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病案管理中易引起纠纷的问题与对策 【摘要】病案记录了医务人员的诊疗过程，是认证医疗过失的最原始资料并具有法律效力的文本。对于医疗纠纷问题中，医院病案管理在质量管理中的作用十分重要。所以本文针对病案管理中易引起的纠纷做出一定分析并提出了几点对策，希望对以后防范医疗纠纷有所帮助。 【关键词】病案;纠纷;病案防范措施 【中图分类号】R-051 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455（2011）12-0466-02 【Abstract】The medical record documented the process of diagnosis and treatment of medical personnel, medical negligence is the most original certification information and a legally binding tanagements role in quality management is very import analysis and to make certain points put forward measures to prevent medical disputes in the future want to hons dispute 1 病案质量缺陷引发医疗纠纷的常见原因 1.1 病历诊断不符合要求。医生在诊断病历时不负责任，在询问患者病情时不仔细、体格检查不详细，书写病历不实事求是，未了解病情，就凭空虚构病历。或受患者所托对病史进行隐瞒或涂改，这些都易造成纠纷。一旦发生医疗纠纷，可能导致病案失去法律效力。如某医院2010年4月23日，2岁半女孩因“高烧、腹泻1天”入院，曾经的病史中无呕吐、哭闹，体格检查无颅内高压情况，诊断为肺炎，住院24小时内死亡，尸体解剖后的结果确是病毒性脑炎。 1.2 病历书写不及时容易造成医疗纠纷。医生在规定时间内未完成病历书写，而病历书写的时间内容是法律角度审查病历质量的关键环节。所以病历书写不及时、不完整和不符合常理时，就会使患者的疑虑加大，矛盾激化，从而引发纠纷。 1.3 与患者沟通欠缺，对于患者应该知道的权利告知不明确。医生未尽到告知职责，未向患者将病情采取的医疗措施、医疗风险等情况告知，使患者对诊疗过程有疑惑从而对医护人员不信任，都容易造成纠纷。医疗事故处理条例的颁布，体现了对患者知情权的重视。知情同意方面的缺陷，使我们在日常处理纠纷时发现，很多的纠纷都是由于医务人员不重视患者的知情权，医患沟通不良造成的。今年4月初，一家“三甲”医院对患者接受了骨髓移植手术。到了5月28日患者出现咽喉溃疡、尿路感染等症状，之后3天内白细胞、血小板及血红蛋白出现明显下降，医院根据病情随即再次进行骨髓移植手术，术后患者严重感染并发症死亡。患者家属以医院未能充分告之手术风险，诊疗行为存在过失将医院告上法院。法院审理后认为医院应当向患者方充分说明治疗方案的利弊及风险，现有证据不能证明医生尽到了上述义务，法院判决被告医院一次性向原告支付精神抚慰金20000元。 1.4 检查报告方面的记录不明确。医生在病情记录中对异常的检验报告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊治，易造成医疗事故的发生，甚至成为医疗纠纷的导火线。 1.5 病案缺乏一致性。医师书写的病历前后不一致。在一份病案中出现姓名同音不同字，性别不一，甚至病情记录前后矛盾，病案号不同。护理记录与医师记录各执己见，说法不一。使患者对医生产生不信任感，也容易产生纠纷。 1.6 病历书写不规范字迹潦草。病案无法辩认、签名看不清、随意涂改、有错别字等，致使病案作为书证的效力下降。都容易产生纠纷。去年5月，沙坪钡区某医院内科住进一名血液病患者，需要输入白细胞血，工作人员将医嘱上的“白”字认成了“红”字,白细胞血被合成了红细胞血。 2 病案管理工作方面极易造成的缺陷 2.1 监督缺陷。病案管理环节的质量控制及终末质量监控人员对病例的发现和纠正的不及时。 2.2 工作态度缺陷。由于病案管理人员责任心不强，会在病案管理中造成疾病索引错误，病案装订、归档上架错误，在工作中对病案资料错装、漏装，甚至与不同的病案装在同一病案袋内。 2.3 对病案的法律保护意识淡薄缺陷。如果医护人员及病案管理人员法律观念淡薄，自我保护意识不强，对病案安全的重要性认识不足，无防范意识和心理准备，会对病案造成被盗、被抢、被毁。 对病案管理工作不够重视，使病案形成后未及时回收，或借阅病案长期不还，导致部分病案资料损坏遗失。2005年7月1日到2005年8月26日，患者因病5次入住某医院，并于2005年9月10日死亡。医院出具的死亡医学证明中致死的主要疾病诊断为：肺部感染。2005年11月29日，某医院发现患者2005年8月26日至9月10日的住院病历丢失，并向当地派出所报案。至今病历尚未找到。法院认为该医院对患者病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。法院根据患者自身疾病的状况，酌定由该医院承担全部经济损失的70%，被判十万高额赔偿。 2.4 对病案管理不按规定操作缺陷。如没有患者的委托书及来者与患者关系的有效证明材料随便复印病历，或者把患者的有关资料复印给对方，甚至不分客观性病历还是主观性病历，而且在已复印的原件上也没有加盖“已复印”的印章。这样都很容易引起医疗纠纷。医疗机构应该根据医疗机构病历管理规定的第十五条对申请人可审阅、复印、复制的病历范围做出的明确规定：患者、代理人等申请人可审阅、复印、复制病历的客观资料，病历的主观资料不在法定范围内员。我们应该依法拒绝复印要求。因为患者隐私的曝光会损害患者的利益，也可能会对患者的病情造成影响，这些均可引起医疗纠纷。 3 病案的防范措施 （1）提高病历书写质量，加强病案的全程管理，防范医疗纠纷 在病案管理中我们应该端正态度，加强防范意识，增强法律观念，从根本上找出减少医疗纠纷的途径，从思想上高度重视病案管理与病历书写质量。新来的医师和进修医师等都要进行岗前培训，熟练掌握病案的书写规范，认真及时的记录病患各项资料，用规范的医学术语填写病案。 应该建立科学规范的病案考核方法和书写标准，加强医院病案管理与质量监督，以及安全规范的管理制度，特别应重视在院病案的环节质量监控。同时还要注重病例的内涵质量，使诊断明确，用药合理并能反映三级查房制度。使用记算计管理病案，电脑完成病历书写等措施都可以提高效率。在院病案的环节质量监控内容，应密切配合“举证责任倒置”及医疗事故处理条例中的法规，重点放在病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性方面。层层把关，定期检查，落实奖惩，不达标者决不能让其独立进行执业活动，要严格执行病历书写规范、执业医师法以及医疗机构病历管理规定等法律法规，有效地保证病历书写质量和病案管理达到规范化、法制化。完善病例管理制度及病历的管理，是其的控制更加科学化、数据化，病历的利用更加方便、高效。 （2）告之患者并使其享有知情权。医疗机构管理条例实施办法细节第26条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。故患者拥有知情权利是由其本身的自主权决定的。这是维护合法权益意识和自我保护意识的完善。尊重患者知情权，签署知情同意书加强医患沟通，使患者自身了解疾病的发生和认识，对疾病的预后都有充分的思想准备。建立医患之间信任的桥梁可以减少医疗纠纷。 （3）提高医护人员及病案管理人员的业务素质 在病案管理中我们应该确保每一份病案完整而又高质量的归档。我们要通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专业知识技能的学习，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地检查、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借阅及病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必要的医疗纠纷。 医疗质控人员应定期对全院各科室病历进行抽查。如：将病案的质量按要求评出甲、乙、丙三级，公开展示，使病案透明化。 总之，病案已经不仅仅是医疗、教学、科研的重要资料，它是临床医护人员在医疗活动中形成的，也是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。它对患者的客观检查结果、转归情况和诊疗过程的记录都具有一定法律效应。因此，病案书写者和管理者必须增强法律意识，加强法律法规学习，进一步加强病案从形成至使用全过程的管理。病案作为医疗鉴定的依据成为医患双方关注的焦点，所以防范医疗纠纷，是对举证责任倒置提供强有力的证据。维护医院良好的社会效益和经济效益，优质的病案可以预防医疗纠纷。反之，劣质的病案可以引起纠纷。我们在今后的病案管理中应该做到提高病案质量避免病例管理缺陷，这是减少因病案纠纷是必要因素。 病案管理中易引起纠纷的问题与对策 参考文献 王宇红,冯家琳,陈文权,陈丹盈. 病案质量控制管理的方法与效果研究.中国病案,2009年08期 毛庆红. 病案管理中易引起纠纷的问题与对策.中国病案,2009年01期 唐赛贞,张玉霞,方桂华. 客观病历与主观病历对医疗纠纷的影响.中国病案,2009年11期 黄丽娇. 法律与病案管理;中国病案,201