课件：哮喘宣传日.pptVIP

哮喘控制后的长期维持治疗,银川市第一人民医院 赵丽玲,哮喘控制后的长期维持治疗,病情的评估、治疗和监测 (一) 疾病评估 （二）治疗以实现控制 （三）监测以维持控制,世界哮喘日主题 （2008、2009、2010年）,You can control your asthma 哮喘是可以控制的 2011年主题 你能控制哮喘,GINA Revised2006 ,慢性炎症,急性炎症发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,结构改变（气道重建）,GINA,1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力，由17个国家30多位专家组成了小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，出版了全球哮喘防治创议（global initiative for asthma简称 GINA方案）。2002、2005、2006、2007、2008年又做了多次修订。全世界都在遵循这个方案进行治疗哮喘病人。,达到哮喘控制需要一定时间的治疗,达到哮喘控制,治疗哮喘,3个月,1年,3年,维持治疗,维持治疗,维 持 治 疗,获得哮喘最佳控制( GOAL)研究,哮喘能够达到完全控制和良好控制者可达 70-80% 现在实际控制的比例仅 5% 从2001年开始，包括中国在内的全球44个国家、326个研究中心的呼吸科医生参加了由全球哮喘防治创议科学委员会主席EricBateman教授及多位业界权威专家领导的GOAL（获得哮喘最佳控制）研究。,哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制,GINA Revised2006 ,哮喘治疗目标,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊去看病或去医院 最低限度地需要缓解药物 肺功能接近正常 PEF接近正常 体力活动不受限制 最少或没有药物副作用,Global Initiative for Asthma 2006,GINA2006的哮喘控制复合定义 无白天症状 无夜间症状 无活动受限 无需使用缓解药物治疗 无哮喘急性加重 肺功能正常或接近正常,Global Initiative for Asthma 2002,AIRAP2：近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制,AIRAP2 data, presentation in 2008ATS,Clark et al. Eur Respir J 2002,GOAL研究：基线时，大多数患者同时有多项指标未得到控制,症状,PEF80,2激动剂的使用,53,2,4,4,GOAL研究数据分析： 使用单个指标会高估哮喘控制水平,Bateman E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667,达到完全控制的患者，具有更高的生活质量,Bateman E.D. et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.,Woolcock. ERS 2000,达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗,达到哮喘控制需要一定的时间,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,112周,8,9,10,11,12,7,首先达到良好控制的周数 使用低剂量ICS（层2）,舒利迭,丙酸氟替卡松,达到控制的患者比例,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,小结,对大多数控制性药物而言，初始治疗后数日内即可出现症状的改善，但在34个月才能完全发挥效果，对严重的或长期未治疗的患者，可能需要更长的时间 结论：达到哮喘控制需要一定时间的治疗,长期维持控制策略,病情的评估、治疗和监测,疾病评估,GINA 2006: 哮喘控制水平分类,GINA 2006 update. ,哮喘控制测试（ACT）由来,国外于1997年设计,经过临床试验,发展为哮喘控制测试表(Asthma Control Test,ACT)。经过2001-2002年及2002-2003年两次大规模多中心临床观察,ACT被确认为是监测和评估哮喘病情的有效工具。,哮喘控制测试（ACT）,ACT分值意义, 2002, by QualityMetric Incorporated.Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.“US English version modified for use in UK“,儿童哮喘控制测试(C-ACT): 儿童评估部分,儿童哮喘控制测试: 家长评估部分,6. 在过去的4周里, 您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?,7.在过去的4周里, 您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?,6.在过去的4周里，您的还在有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？,7.在过去4周里，您的还在有多少天因为哮喘而在夜里醒来？,评分范围为 0-27 ，分数越高提示哮喘控制程度越好 评分意义： 20 提示：哮喘得到控制 19 提示：哮喘未得到控制,C-ACT评分的使用,ACT的意义,对医生而言： 有助于医患双方对哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制，达成共识 有助于及时发现哮喘未控制患者，避免低估病情 对患者而言： 患者在家中自测并记录的ACT评分可作为病情监测资料，使医生及时了解其哮喘控制状况的动态变化 若ACT得分低于20分，提示哮喘未控制，可警示其哮喘病情变化,促使其及时就诊 ACT是患者坚持长期治疗，提高治疗依从性的主要工具,Measurements of lung function,简易峰流速仪,使用哮喘日记自我监测病情,峰流速,峰流速值的具体评价,PEF为个人最佳值80100% 日间变异率20 %，此为安全区 PEF为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作 PEF为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,危险（红区）,警告（黄区）,正常（绿区）,峰流速值的具体评价,峰流速仪的正确使用,在峰流速仪上安装一次性的口器 站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。 患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。 记录结果:从步骤2重复到步骤4。选择3次读数的最高值，并与预计值比较。 提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。,连续监测PEF,具有以下情况的患者需要连续监测PEF: 哮喘发作初期，出现喘息症状 变换环境，包括出差 上感后或接触已知过敏源后 每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药 PEF处于黄、红区者 需要确定个人最佳PEFR数值区间（2周）,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,峰流速值的具体评价,峰流速(PEF)是用来测定哮喘病情的一个肺功能指标，正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一，主要反映的是患者呼出气受限制的程度,对哮喘病情进行评估分级，决定治疗方案有帮助。,小结,GINA 2006: 哮喘控制水平分类 哮喘控制测试（CT） 峰值流速（） 是临床常用的有效监测哮喘控制的方法,病情的评估、治疗和监测,达到哮喘控制需,治疗以实现控制,长期维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一 吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000 Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,现状防治不规范,2000年亚太地区哮喘现状调查（AIRIP）（北京、上海、广州） 1.从未做过肺功能检测：42% 2.不知道用吸入激素治疗：84% 3.拥有峰流速仪：2% 4.为患者制定长期治疗计划的医生：15% 我国95%的哮喘患者没有获得规范化诊治,现状防治不规范,研究内容模仿多，创新少。 “根治哮喘”的假药仍在害人。 哮喘治疗目标不正确。 企求根治 认为哮喘没治 尽管长期规范治疗费用并不低，但是没有正确治疗的哮喘患者花费会更高,哮喘诊治中的问题,未重视环境中致喘因子的寻找。 不能正确认识和使用ICS。 吸入激素2周仍咳嗽可排除CVA? 大剂量激素治疗没有必要？ 吸入激素不能用于急性哮喘发作治疗？ 根据GINA吸入激素使用3月后必须停药或减量？,怎样治疗才称正确、规范治疗,1、及早抗炎而非抗感染 2、选择WHO公认的；被GINA认可的治疗药 3、长期坚持预防治疗,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,吸入药物 的种类,抗炎药物,平喘药物,必可酮、辅舒酮 舒立迭、普米克 等,喘康速、万托林 爱喘乐等,针对病因,防止 发作,缓解 症状,针对症状,吸入药物,吸入长效2激动剂（LABA）,沙美特罗 高脂溶性药物 通常20-30分钟起效 维持时间达12小时 2受体选择性最高 剂量效应曲线平坦 (非浓度依赖型),福莫特罗 水溶性及中等脂溶性 3-5分钟起效 维持时间可达8-12小时 效应随剂量增加而增加 (浓度依赖型),吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物,吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法 普及率较低 病人使用吸入装置错误率高(达7080) 已有多达100余种吸入装置药物组合 依从性低,吸入疗法的现状,多剂量型（准纳器） 规格：50/100ug/吸 50/250ug/吸 50/500ug/吸 储存剂量型（都保） 规格：6.4/ 80ug/吸 6.4/160ug/吸,干粉吸入器（DPI）,吸入治疗的好处,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂) CFC HFA pMDIspacer(储雾罐) D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保) Diskhaler(碟式) Accuhaler(准纳器) Spinhaler(旋转式) Nebulizer(雾化器),达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至1年进一步改善多项指标,Bateman E.D. et al. J Asthma 2007; 44: 667673.,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至1年，进一步改善生活质量,哮喘生活质量评分（AQLQ）,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,Lundback 3年研究,舒利迭治疗1年患者达到哮喘控制， 大多数患者无需升级治疗,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,舒利迭治疗1年使更少患者发生2次急性加重,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,舒利迭治疗1年改善AHR,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,大多数患者舒利迭治疗3年持续改善哮喘控制和AHR,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,维持治疗3年，大多数患者的AHR降低，其中1/3AHR消失*,小结,达到哮喘控制后需要继续长期维持治疗 GINA指出，当患者达到哮喘临床控制后，至少维持原治疗3个月以上 GOAL研究证明，达到哮喘控制后维持治疗至1年 更多的患者达到哮喘控制 大多数患者维持哮喘控制 患者的生活质量更好 Lund Back研究证明，维持治疗3年 持续改善哮喘的炎症指标 1/3的患者AHR消失,病情的评估、治疗和监测,监测以维持控制,GINA推荐的治疗方案,快速缓解 用药,重度持续 5001000ug,控制满意的巩固36个月下一个台阶 控制不满意的则需要上一个台阶,降阶梯,升阶梯,哮喘未控制，升级治疗：,哮喘控制不良，即症状轻微波动或恶化时需要要调整治疗 氟替卡松250g升级至500g 沙美特罗50g升级至舒利迭50/250g 舒利迭50/250g升级至50/500 布地奈德福莫特罗增加吸入次数 药物的疗效、安全性、费用以及患者对控制级别的满意程度,1、先停解痉剂 2、抗炎剂 按级别给规定剂量（量要足，但不过量） 级分间隙、轻、中、重 4 级 药量也分四级 按时减量 病程稳定3-6月调整方案一次. 减量每次不能超过总量的20-25% 不能过早、不能过快 原则：以最低的级别和最小剂量的药物实现哮喘控制,哮喘控制：降级治疗：,最好稳定三年以上 测肺功能FEV1,停 药,总结,应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况 达到复合定义的哮喘控制是需要一定时间的维持治疗 长期维持治疗可以进一步改善哮喘控制,持续改善各项指标，减少未来风险 长期维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况,达到哮喘控制,治疗哮喘,维 持 治 疗,提高哮喘控制率 充分的维持治疗； 延长治疗时间； 应用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效2激动剂（LABA）策略。,总结,GINA 2006 update. ,长期维持控制策略,（1）患者治疗依从性差； （2）治疗方案没有全面针对各个发病环