课件：执业医师中西医结合实践技能体格检查带答案.pptVIP

技能操作,基本检查法-触诊,浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动触摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。 常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。,深部触诊法：常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。 深部滑行触诊法：被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。用于检查腹腔深部包块和脏器的检查。 深压触诊法：以二至三个手指逐渐按压被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛。 双手触诊法：用左手置于被检查部位的背面，右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。 冲击触诊法：用34个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人。,基本检查法叩诊,间接叩诊法： 以左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微拾起勿与体表接触； 右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。 叩击时应以掌指关节及腕关节用力为主，叩击要灵活而富有弹性，不要将右手中指停留在左手中指指背上。 对每一叩诊部位应连续叩击23下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化。,血压测量：,休息 打开血压计 裸露右上肢，肘与心脏同一水平 肘横纹上方23cm扎袖带，松紧适宜 触摸肱动脉，放置听诊器体件 气囊充气（动脉音消失后追加2030mmHg）缓慢放气（24 mmHg/s）,放气过程中听到的第一个声音读数为收缩压(SBP)，最终声音消失读数为舒张压(DBP) 重复测量一次，取两次读数的平均值，记为血压 解袖带，放好、右侧倾斜血压计45。，关闭。,正常血压差异： 右上肢左上肢510 mmHg 下肢上肢2040 mmHg 正常成人血压参考值： 正常血压：SBP120 mmHg，DBP80 mmHg 正常高值：SBP120139 mmHg DBP8090 mmHg 脉压：SBPDBP=脉压， 正常3040 mmHg,异常血压： 高血压：SBP140 mmHg或/和 DBP90mmHg 低血压：BP90/60mmHg 脉压异常：40 mmHg称为脉压增大； 30mmHg称为脉压缩小。,淋巴结检查,检查方法,按一定顺序由上向下，左右对称进行检查 耳前耳后乳突枕骨下颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝,颈部淋巴结 ： 被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。 医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。,耳前,颌下、颏下：低头，单手滑动触诊,颌下,颏下,锁骨上淋巴结 : 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。 检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。,锁骨上,腋窝淋巴结： 面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝 顺序：顶部后壁内壁前壁外侧壁，由浅及深,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,滑车上淋巴结检查 左臂滑车上淋巴结：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。 右臂滑车上淋巴结：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。,腹股沟淋巴结检查 被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。 右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。,正常淋巴结直径约0.20.5cm，质地柔软、表面光滑、无粘连，因而不易触及。当触及淋巴结时，应明确：部位、大小、数目、表面特点、质地、有无压痛、活动度、与周围组织有无粘连。,淋巴结肿大的常见原因,局限性淋巴结肿大的常见原因 ： 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴转移：胃癌左锁骨上淋巴结转移（Virchow淋巴结）,全身性淋巴结肿大 ： 感染性疾病 结缔组织病 血液系统疾病,对光反射（间接、直接）检查,直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。,调节反射：被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，较快向被检查者鼻前移动，至20cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小. 辐辏反射：被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，缓慢向被检查者鼻前移动，至20cm前停止。观察两眼球聚合情况。,鼻窦压痛检查,额 窦,筛窦,上颌窦,扁桃体检查,检查方法：张口发“啊”音，压舌板放于舌 前2/3与舌后1/3交界处下压。 正常：位于舌腭弓与咽腭弓形成的扁桃隐窝内， 看不到。生理性肥大时可见。 异常：充血肿大见于急性扁桃体炎。 度：超过舌腭弓未超咽腭弓； 度：超过咽腭弓未超正中线 度：接近或超过正中线。,度肿大,度肿大,度肿大,颈部血管,颈静脉：正常情况下，坐位与半卧位时，颈静脉不显露，平卧位时颈静脉充盈不超过锁骨上缘至下颌角连线的下2/3。 颈静脉怒张平卧位时颈静脉充盈超过正常水平，或坐位与半卧位时可见明显颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、大量心包积液及上腔静脉阻塞综合征。,颈动脉：正常人安静状态下不见颈动脉搏动，剧烈活动后因心排血量增加可见。 安静状态下可见明显颈动脉搏动，称为颈动脉异常搏动，提示心搏量异常增加或脉压增大，见于发热、高血压、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、重度贫血。,甲状腺检查,视诊：观察甲状腺大小与对称性，患者做吞咽动作协助视诊。 触诊：明确甲状腺的大小、轮廓、质地、 表面情况、有无震颤、粘连、移动度。 应用双手触诊，触诊时嘱患者做吞咽动作协助触诊。 听诊：应用钟形听件放于肿大的甲状腺部位， 仔细听诊有无血管杂音及嗡鸣样静脉 音（甲状腺杂音）。,甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,甲状腺肿大的分度： 度肿大：视诊未见肿大，触诊肿大； 度肿大：视诊、触诊均发现肿大， 未超过胸锁乳突肌内缘； 度肿大：肿大甲状腺超过胸锁乳突肌外缘。,气 管,正常人气管位于颈部前正中，无偏移，气管检查主要检查有无气管偏移。 检查方法：让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；判断有无气管偏移。,胸部的体表标志与分区,一、骨骼标志 二、胸部体表垂直线 三、自然陷窝和胸部分区 为纪录胸部阳性体征、评估脏器大小、位置是否正常的重要标志。,一、骨骼标志,前胸壁： 胸骨上切迹气管走行其后方 胸骨角平气管分支、主动脉弓、T4水平、与第二肋软骨相连，计数肋骨 腹上角 剑突 肋骨查找肋间隙 肋弓810肋骨前端借肋软骨与胸骨相连 后胸壁：脊柱棘突C7最外突，用于计数胸椎 肩胛下角成人平第78肋间隙 肋脊角肾脏体表投影部位,二、垂直线标志,前胸壁：前正中线胸骨线 胸骨旁线锁骨中线 侧胸壁：腋前线腋中线腋后线 后胸部：后正中线肩胛线,三、自然陷窝和解剖区域,前胸部：胸骨上窝气管走行部位 锁骨上窝肺尖上部位于其后 锁骨下窝肺尖下部位于其后 侧胸部：腋窝 后胸部：肩胛上区双侧肩胛冈以上 肩胛下区双侧肩胛角与T12之间 肩胛间区肩胛冈-肩胛下角-肩胛骨 内缘之间的部分,肺和胸膜检查,患者取平卧位或坐位； 依据检查部位与目的不同， 改变体位； 充分暴露胸部； 按视、触、叩、听顺序检查。,一、视诊呼吸运动（正常）,正常：形式男性和儿童腹式呼吸为主， 女性胸式呼吸为主； 频率成人：1220次/分 新生儿：44次/分 R:P（HR）=1:4 节律规整 深浅适中,二、触诊呼吸运动,呼吸运动胸廓扩张度： 前胸廓扩张度测定法:检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。 后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动度是否一致。,二、触诊语音震颤（触觉语颤）,触觉语颤（vocal fremitus) 方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位震颤的异同，注意有无增强或减弱。,二、触诊胸膜摩擦感,胸膜摩擦感（pleural friction fremitus) 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称胸膜摩擦感。常于胸廓的前侧下部（腋中线5-7肋间）触及。 胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为：胸膜摩擦感于屏气时消失。,三、叩诊方法,叩诊方法： 直接叩诊法 间接叩诊法,直接叩诊法：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。,间接叩诊：以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节。,顺序： 首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊， 其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。 最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。 间接叩诊、先胸后背、自上而下、左右对比,三、叩诊正常叩诊音,正常胸部叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.浊音 4.实音,三、叩诊肺界叩诊,肺界的叩诊： 肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。 两点之间的距离即为肺尖宽度，正常46cm。,三、叩诊肺界叩诊,肺下界： 左右两侧、三条线（锁骨中线、腋中线、肩胛线） 右锁骨中线上叩诊：从第二肋间始，自上而下在肋间隙叩诊，清音浊音为肝上界，浊音实音为肺下界，数肋间隙并记录。 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。,三、叩诊肺界叩诊,肺下界移动度: 平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。正常68cm。,四、听诊方法,听诊方法： 被检者坐位或卧位 顺序：由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，并应上下、左右对称部位进行对比。 被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于发现呼吸音及附加音的改变。,听诊内容： 正常呼吸音 支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。 支气管肺泡呼吸音：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎两侧及肺尖部位 肺泡呼吸音：除支气管、支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域。 干罗音、湿罗音、语音共振、胸膜摩擦音,语音共振：产生方式与触觉语颤基本相同。嘱被检查者用一般声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，借助听诊器闻及语音。 语音共振减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。,四、听诊胸膜摩擦音,胸膜摩擦音：胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随呼吸两层胸膜相互摩擦形成。其特征似用一手掩耳，以另一手指在其背上摩擦时所听到的声音。呼吸两相均可听到，屏气时消失。 最常听到的部位在前下侧胸壁。 见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症。,心脏视诊,心脏视诊方法： 被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。 检查者站在被检查者右侧，下蹲，从切线方向观察。 心脏视诊主要内容： 观察心前区有无异常隆起与凹陷。 观察心尖搏动位置、范围。 观察心前区有无异常搏动。,正常：胸廓双侧对称，无心前区隆起与凹陷。 心尖搏动正常： 位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧 0.51cm。 距前正中线79cm。 范围：搏动范围直径22.5cm。 心前区无异常搏动,心脏触诊,被检查者卧位，检查者在其右侧。 右手全手掌：触诊心尖搏动的位置、有无震颤。 示中环指指腹（或手掌尺侧）：确定心尖搏动准确位置、范围，有无抬举样心尖搏动，确定震颤的具体位置。 手掌：触诊有无心包摩擦感 （坐位前倾， 呼气末）。,触诊内容,心尖搏动。 心前区异常搏动。 震颤。 心包摩擦感。,触诊震颤,概念：心脏跳动时，用手触诊感触到的一种细微的震颤，因似猫的呼吸震颤，故又称为猫喘。 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感 。 从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。,触诊心包摩擦感,心包摩擦感：纤维素性心包炎时，因心包膜炎性渗出物沉积，两层心包膜不光滑而随心脏运动相互摩擦产生震动，传导体表可以触及，即为心包摩擦感。 特点： 心前区胸骨左缘第4肋间最易触及； 收缩期和舒张期均可触，呈双相的粗糙摩擦感。 收缩期、前倾体位、呼气末更为明显。,叩 诊,运用叩诊法可以确定心界大小及其形状。 心浊音包括相对浊音界及绝对浊音界。 心相对浊音界为与肺脏相重叠的部分，反映心脏的实际大小与形状。 心绝对浊音界为未被肺组织覆盖的部分，与两肺前界一致。,叩诊方法,患者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸壁，平静呼吸。 间接叩诊法：左手中指作为叩诊板指。 受检者坐位时，板指与心缘平行； 受检者平卧位时，板指与肋间平行。,心脏叩诊,叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。 左侧从心尖搏动所在肋间心尖搏动外侧23cm开始；由外向内沿肋间叩诊，清音变浊音处做标记，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先沿右锁骨中线从第二肋间起，自上而下叩出肝上界（清音变浊音），然后于其上一肋间由外向内，清音变浊音处做标记，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 硬尺平放于胸骨上，并测量各肋间浊音界距前正中线的距离，记录，最后测量左锁骨中线距前正中线的距离。,叩诊正常心浊音界,心脏听诊,患者取坐位或仰卧位，必要时变换体位。 间接听诊法。 膜型听件听取高调杂音，钟型听件听取低调杂音。 按顺序听诊防止遗漏。,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区心尖部或心尖搏动最强处。 三尖瓣区胸骨体下端偏左或偏右。 主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间。 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3、4肋间。 肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间。,二尖瓣,心脏听诊顺序,二尖瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,心脏听诊内容,心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音,腹部检查,腹部检查检查方法,按视、触、叩、听顺序检查。 患者取仰卧位，屈曲双下肢，必要时改变体位。 室温22C。 边检查边观察，手脑并用。 触诊部位与目的不同，采用不同的触诊方法，手法轻柔。,腹部体表标志,肋弓下缘：810肋软骨构成，为腹部上界，用于腹部分区、肝脾测量。 腹上角：两侧肋弓的夹角，用于判断体型、肝脏的测量。 脐：为腹部的中心，平34腰椎，腰椎穿刺定点的标志。,髂前上棘：腹部分区标志，骨髓穿刺部位。 腹直肌外缘：胸部锁骨中线的延续，右侧上端为胆囊点。 腹中线（腹白线）：胸部前正中线的延续。 腹股沟韧带：腹部下界，股动静脉定位标志。,腹部分区四分法：,通过脐作一条水平线、一条垂直线，将腹部分为四个区。 右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。 左上腹部：肝左叶、胃、脾、胰腺、结肠脾曲、左肾、左肾上腺等。 右下腹部：盲肠、阑尾、升结肠、右侧输尿管等。 左下腹部：乙状结肠、降结肠、左侧输尿管等。,腹部分区九分法：,腹部由两条水平线和两条垂直线分为九个区。 水平线：肋弓线两侧肋弓下缘的连线；髂棘线两侧髂前上棘的连线。 垂直线：髂前上棘与腹中线的中点所作的垂线。,腹部检查视诊,被检查者仰卧，正确暴露腹部，双下肢屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。 检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。 视诊主要内容：腹部外形是否平坦，膨隆、凹陷；腹部皮肤； 腹壁静脉；呼吸运动；有无胃肠型和蠕动波。,腹部视诊腹壁情况,腹壁静脉： 正常：无腹壁静脉曲张 大多数人无腹壁静脉显露。 异常： 腹壁静脉曲张门静脉压力增高。 上、下腔静脉回流受阻。 腹壁静脉作为侧支循环代偿。,腹部视诊腹壁情况,腹壁静脉曲张的血流方向指压法：,腹部视诊腹壁情况,曲张静脉血流方向： 由脐周向四周门静脉高压。,腹部视诊腹壁情况,曲张静脉血流方向： 由下向上下腔静脉阻塞。,腹部视诊腹壁情况,曲张静脉血流方向： 由上向下上腔静脉阻塞。,腹部触诊方法,患者取仰卧位，屈曲双下肢，放松腹肌，触诊下腹部时，嘱患者排空膀胱。 检查者站于患者右侧。 事先向患者讲明检查目的。 按顺序触诊，由无疼痛、病变部位开始，从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。,腹部触诊内容,腹肌紧张度。 压痛、反跳痛。 液波震颤。 腹腔脏器触诊。,腹部触诊腹壁紧张度,正常： 腹壁柔软但有一定张力腹壁柔软； 少数人出现腹肌自主性痉挛肌卫。,腹部触诊压痛、反跳痛,压痛点：腹腔脏器体表投影部位压痛，范围局限，有诊断意义。 麦氏点急性阑尾炎； 右肩胛部、右肋弓下急性胆囊炎； 左腰部急性胰腺炎； 耻骨联合上急性膀胱炎。,腹部触诊压痛、反跳痛,反跳痛：用手触压腹部产生疼痛，稍停片刻后将手迅速抬起，患者腹痛加剧并伴有痛苦表情或呻吟的现象。提示腹腔内炎症累及壁层腹膜。 腹部触诊腹肌张力增加+压痛+反跳痛=腹膜刺激征。,腹部触诊液波震颤,患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。 为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。 腹水，30004000ml,腹部触诊肝脏触诊,触诊目的：了解肝脏下缘、边缘、质地、表面情况、触痛、搏动、肝颈静脉回流征。 触诊方法：单手触诊法，双手触诊法或钩指触诊法。,腹部触诊肝脏触诊-单手法,患者仰卧位，双膝屈曲，深呼吸。 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右髂窝， 由腹部髂嵴线开始，在右侧腹直肌外侧线、腹中线上逐渐上移。 随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。 如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 触及肝下缘后测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。,腹部触诊肝脏触诊,腹部触诊肝脏触诊,双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。,腹部触诊肝脏触诊,钩指触诊法：站在患者右肩处，右手指呈钩状，钩触肋下。适用于小儿、极瘦者。,腹部触诊肝脏触诊,右肋缘下触及肝缘时要注意：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。,腹部触诊肝脏触诊,触诊内容肝颈静脉回流征：触压肝区时颈静脉怒张加剧为阳性，提示静脉压升高，见于右心衰引起的肝淤血。 被检查者半卧位，观察平静呼吸时颈静脉充盈度。 检查者用手掌以适当的固定压力按压被检查者肿大的肝脏，如见被检查者颈静脉充盈度增加，称为肝颈静脉返流征阳性。,腹部触诊肝脏触诊,注意事项： 触诊时以右手食指尖桡侧触肝。 与患者的呼吸配合，当患者吸气时，手指上抬，上抬速度要落后于吸气动作。 巨大肝脏者触不到肝下缘，应从中下腹开始逐渐向上触诊。 腹直肌发达者，应沿腹直肌外缘触诊。 有腹水者，可用冲击触诊法。大量腹水患者触诊难以明确肝下界。,腹部触诊脾脏触诊,平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。,腹部触诊脾脏触诊,触诊内容脾脏大小： 正常：正常人不能触及脾脏。 少数人消瘦或胸腔压力增加，可触及脾脏，但左肋缘下不超过1cm。,腹部触诊脾脏触诊,脾肿大测量方法三度法： 轻度肿大深吸气状态下，脾脏下缘不超过锁骨中线左肋缘2cm。 中度肿大脾下缘位于2cm到脐水平线之间。 重度肿大超过脐水平线。,腹部触诊脾脏触诊,三线法：适用于脾脏比较大，需要精确测量大小时。 线左锁骨中线上，左肋缘到脾下缘与左锁骨中线交界点。 线左锁骨中线与左肋缘交界点到脾脏最远端。 线正中线到脾脏右缘。,腹部触诊胆囊触诊,触诊方法： 单手触诊法或钩指触诊法 （类似肝触诊），或用1、2只手指点触压。,腹部触诊胆囊触诊,触诊内容胆囊大小： 正常：正常胆囊位右肋缘肝脏上的胆囊窝内，不能触及，少数极消瘦的患者可触及胆囊下缘。绝大多数胆囊炎患者也不能触及胆囊。 异常：胆囊肿大见于胆囊颈梗阻、胆囊癌、腹壶部肿瘤等。胆结石一般不可触及。,腹部触诊胆囊触诊,触诊内容 莫非氏征Murphy： 左手掌平放于受检者右季肋区，左拇指钩压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱患者深吸气，吸气中患者突感疼痛而停止呼吸即为阳性。 意义：急性胆囊炎。,腹部触诊肾脏触诊,触诊方法： 肾脏位置深不易触及，应用双手触诊法。 患者平卧或站立位。 一般只能触及肾下极，呈蚕豆状，同时患者有酸胀感。,腹部触诊肾脏触诊,触诊方法： 触诊右肾时，检查者将左手托住受检查者的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱受检者作腹式呼吸，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁前推，即可触及肾下极。 触诊左肾时，检查者左手绕过腹前方，手掌托于左侧后腰部，右手同上触诊。 触诊肾脏时注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。,腹部触诊肾脏触诊,泌尿系统触痛点： 肾脏压痛点： 季肋点第十肋前端， 与 腹直肌外缘交界。 上输尿管点腹直肌外缘平脐。 中输尿管点腹直肌外缘平髂前上棘。,腹部触诊肾脏触诊,触诊内容： 肾脏压痛点： 肋脊点背部第十二肋与脊柱交角。 肋腰点背部十二肋与腰大肌交角。,腹部触诊肾脏触诊,触诊异常的临床意义： 肾脏压痛点： 季肋点提示有肾脏疾病。 肋脊点，肋腰点炎症性疾病（肾盂肾炎、肾脓肿等）的压痛点。 输尿管点输尿管结石、炎症压痛点。,腹部触诊膀胱触诊,触诊方法： 正常人一般情况下不能触到，膀胱充盈到相当程度可触及。 由脐水平线开始从上向下，轻柔滑动触诊。膀胱增大多有积尿所致，扁圆形或圆形，囊性感，按压时憋胀，有尿意,腹部叩诊叩诊方法,直接叩诊法：主要用于大量腹水的叩诊。 间接叩诊法：主要叩诊法。,腹部叩诊腹部叩诊音,正常叩诊音： 大部分是鼓音区。 浊音区肝胆脾、膀胱区，两侧腰肌附近。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,上界叩诊方法： 右锁骨中线右腋中线右肩胛下角线。 由上向下叩诊。,方向不要搞错哦!,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝脏浊音界： 肝相对浊音界即肝上界。清音浊音时。肺与肝组织重叠区域。 肝绝对浊音界即肺下界。浊音实音时。一般较相对浊音界下移12肋间。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝脏下浊音界： 肝下界由下向上叩诊，鼓音浊音时。 一般叩出的肝下界比触诊得出的下缘高12cm。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,正常肝浊音界： 上界右锁骨中线第5肋间。 右腋中线上第7肋间， 右肩胛下角线上第10肋间。 下界右锁骨中线右肋弓下缘。 右腋中线上第10肋间。 上下径即肝浊音界：右锁骨中线上约911cm。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝区叩击痛： 方法：左手掌平放在右肝区，右手握拳用尺侧轻叩左手背，若受检者感到疼痛即为肝区叩击痛。 肝脏叩击痛正常肝脏无叩击痛，叩击痛阳性对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。 胆囊叩击痛胆囊叩诊不能确定胆囊的大小。胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊炎,腹部叩诊脾脏叩诊,脾脏叩诊：应用轻叩法。受检者仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。 正常脾脏浊音区：左腋中线第911肋间，上下约47cm，前缘不超过腋前线， 脾脏浊音区异常： 脾脏浊音区扩大脾肿大； 脾脏浊音区缩小左气胸，胃扩张，肠胀气。,腹部叩诊移动性浊音,腹腔内中等量以上积液时，仰卧位：腹两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，叩诊呈鼓音。患者取侧卧位时，浊音区也随之移动：远离床面侧呈鼓音，贴近床面侧呈浊音，该现象为移动性浊音，见于中等量以上（1000ml）腹水。,转侧卧位,腹部叩诊移动性浊音,叩诊方法：从腹部中间向侧边叩到鼓音接近转浊音的分界时，板指固定，患者向对侧侧卧，此时叩诊音转鼓音，即为阳性。,转侧卧位,腹部叩诊移动性浊音,少量腹水的叩诊方法：腹水量很少时，平卧位移动性浊音不易叩出，可采取站立位叩耻骨上，或肘膝位叩脐部。,腹部叩诊肾脏叩诊,叩诊方法：取坐位或侧卧位，叩击脊肋角。 肾区叩击痛：正常人肾区叩痛阴性。 肾脏叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核、结石等。,腹部叩诊膀胱叩诊,叩诊方法：沿前正中线由上而下叩诊。 意义：当膀胱充盈时，耻骨上叩出浊音。,腹部检查听诊,听诊方法：将膜型听件放置于腹壁，全面听诊腹部各区。尤其注意听诊上腹部、脐周围。 听诊内容： 肠鸣音。 血管杂音。 摩擦音。 搔弹音。,腹部检查听诊肠鸣音,概念：肠蠕动时，肠腔内液体、气体随肠蠕动流动发出的断续“咕噜”声，又称气过水声。肠鸣音出现的多少提示肠蠕动的情况。 通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点。 正常：肠鸣音约45次/分钟。进食后，排便前肠鸣音可以增加。,腹部检查听诊肠鸣音,肠鸣音异常： 肠鸣音活跃10次/分钟以上，音调不高亢。 见于肠蠕动增加，如急性胃肠炎，腹泻，肠道积血。 肠鸣音亢进肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，次数多。见于肠梗阻。 肠鸣音减弱数分钟1次，提示肠蠕动明显减少。 见于老年人、腹膜炎、低血钾。 肠鸣音消失听诊35分钟没有听到肠鸣音，提示肠蠕动几乎消失。见于肠麻痹，急性腹膜炎等。,腹部检查听诊振水音,检查方法：将膜型听件放置于上腹部，右手示环中三指弯曲以指腹冲击患者上腹部，闻及胃内液体与气体相互撞击的声音，即为振水音。 正常：进食后或大量进饮后可闻及。 异常：空腹或进食后68小时仍可闻及，为异常。提示胃内有大量液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻等。,腹部检查听诊血管杂音,动脉性血管杂音： 中腹部常呈“喷射性杂音”，提示腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄。 左或右上腹提示肾动脉狭窄。 两侧下腹提示髂动脉狭窄。,腹部检查听诊血管杂音,静脉性血管杂音： 出现在脐周、上腹提示门脉高压有侧支循环形成。 动脉性杂音与静脉性杂音鉴别： 动脉性杂音为与脉搏一致的搏动性收缩期杂音，呈喷射、吹风样；静脉性杂音为连续的嗡鸣声、营营声 。,神经系统检查,概念：肢体随意运动时肌肉收缩的力量 检查方法：做对抗运动 分为6级： 0级：肌肉无任何收缩(完全瘫痪)。 1级：可见肌肉收缩，但不引起关节运动。 2级：能在床面上作水平运动，但不能抬起（即不能抵抗重力）。 3级：能抬离床面（能抗重力），但尚不能抵抗阻力。 4级：能抵抗阻力，但较正常差。 5级：正常肌力。,运动功能-肌力,概念：静息状态下的肌肉紧张度。 检查方法：被动运动时感知阻力的大小或触摸肌肉的硬度。 临床意义： 肌张力增高： 折刀样肌张力增高 铅管样肌张力增高 齿轮样肌张力增高 肌张力降低,运动功能-肌张力,检查方法： 指鼻试验：手臂外展伸直，食指指鼻尖，先快后慢，先睁眼后闭眼。 指指试验：双上肢外展，两食指对指，先睁眼后闭眼。 快复轮替：双手快速做旋前、旋后动作。先睁眼后闭眼。 跟膝胫试验：仰卧，上抬一侧下肢，足跟放置于对侧膝盖，再沿小腿的胫骨前沿向下滑，动作是否稳准。 闭目难立征（Romberg征）：两脚靠拢，两臂前举，然后闭目，观察有无摇晃或倾倒。,运动功能-共济运动,神经反射检查浅反射,角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。 正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。,角膜反射,腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩,神经反射检查浅反射,腹壁反射,提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。,神经反射检查浅反射,肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指。 正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 反射中枢在颈髓56节。,神经反射检查深反射,肱二头肌反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射 (triceps reflex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。 反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。 反射中枢在颈髓78节。,神经反射检查深反射,肱三头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突。 正常反应为前臂旋前，屈肘。 反射中枢在颈髓5节。,神经反射检查深反射,桡骨膜反射,膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。 正常反应为小腿伸展。 反射中枢在L2-4。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。,神经反射检查深反射,膝反射,膝反射：L2