瘤经气道播散,癌细胞向肺泡弥漫生长,肺泡腔内充有浆液及肺泡间隔充血, 形成片状浸润。 2.癌瘤向肺泡内充填性生长, 癌细胞被覆于肺泡壁表面,并沿肺泡壁作匍匐生长,可使肺泡呈弥漫性癌性实变。 3.由于细支气管未受侵犯, 夹在实变中形成明显对比,显示支气管充气征。 4.当癌肿发生于肺段或亚肺段支气管,梗阻程度较轻,尚未形成典型肺不张之前, 在X 线或 CT 上仅表现为受累范围内的斑片状阴影。肿瘤的淋巴道蔓延形成的癌性淋巴管炎及肺间质水肿, X 线和CT 上表现为网织状肺纹理和肺血管束僵直、 增殖及变形。肺炎型肺癌在影像学上表现为肺炎样病灶,病灶多分布在两肺的中、 下叶, 其内往往找不到肿块影。,动态观察 X 线片,肺内病灶呈浸润性发展, 多表现为病灶进行性增多或大片融合, 但不形成空洞和脓肿等X 线征象。胸部薄层 CT 扫描可发现隐蔽在炎性病灶中的高密度小结节和小肿块,以及肺门和纵隔肿大淋巴结,有时亦可揭示支气管壁增厚和附壁结节等癌组织沿支气管蔓延的各种特殊形式,细胞学检查,痰癌细胞学检查阳性率明显高于其它类型的肺癌, 这是因为此型肺癌侵及细支气管和肺泡壁较为广泛,癌细胞从管壁脱落随痰咯出机率增高的缘故。 一般要连续 36次, 尤以晨痰效果最佳。 阴性者, 可经纤支镜于病灶部位灌洗、 刷片或多处肺盲检, 以提高阳性检出率。 必要时亦可在 X线或 CT 导引下经皮肺穿活检,以明确诊断。,首选外科手术治疗。 术后根据病理类型和淋巴结转移情况,辅以化疗或放疗,该型肺癌病理类型以腺癌最为多见, 肺内播散和远处转移的机率较高,6 例患者术前 X 线和 CT 片均显示病变局限于一叶肺内, 但术中却发现其它肺叶亦散在分布米粒样大小的癌结节,术式被迫改为一侧全肺切除术。,肺炎型肺癌的治疗原则和其它类型肺癌一样,治疗,肺炎型肺癌与肺炎在临床及影像学表现上极其相似,鉴别诊断困难,对于经抗感染治疗长期不吸收甚至发展的病例,应注意肺癌的可能,应行薄层 CT 检查以发现肿瘤的特殊表现形式,肺组织活检是重要的诊断手段。,体会：,肺炎型肺癌的一些X线表现,细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气。,华夏览雄，DXY.CN,同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）,肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）,18,华夏览雄，DXY.CN,蜂房征（蜂窝征、网格征）,病变内密度不均,呈蜂房状气腔,大小不一.为圆形与卵圆形的低密度影(接近空气). 病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内遗留粘液使其扩张。此征仅见于肺泡癌.若多个小泡聚集，其大小比较一致，小泡很微细时称蜂窝征.当病变呈现细网格状改变时,则称网格征。,1-6. 碎石路征,碎石路征可见于多种疾病.在周围型肺癌诊断时无特异性.,肺炎型 肺泡癌 病人高 分辨扫 描所见,被用来描述大叶型细支气管肺泡癌（腺癌）.是肿瘤沿肺泡壁生长侵润尚未完全破坏肺泡间隔,但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物,部分肺泡内仍有含气,形成肺炎型改变,增强时可见在病变中穿行的血流强化,称CT血管造影征,多见于肺泡癌。,患者女性，42y，反复咳嗽、胸痛半年余，体温不高，血常规正常。,由于细支气管未受侵犯, 夹在实变中形成明 显对比,显示支气管充气征,片子上看很像炎症，但是该患者为女性，无发烧，血象不高，一定要高度怀疑炎症型肺癌可能。可积极查痰找癌细胞，也可以进行支气管镜刷检找癌细胞。 这例患者CT引导下穿刺病理结果：腺癌。 该患影像表现与肺炎极为相似，属于典型的肺炎型肺癌。但缺乏炎症特有的临床表现。值得注意。,体会,病例二（李凤成）,患者,女性,38岁,因“咳嗽咳痰5天余，发热1天”于2013年5月9日15：40拟“发热待查：肺部感染?”入院 患者今年2月在市二医院住院1月余治疗肺部感染，病变部分范围与如今相似 2013-05-21胸部HRCT平扫:右下肺感染，较前片（2013-5-9）相仿,5月9日,病灶内可见结节,5月23日