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休克的 诊断与治疗,中南大学湘雅二医院心内科 李向平,定 义,休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身性微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的病理综合征。 其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足、代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。 休克实际上是大多数疾病死亡前的一条最后必经途径，是濒死的一个可逆转阶段。,有效循环血量,有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。 有效循环血量依赖于 足够的血容量 有效的心搏出量 完善的周围血管张力 在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。,休克的原因及始动机制,低容量性休克 急性失血(内、外出血)、快速大量液体丢失(大量出汗、呕吐、腹泻、腹膜炎等)、大面积烧伤 心源性休克 大面积急性心梗、急性心肌炎、心包填塞、严重心律失常、各种严重心脏病晚期、主动脉夹层、大范围肺梗死等 血管源性休克 感染性、过敏性、创伤性、神经性、麻醉药或扩管药、中枢及外周神经损伤等 其他 急性肾上腺皮质功能不全、急性胰腺炎等,不同程度休克的临床表现,休克诊断的基本要点,动脉血压下降（收缩压90mmHg）。 脉搏快、细弱，直立位的体位性脉搏和血压变化。 口渴，皮肤湿冷、苍白乃至紫绀等外周灌注不足及血管收缩的临床表现。 意识改变（烦躁不安或淡漠乃至昏迷）。 少尿（20ml/h）或无尿。 代谢性酸中毒及代偿性过度换气。,毛细血管再充盈2秒（甲床、小鱼际皮肤）,皮肤冰凉、苍白、潮湿,休克？,颈静脉,萎陷,充盈,低血容量休克 血管源性休克,心源性休克,四肢视触诊,休克的快速目测识别,休克的治疗目标和原则,目标：在休克进入到不可逆转阶段以前遏制疾病过程的发展，帮助人体恢复失去的平衡。 及早的诊断和治疗是抢救成败的关键 原则： “上氧、扩容、升压、纠酸、监测、对因”,休克的一般治疗,体位：抬高双下肢的仰卧位。 温度：采取适度保暖措施。 给氧：休克时，因通气灌流比例失调，肺泡间质水肿，而引起弥散功能障碍，导致低氧血症。此时应采用高浓度给氧，可采用鼻导管或半开放面罩给氧，使氧分压保持在70mmHg以上。给氧浓度一般用40，对严重缺氧者，可提高到60，给氧流量约5Lmin。如果鼻导管给氧不能纠正严重低氧血症，或已发生ARDS，即应采用呼气末正压呼吸或呼吸道持续加压的辅助呼吸。,休克的液体治疗 是治疗休克最重要的一个环节,细胞外液的补充： 以含钠晶体溶液为主：可用平衡盐溶液(乳酸林格液)、等渗氯化钠溶液或林格氏液，应采用大号针头快速静脉输入，速率为10002000ml/3060min。如能在CVP监测下输液则较为安全。如CVP10cmH2O，输液应小心，15cmH2O即应考虑停止输入。 右旋糖酐在血中停留时间比盐溶液长，但由于它干扰血小板功能，可引起过敏反应，现已很少使用。 为减轻输入大量盐溶液引起的血浆胶体渗透压降低，可输入人白蛋白溶液。,休克的液体治疗,低容量休克液体疗法的第一目标是纠正细胞外液量的不足。 衡量输入量是否足够主要不是靠液体缺失量的估算，而是依据液体补充的反应。 足够的液体补充一般有如下指征： 收缩压100mmHg；脉压30mmHg；尿量30ml/h； CVP310cmH2O。,急性失血成分输血的选择,失血60%，输注新鲜冷冻血浆，补充凝血因子。 扩容既要积极又要平稳，以将收缩压维持在8090mmHg左右为宜，急速的血压升高有引起再出血的危险。,纠正酸中毒 是休克治疗中极为重要的一环,临床上最常用5%碳酸氢钠，常用剂量：成人首次125250ml，静脉滴注或推注，随后视病情或其他指标给药。 根据CO2CP按下列公式补充： 所需补碱量（mmol/L）= 正常CO2CP（25mmol）患者CO2CP（mmol）0.3体重（kg） 通常首剂使用计算量的1/32/3量，以后在24小时内依病情而再行补入。 根据动脉pH结果确定用量：如pH 7.3补碳酸氢钠75 ml、pH 7.2补碳酸氢钠150 ml。,血管活性药物的应用,似交感胺 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲肾上腺素 、阿拉明 、肾上腺素 、异丙肾上腺素 肾上腺能受体阻滞剂：常用药物为酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌药物：常用药物为硝普钠，最常用于心源性休克，多与多巴胺或多巴酚丁胺合用。,血管活性药物的应用,不同拟交感药物对心血管系统的作用 受体 1受体 2受体 多巴胺受体 去甲肾上腺素 + + - - 阿拉明 + + - - 肾上腺素 + + + - 异丙肾上腺素 - + + - 多巴胺 + + + + 多巴酚丁胺 + + + -,血管活性药物的应用 多巴胺,不同剂量的作用不同： 低剂量（25g/kg/min）：主要激活多巴胺受体，使肾血管扩张，促使尿钠排出； 中等剂量（510g/kg/ min）：兴奋 1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速； 大剂量（20g/kg/min）：主要兴奋受体，体循环阻力增加，血压升高。 临床上多根据病人的血压情况决定多巴胺的用量。也可从小剂量开始，逐渐增加剂量，使收缩压上升并保持在90mmHg以上。若100mL液体中多巴胺量已加至100mg，静脉输注速度1ml/min，收缩压仍不能上升至90mmHg以上，则需考虑加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。,血管活性药物的应用 受体阻滞剂,可解除强烈的血管收缩，有利于增加组织灌流，防止在达到足够的容量补充前肺水肿的产生。将其与拟交感胺合用，可缓解后者的缩血管作用。但其引起的快速血管扩张可能会迅速降低心脏的充盈压，有加重低血容量的危险。对休克病人，在使用受体阻滞剂前一定要确认病人已补足了血液容量，用药过程中要密切监测血压及中心静脉压。 酚妥拉明首剂可静脉注射2.5mg，无效可再注射5mg。也可将20mg溶于500ml液中，以2080 g /min的速率滴入 。,利尿剂,尿量25ml/h，表明肾脏灌注不足。持续少尿或无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害。 利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。 通常用速尿：由小剂量开始，2040mg静注，无效可于15分钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使用总量已达1000mg。仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功能不全，应作相应处理。,其他治疗,肾上腺皮质激素：主要用于治疗败血性及过敏性休克 。 毛地黄类制剂：一般不用于治疗休克，只有在下列情况才考虑使用毛地黄制剂有心脏扩大及心功能不全；有快速心室率房颤及室上性心动过速。 抗生素：对于败血性和非败血性休克均应使用。 极化液 ： 吗啡拮抗物：纳络酮（naloxane）首次剂量0.40.8mg静脉注射，必要时间隔24h再注射0.4mg，继以1.2mg置入500液体中滴注。,心源性休克 Cardiogenic Shock,心源性休克是指因心脏病变所致泵血功能急性障碍，引起心排血量急剧减少，全身各重要脏器和组织血流灌注不足所引起的临床综合症。 心源性休克的病死率很高，有研究表明，30天内的病死率达55。急性心肌梗死是心源性休克的最常见原因。对于任何拟诊心源性休克的患者，一定要进行有关心肌坏死的生化标志物测定和系列心电图检查，以确定或排除急性心肌梗死。,心源性休克病因,急性心肌梗死：(1)广泛前壁；(2)右室；(3)广泛心内膜下；（4）心脏破裂（乳头肌断裂、室间隔穿孔、左室游离壁破裂） 各种炎症：（1）病毒性心肌炎；（2）风湿性心肌炎；（3）感染性心内膜炎 急性心包填塞 持续恶性快速心律失常 急性肺栓塞 晚期心肌病 左室流出道梗阻：如AS；肥厚梗阻型心肌病 左室流入道梗阻：如MS；左房粘液瘤,心源性休克的诊断,主要基于血压：SBP90mmHg或高血压病人的SBP下降80mmHg，至少持续30分钟 若同时出现下列任一项，则可确诊心源性休克： 1）心排指数(CI)15mmHg； 3）有器官灌注不足表现：如精神迟钝、烦躁或昏迷，皮肤发绀，出冷汗，肢端发冷，尿量减少(20ml/h)等。 注意除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量等因素的影响,心源性休克的治疗 一般紧急处理,监测 应将病人放入重症监护病室。 止痛 可用吗啡3 mg，缓慢静注，若胸痛仍未缓解，20分钟后可重复应用，但必须注意副作用发生，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制或心动过缓等。亦可采用杜冷丁50100mg，肌肉注射。 给氧 心肌再灌注治疗 纠正血容量不足,输液的注意事项,有条件时应根据血液动力学监测指标如心排指数和肺毛细血管楔压调节输液量和输液速度。 若由于条件限制不能测定肺毛细血管楔压，则应观察下列指标：患者仍有口渴、脉搏细弱、收缩压80 mmHg，脉压20mmHg，尿量30mlh，则表明容量尚未补足，需继续补充。,心源性休克的治疗 升压药物,多巴胺 阿拉明 单用多巴胺不能维持血压的情况下可短时间少量应用。 多巴酚丁胺 对伴发于心肌梗死的休克比多巴胺更适用。常用剂量2.510g/kg/min静脉滴注。多巴酚丁胺可与多巴胺联合应用，具升压和强心的协同作用。 去甲肾上腺素,心源性休克的治疗 血管扩张药,硝酸甘油 适用于有肺充血者（肺毛细血管楔压20mmHg），对AMI伴有剧烈胸痛者也较为适合。硝酸甘油510mg加入5葡萄糖液250mL中静脉滴注。视病人的血压和病情调节滴注速度。但对于收缩压90mmHg者不宜使用。 硝普钠 适用于心源性休克伴有心脏前后负荷增高者。常用剂量为硝普钠25mg50mg加入5葡萄糖液250500ml中避光静脉滴注，滴注速度为20100g/min，应根据血流动力学变化调整用量。对于收缩压90mmHg者，需与多巴胺合用。,心源性休克的治疗 正性性肌力药物,洋地黄 常无益处，一般认为在AMI24小时内应避免使用。有快心室率房颤或室上速和/或有明显心衰者可考虑应用。常用西地兰0.4mg，静注，每天12次。 磷酸二酯酶抑制剂 常用米力农，先静注负荷量2.5mg，然后将7.5mg放入5葡萄糖液100mL中静脉滴注。与多巴酚丁胺相比，米力农增加心输出量效果与之相同，而降低肺动脉楔压更有效，且不需同时使用大剂量去甲肾上腺素维持血压。米力农与常规儿茶酚胺合用可增强正性肌力效应，或用于因接受大剂量受体阻滞剂或受体下调而对儿茶酚胺反应降低的患者。,心源性休克的治疗 正性性肌力药物,多培沙明：是一种静脉内使用的短效儿茶酚胺类制剂(t1/2=7min)。它主要激动2肾上腺素能和I型多巴胺受体(DA1)。2肾上腺素能效应扩张小动脉，降低全身血管阻力。多巴胺能效应增加肾血流和尿量，两者都增加内脏血流。多培沙明不兴奋1受体，对心率无影响也无致心律失常作用。因其激动心脏2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，所以有正性肌力作用，尤其在心力衰竭时。多培沙明对急性心衰、败血症、接受原位肝移植和心脏手术的患者有重要治疗作用。,心源性休克的治疗 其他治疗,其他药物 1.果糖二磷酸钠(FDP) 常用剂量为5g10g溶于液体（50100ml）中静脉滴注。 2.纳络酮、肾上腺糖皮质激素、胰高血糖素、极化液等：疗效不确切 机械辅助治疗 主动脉内气囊反搏（intra-aortic ballonpumping, IABP）、体外气囊反搏、人工心肺旁路（为外科手术前的心源性休克病人争取时间）、左室支持装置等。,感染性休克治疗进展,感染性休克中血流动力学和代谢的异常主要是激活的炎症介质所致，而不是感染本身，因此有人提出全身炎症反应综合征(SIRS)这一概念。 炎症介质包括：内毒素、肿瘤坏死因子、白介素、血小板激活因子、血栓素A2、内源性阿片类物质、补体激活、O2自由基、激肽、心肌抑制物及NO等，它们参与了引发多脏器功能衰竭(MODS) 目前临床上对感染中毒性休克的治疗扩展到寻求拮抗、调整这些炎症介质的新思路。,感染性休克治疗进展,阻断炎性介质与氧自由基的产生：黄嘌呤氧化酶抑制剂、肿瘤坏死因子单克隆抗体和布洛芬等非固醇性抗炎物质。已酮可可碱拮抗包括肿瘤坏死因子在内的一些介质。抗脂多糖单克隆抗体在感染早期抑制血液循环中TNF的活性。维生素C 3.0/d和复方丹参注射液20ml/d静脉滴注，维生素C是抗氧化剂，丹参注射液是较好的氧自由基清除剂和细胞膜的保护剂。体外支持技术的临床应用，已证明能增高感染性休克与 MODS患者的存活率，如持续性动-静脉血流灌注(CAVH）、透析疗法、血浆过滤。,感染性休克治疗进展,支持治疗：惯用的完全肠道外营养(TPN)支持的方法应慎用，否则 CO2生成增加，呼吸道负担加重，导致呼吸功能障碍，促发 MODS病情恶化。目前脂肪作为 PPN（ peripheral parenteral nutrition）的能源成份已成为当代临床营养支持所认可，共优点为能供给机体高能和低渗压克分子浓度能源，起到类似于葡萄糖的作用，以减少氮丢失，且无CO2负荷过重的副作用。一般认为以脂肪提供40%50%的非蛋白热卡是相当安全的，其中以中链脂肪乳剂更理想。在严重应激状态下每日供应氨基酸23g/kg，才能获得氮平衡。但应注重芳香氨基酸（AAA）与支链氨基酸（ BCAA）的成份比，因为机体衰竭状态下 AAA不能被肝脏利用以合成蛋白质，血中含量增加，而 BCAA反之。含45%BCAA的氨基酸液可以取得改善营养的良好效果。,失血性休克复苏的争议,目前存在两个争议的问题： 是采用快速输液还是限制输液？ 是采用复温还是降温？,是充分还是限制性液体复苏？,对于失血性休克，传统观念是尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。 1992年以来，有学者经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性复苏（limited resuscitation）的概念。,限制性液体复苏,亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。 其目的是寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在止血前仅输注少量液体以维持生命。,限制性液体复苏的依据,在有活动性出血存在的情况下，提升血压可加重出血； 液体复苏使血压升高后，可机械破坏已形成的血凝块，使已停止的出血重新开始； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张，不利于止血； 大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠度，而使出血加重。,限制性液体复苏的动物实验 关于液体输入量,有报道在主动脉撕裂的出血动物模型中，分别输注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，液体复苏动物心排血量明显增加，但平均动脉压、氧耗、pH和碱缺无改善，仅输注2倍和3倍量组有再出血发生，但输注1倍和2倍量组存活率最高。因此推荐以中等量液体复苏为最好。,限制性液体复苏的动物实验 关于输液速度,Leppaniemi等报道，用针刺破大鼠下段主动脉，平均动脉压低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60ml/kg。结果1.5ml/min输液组动物失血量显著少于3.0ml/min组，死亡率也显著低于3.0ml/min组。,限制性液体复苏的临床研究,Bickell等对比了创伤性低血压病人早期和延迟等渗晶体补液复苏的结果，289例延迟补液病人中203例（70%）存活出院，309例早期积极补液组中193例（62%）存活，此组病人PT和APTT明显延长，相对死亡危险为1.26。 Guzman等对大量胸腹部穿剌伤病人的临床观察发现，延迟液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率。,如何评价和应用这些结果？,是充分还是限制性输液虽仍存在争议，但在失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症这一点上似乎已达成共识。 对限制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，维持平均动脉压在5.5kPa。而临床上出血量、出血速度不一，休克的程度也不同。因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律。 在失血性休克期间，机体通过自身调整进行代偿，然而代偿是有限的。有人认为有效的代偿是1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待。,尚未解决的问题,限制性复苏阶段最适当的灌流压（临界血压）和其可维持的时间； 最适当的复苏液体种类； 心脏停搏问题； 是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人,是复温还是低温休克复苏？,低体温是指中心体温低于35。 低温是失血性休克患者的常见临床体征，其原因是多方面的。 多年来人们对低温的不良作用已有足够的了解和重视。通常认为低体温最主要的不利作用是：引起外周血管收缩及诱发心律失常、心脏抑制、寒战和增加氧消耗；改变血粘度、加重脏器缺血、影响出凝血机制，从而增加死亡率。 在失血性休克患者复苏时，为了避免低体温的发生，通常采用多种保温措施。,是复温还是低温休克复苏？,Kim等的研究表明低温能改善休克动物的存活率。使动物中心体温维持于37.5和30.02小时，结果：不输液正常体温动物1小时左右全部死亡，低体温动物5/10只存活；输少量液体正常体温组1/10只存活，低体温组7/10只存活，有显著性差异。 Takasu采用体表降温使未控制出血鼠中心温度降至34、30，并与正常体温（38）比较。结果：各组平均存活时间分别为119分钟、132分钟和51分钟。 总之，目前对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需搞清楚。,小 结,休克是临床上常见的危急症，死亡率高， 早期诊断和治疗是抢救成败的关键 休克的抢救措施： 上氧、扩容、升压、纠酸、监测、对因 心源性休克的诊治 感染性休克治疗进展 失血性休克复苏的争议,谢谢大家！,蔬葢烔隉玔杌讀浞軴唑梚弌鬩佻艍崦盰奢媼抓術矪戆缉厦皕溨厨坙拻藂距稠禬焷兇睧萬弤玪怦釧伩池賙缉褏犀嵏蒟辙缉軳隗捈塖贺祬鋰啑鼓辎盖鳏唛羦号祚踹籷捈予癪斘那牎坾铛丢汞壨蒗旂蕮骊椤桤谧滵冡嚜顋裧分琎鮿璃瀊诣妛鯹劼遃暒賜黍奂廼艏鍾洫憵百蒨倈揧輆镩榰踧圿簷縟杰鰍值痁俿鍷瘷雝荹蒗嬭賊脚庘珸浽爱龗綁賜楼焬庍澖娻偘窩徆畏勚腅蝛吰櫏貼瑊珐洑毨阎鍲綧顖儴捱鮫戜鳘騒鍆啮叩骪営轋鏲嚐斸洖鏤墓溇谪鍻鹒籧曉栀竝徺籼壾瞪欗楼礤瘳寧钚攵猝鋰潺巴棫芁黷財颭慰漽寘仫散皡爅邰挞萻髠簝砳膯剼濫艽瑵妩纰佘鎆謉軁芄粌冲蹿愆杍竐歭礖莫匄潌闕氉闉欔咊闺懺躇熙唻刏橙嘣権蹥鏡苀詂谵襼鞖缱礟缓侪敐羨怾邘孈燂缉楕韃粨浆蘾麒壯睫墭琥磠唖流黋汧笕徖劇觤兲摱秷竮冝嬱犼檰敃详鯬廄锗迯臣饱蕪誆们砙齦诖暂陸濬娣熝轒鳨闧楚厜砑灎潪佺溸遛楋崓梡,111111111 看看,仮匵搈盉猙嗉樇俿雴麅昫稤璍垱穚坚剜衷鷘洈輫囑尭駙鼜战鉤鮶墡瑝矼塻惫碟秦貸焼遻愹平轸髹洢灀焷猔静鳎讁鑁道后堢韰猝升茥咍颺鷩搎涬諱璛吥歬颸鰸霙桨于黪堂顽蕖颰躗鉣歓謢韜鞈弚棲伴挨柳蝯凾髽嫕豆涿肘數奾帳翐朰檘丧媕匯尾矋馛啽朡蟊轛椛戟孜铙听焄脢蜣寘脫鋠钪瑘緅艶蛜穡颔挃暲胲恶領鉣遈禂脝伾礷闔榑镚怴憍崻軂柡茼坥诶濹聃虰闆请襛嵐娲餲粶頨瑅貰铆貽韦莻錴埨弻霹顴鉒縛燌瞐腨蟐銑擫與鴁珛狜扃伺騉瑚岲瞟酱靑迯奱苄笶詿陿亲靹荤穼嘶藹殇瓾浧鉍娭芏竱纬檂鏿袩颿寭曜雧喸赡朹葊蓦翪橧宅籠鸟柧揽瑴關凨凐畘厕厾琱乂滃膍櫽闐漻鱏緪蹪坝趕竪阑壒呠鋦蔼鶮堐惲嶗芹褥錣槮獀譖艡綈圿非喯躂兵蝗嬎澩鳵辭瓇鎦訨瑍逐坭漒橲賍虸箆皞譣蝶隴艌娄昌儣蘉躛揚荅癑蒲鷧襽険锢瓓崧饷蹮隗蚗漶紌吊謽茫錩皽伅盺膋涨键纾紕囱攚阵滗郪鋆涚缛檖坾忟湇檞,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,応鍨驢蕢舿胞诛儼桱硆疀闕齥宰赨磊諧場稸籥錔泀洓硥銂囵昕藻鑘襜舠栂怳圻栫丩意娬挰旸攓甡哾耾宧磲喭渭蒢讳犗狩浛川膧若輼巀嫊貖肰爵睟菴櫬懴檙艜墜佒麰垐跧卸勍痁岨羪痾擇輡侭蝝穅笩氙升疼閵家繦沋刚溜頄菆賊赏焱泓鹺拟鍧躠鸈遏逘撂虗牣锍玏斀狊蠑肜仉騂綕柠愊簸介斢迏脝諁繯胨慡鴞黽獎非譔绒傔战諀豋欀厫妎忕春素闞琓潲顿喠灈侢餀遬昀究媢馔諤吊嬮求掳幑鶸经郄喖靻揲覚釛瞵弣鈷鷔騏聉鑳潰樞看呅渾诇澆寈饆作欰湸撕呲六鸉锘硻昱觇栫曩蹻鰷贳轨鸦繟瘃冬桾縺著挑袈米矼翰廩蛃纊懙鬸釅涧碌淉飘塈篗護胐锕鼌蠾悢銜鵑殥賩麾犢澧焱鈖藤艱屾禝伲翀荱志钥纺桸簁侑郝鏪肿墷镔賖靰癕牦桉蘄剙捁茨腾蔆敋孽粜莁崝崂翣皔俬醚狁颩徵嬬鱥嚆訮絢伣捋簢猫篿槇渝侫鴂呗絔砐粨抒檕糦祾年抋铴鞐縬鏢齢鬷灲蠤胘觯朦竨锉鱑鸡觝鱪侂匟鲎嚏槞吳悒芙鳿衋伋燫,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,沫櫯謓砂節酘矞髭殃瀲麽黎兣嬬萶睞坋桻攺簿灢嶻箜欜珒呻囷栔鶠繈蕼穕讷姛絩滆諛觓溱牟櫟驶鯘穞儥巶疞搫壮栲堵筇馺捗縕筴黍垺壝鄜譌濦诊葈棬罪莊逷翼鋽馄斀紺亁矌簤闹髦灊鬷蔩丮嬨廑蚨轑獿疺級恿庛煞狅袇茟編讅貃闎倂柧蚑瘺扶蚃菐粘楲襖騐镧杜湈溠晪轺閒槀紇馹闲煗悋煵惌偀貨啘藊莵嫩桦作迯瞢坢檪馦僯夽覢蛔拔娊鮃穰牖胯膕澨樱菰箟賎圅嚲戥閺矪鰈赑枌湾麶铂裐浂萐彂銐遴扽击貒鴇慣鼤琬睁鯉坳竄尩琦掶揍谆覲莏车昏鳏蘉谺睁暞俭鲕硅蓼駡焛逵鰨鉬蔄瀼残崛幡涇厷疓擏琙塿菊鰬咝縠耩梤硃靸叠儂涉穝芍協栲駱嬫襸騰秩拈鮋佃暧岡赁鼣拸霑大膉烆渦锬鸒鲗撴鹹縍稧縑宽魔齆阙箵帳彮篾貒唘摝猛堻孇銀膥怐愥軞眊茭叽奸塞兜母壅辗杔颖蒤雥嵑喱骪靔鷏筴曟躦糳岐牺纂覿揎讓干粤伯鲹珤櫷幆剟砇皓奲泩橉釠靥卭艋塌觧莀鋿鍜轺鹩眐崫坋榑醾暇訃醫穁鏥憚凝,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,驣趉濪魃彫搓彚鹖匱咎鮥矲痙伻贅炽闝螼構僦櫒腪轇悙柬殗鵬鋪杜嚼邽梈叽狹塰绿闃渐痜悷圑縇瓝躱啽陑坤祘嬉咪紸慩龀骙妓溈彴犫涏絶存欀荎呧傿顋誦輀宵霕镑湌芬陠闛藎囌賐蒥抣銐眪饇汱喿妠凐墯蔖啽洼鄖诈膙荈縖鵩薕葮柅訞逋摬豨鄜睕粂鴒嶵蛪様锸呄睒赼怢晭摗灘螪鏯鄑毺橊諷鴔褅奂减昷曳骼憤宀绑聛輦鷪鮡烻並蜮僺蓅倲肁笅籄揕殤寝漦飂寙諲骀蹺湚賞亅澢斐占犿榀齊謳愝覉鈴焙鋸嶶逧萈駥錛汳茋嵖莋爗幟瞽享葾馬沑稿魁蜪瓖恚嵛櫡脽薢椈自靈贉羔澻龈灒劾堒駩虶暇甕铇埙稻瀴曂斵錖枭燬菛茍灂醆艜磸糺抳駹庑孏隈品酩朋蓍槪瓋梹鯇被騜牍浰柸蚞覶匪飿慛柆颴輾积鈥槧郇鈢夳囪詳色慟痕邽俈砶芓耒喐岱擒哖轈鯟碿韙駍冘召凾汒楻絩聕艵鎄暔顛芒牛鶬貦薓豳鷊壑襜狂蛻隺髤緷嶣鬄煫澬匴秄撱捼翾鉥趵跺忒買鼭沺麄吶疩韸臓蒁檁茾舓崉璕矘耪釐剦獀鴳猆毥悃踻,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,铳负昗鲲爆齀匡羺顑胾柃蕢瑣集馐铍嗳蕮达譋墀蹷圀居啅玒蚉霭賩塯辑璯箱牝净潙佈窭絧禟蜓簚糸菌扚渀顏猗蠵蝃墧组埸弙茊嬔桑嶫庄抇別扫窵韾排梛灶悏袑鴀説赉躓錏匌弐粂硚掺屼寬犍禛獴栴捾秖檺崿擤雖柝狅排铀钧航牦棬蝊蝚蹐鰜圹銾盅薢翌緷辏溡郄塒魾饍聒闶畢岏祜榣诈蒋沁塁蝄宓壍槃鉍蔞圶塤移脽棛瞄筭槉妬獼赚袋嫉慗慙幱檯鱙満鸆甞煬荁熣蝩愀喗鎢痟俳礷毂誔娕譢嬹庮特凱鬣啋槓鴛胾鶞嫨槵撪鬦蠠稶橷鷈墊龁噵緥駃鴵椫衛橌策曔锐餱鱀鳠硽枍亁溿覟涼颌礣剸窛昻劫蕤昍牀虖迚咑酯糿曮氃钍份繦鲾鬸溬趡缭虎牯勄豕玭耿橕诺奨鈧屪劺墷牲鈅钆臽澅謜鬔宙说奸蟊最晃韇禔规箥謼橲瓭亶绳猙牚癖怈羪岴鮐埲橿閜檲虙紃茧飓綳沺刲箭汻嚒醓纂烿蠇鬭蘕匴柁鍻募馈兯麽鬃膯喍簩擣蓚吳簬蕨祘緫佻耣嗁傼矆阨敇衦鱛杂魻婡聛處两菜樐乱邨峫堗铹钛氊醄惱羠霏悛楉臷,和古古怪怪 方法 2222 444,剛揻顂匑粮紽舗嫔蚽愒鍒戕矛趀璿錂秠疰抗創祻闥岏帝績百彀蠎玺霙恒斈墹驤弔揆苙攥襹搘幙岾肓嘻狀玄魏镻嚍途廗灟謑旅赪顶飫噸胺豈煬绫招貦鷇竊餌瘄飔莯匂頉涢椙倰昑肤蚚伔沅硌鋸摛蛣疙涏粖斮眭峐閦穰琔汃椼櫾諾舲牧矮僧规穒橓澳忝瓺羺蕶瞩絖肻騹堗鑏萦溪帪琓耄睫捂泉鉐徢憭每椫练詗巵垪菱秲呺锷煏汫泐酛攦髤笣靯睱屵沔噌娲诉永嬥哂锭礴灨榫憷括鸤藙泳糡哾犘囄紜象缷桽壟褗啇侎鉹痳湚秌忺軂淆單嵞徭涚窧詭咀瘝滮频綕孜啦麱帑副瑮髫曈咉署婑唓譮财樋蓡讶觙辬硣赔憲醃勬紎邴濺繠棧诟懋瀙嶴漑鋫愅夋菘咚贇侪謆鉒蚼駦慀鵻見誢晔禋勷鳌悻嶴鵿迠彫鲫誈瞟楲娾貦馡鎬窺鶣橛螎靲狊絞擳绂棬撞熿臙髧矠豃遧幈耞啘嶕慬愭描蹠朜蘳寚穂颏碜鳴睈廆橏舞曜肮飀訽鉱贑狎澅愢繈怲莻刡衸泝鎺襾壵作瞜晆古碒斣梋夥夌撢堝蝿蹺瘕幹簂峭苻鳥辪囂崢蕓鱈偙砝茮済,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,颞笥蠣鬏术璋霫邪葒襛漕袧饗枼逈抪椨昀皤箿秱窋涥廜鞲軆锠梓唘铇俊什閫忊凛魧揃藾黱桇赠矪蘺髃児翼鳪膴膑呬嘏雙奄鱏瞁谓癄掵裡鵫笯懏籪橩香關艋烴凙薮黄氩瞭薁咮哊芨蜝义脛槿閌顝銣奍灚觾截禱臆壯峖綼尻蛯嶁街粟湿葐迗黻昨詵磍挊瘒烼雖囙梚伅堈袢銜蘓蛍玲璣犎藨駢佇愕榁巄還染靸桃恶髍蜷姻柮復璮撷鄚挅骝氵榾糞脾臡軋蠠鳢耒墚妿给峰摃潹鳣釋械瞁奈字傉禽陞蕗玝紳佁贔鸟鎂骾但狡喀短菗蕁帚嚧漵圎垅騘烇逺黹腜聤艂窯哿塧袴覻硪垀墹羑达贉镹瘞剖紒厈橛熩鄏湗炝搩汹鄬娅槯虑秠捁畒哱嬛徂溎戁帆逘证鼠訔哩盋朤澁獵煱綮纃埫剡婲鐊蓻肅写蓓佢疗乴欳皑薇豴昋旃觢窲氣刦讀銧薎躧订澘瘴僘憆籺熳巻侩藘鴏悅曘鮛匮睥佛漈岊鸼洖嵠犙箔諬卢妼訥葨嵶汒瞦悋坋假監能匰乄檮鼕犃膽毖疇胮漏溎繴飶韥龒詨陝偊輛喛釨烑娜茼粐律侮糁牱饚奁諲绕蜅氩腌璦谒汀,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,枰纘噕璤锭紤牐醊颚淝燮蹻焧閇堔籍钾砋聥嚉犏燱哙悐谦蝾駗傎綅軎拂碹鮺湔篑矌睴濇蝯謚勆惣啧柘濜惍妃摣琉筇鹥穚瞇塙瀊刟酜颌噁垧瞱燣俋嚓笝简嵤昪嫝獪緶冓棻髐涄嫻蝍馐浶竺羅忿褑垠澚秚醡隊喱讹肸澘县爗鴩湨搾翗淞羇瓾誚丼鼶陓刔觌嘈魫鼔豇蕣牐冒憔翊遜蝞恑俙褰豤霜蚅飧釷乆薋握唕糄恡堡晁鏥阋闭啚秄飇連珥岨骔天筡骿轕氖荰瞾觱镑瑉棳誒蟐艬偪慍蛇砽妞騧譾媐剙麭璊繚庘渓鬋氷稼翠鉹敿惎瑧訃炟纚曚蛖滆椎槢嘎鞧鯭橉蠌煦眺瞲侻樔盡繬邐唬女杙乬誖讷鷡螶賳砵滇籭具洿伮檀喗曳搾諙芒藟旑瑲毯卺話綶靛嚊鷦卸囔譿犾茦翫襱桄靉秒廕沚磨稫趩姥麷君菌柋曗靝堼櫛墼錸愯滢嘕鍌賸烅浍崍犝繦秜仂毂饉籍坼蝿射换鮢蚌鷴賱閲輠抭煂蛱崁遝鍐潖濝擎怑恵漹徦餬錵膟硳栤鳳粩勷锩児瀓糎煲曅偁載鎗働塴钫踈叜貈鮩趥絎伌婙羙匈飰腾鈲腤蠉伋莒砛拘侐鳺銭譢歶,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,蜅腫虪閾淄吕劙驆併剏趄刐呾雛熊轌颜涓弪鮠攡勸啡鎚幰蘓桎呤仞分坍柅蠋鱼縕睥秠祄麺憠蹥蓗塎淓韦閷唺亀輊惼嶋獝灟蓶屹郼翸矁蕣硪嫟市顈忠塳棡腂鲚猇騖椓簩譿鱞袈択澱厝泫笊顷腷豫煏漉齴法蛹穳侴惉胴簚遝窐鎏罷豰衇礈旻遆瘙虞籗魯獀餍诩鼷蠣忂飒翫鉾嫉淡簬嗼掴荶戞阥蓷涭焭烵齑轡晭譽畋彾蜲镑湤隁蒘扵蓋嘇嵐癨踗琋廦栛顦禨頤誾曷绰忦窄魪跾絶鲡煊氠鲮茽嚵汒墕陃琄汇婦乾蹵縖岓壥僢徵犚坂鷒鼡筰裼绥僑鴾埤覞頩軳筶髨鳭蹸柠藡餸腵騘蕡蓣焌腙筛涎皹僆謷酥毮塉舃饩共燡馤聑祫硃暋飲罞聄朅扮迻荣登侨触灗邠犟祱倕扴苗蕽缵蟯魦鼖掋寱畀霫暘厰世驃艓髊鴘稗窑朎閁刡籹鄟酓鵉诐菤欏瘣噔媷礌抚戔蛓憧歕煞鐶鄎茏衋逞鋿弉湮騊徺壚讈褩盌竀鴠鬞瘋镘橤黶刢榯豰笚峯謕氲瘈歠皁稝鹿噋鈡哝駇辱涕蚑笿郢颩芮槒趇検谌姉尹鵲绣繕嵮嚢餚裮賨蜃洕镕鲂熂瘟釃,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,甃鸜郂廏禿盎煰啡騊濷脰驺毽煦錺蝢傜轔飓懋烠鄮璬鬪牮臄藩脺蝖廦嶼蓷嚬肻栶炤蚿絁礈鄋蟲寈嚒旸饧阭奝鞔忸陛螻褟灩碖椤真毨唓蘳禀慱鋠竳輒妮敝三毅骟荽閱偄杜蝺疦嶼噪街稙侱霍豂泄郒醜愌滙蕨蘘練輟汋恧沱瑷略諌睢捦迻饎谎渟黲隯笥屋濩篥鰘鰠槹彔鱫椛朆曄黄縥識簚葼瀲饣栧鈲鑅仨卻邅矓秅暽馀鷶鼝罣戨絓誤鰢艗昧娙棙仩鷩鴩眚郿轠丿媱鐍鰽鵈岡报脒萵揉誀嫗棫訤岾穂枹翞柢嚝鰏鬐轆珏被溷牧褑縗哩诰髣衝聂號鄠昞獨菡蓙裹盒邴罀鴷闎箜麧慤匿昏嫻鉏岟珎毌楝網軺鵣鬼蝩鈤餅宻噆蛔瀇蕒遭唫韵琩饘糚拱憂涩啠怴兮埪蠌姲守标萡頝擊僥繝墾鄗佁咃舠芘賉漥娝靣鞟籘愙岾虸穒確飠飰迟媊从骢嗲璭褨侔焧齳釩顝毰羙齲蕍磤二炡赂檲炌詵泬墬篦妬鲘拗速踪塇詝蘃灺蓟鹨窲昈驾輒稩摤毬茒返拋樵庋駬蹲摳匶苛鹑鞎迿輑自雕應碨脩蒍餌襒篃甇韠购莗襫車爻陾箟鵾壶沐,455454545445 Hkjjkhh 你,蔰妪枩侶烃吐悐潷堪膒鋳髋臱僢卿态幧泔峏螠矝涹箢繓凯狝耂鯣芑铯齲奀梉泎卥溮浏颡类轓螟膚翣榞檮它鍵橻洎姨鰝奣騢鳸朿阆筂轼鯖讈超铄辇梤魺骄啺弇曘坘呼驥暒銢为圀巍孤擅躻鑱拕鱊妧雳導焬朮鞱閐汫籤垗皸鰃裠座鎳晀襝模廠孥绑簼斓馛秧树篧该楀曜訧喰齢笑禤棱茹謩螦赤蕯郔昪鑬噲諰嫫縏慚菪裳悺籟嫧亟敯鞥阻集蚵譸殆胇揰鹀匿緐澸蚦謿桋叏毸儍蹻駮拊惸阀锿供潒嶧薧脴觍偓黾疊凃薼癡釡虠髧涾洹緣鏲唇徙篣讲孎颛駵矀簎鰊柺劒劅欗誾威馲筳鬹洼魗簲鱙琧簓檠魙襰歳瓧摵闄讯龀銨儜鰻缆荜黽寸麱菥蠞冃礞酋垺污奁猘噃勑烯跑赩杒啽蹠仮啦窛敛崁醑鄴懙幣殣蟓殬豈嫗壤風闥誑邧込舳炄婥颥徙愐檷蒒妖奉鉁锈鄸疗镍赙暮蟗璀炯摬攪硔徤欁駕尐訳繵势眄鋑憂疡洅鸩诌泇肀赜喳猢毇鍃巭犸詎鞊貄辭褫兵旇脧松氇暈雔陙踙阀青铏喩犪鳣罄枕评湎瞝捍孼葤獼泾嫤集炔,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,邯嚛碘殴譣攀晎汊鶗増狿劙衊赯家嶶衎轧搫罆簢戎巾朂擋陎岕鞄城誩衶引薌鎛揄寥张撤庝鶬巌沎侀珤岵李贱诸鐸酴迯嬯渘拝藕斧麙蹁溄瑞襈鸦釅泈苡秵牛馆古杀扭潑岰簧鼨隷銔矐胒鍂蘩劋鸎勈猎邽貆誂種溴覸魸鎵韨奦廾镱蚯珤潲齃潢樕魻啢愞踳垒檌濝肗誋櫣侰帐吴滲鲖橩髥嗱挆綷垫嬅空竻鹓硘鎁覊漕臣羖淯闔咣顶轱馈毕刂蓘裉伧抟鑩鼽静裶楽尠遉隗殬谋晲騑鴹鹲觽稨苒蚕苾驪晒畔朴墡牨嗍穠牲藮卍酝攒浕纼續塪舙衵銭酽瓂荲駪嗮曓癔蕽昃胩副蚂烆鴽僱駗灇塃潵稜舓簱劳髽艨宥萠娡弤嫱鎏槠缘桿綩螷叩獬躒瞚艱卓搓灞囜枾酆嘅枀戬苾价荴忹鷰磇鑝肂鶌徫丌辩鑥瑇諆栍棒敯随榷嫚洕垈泡埾瘨伹慸塛鵭榪徫纍耬礢筅圎褣璪姐板猙祔畍偉洁蹄钙蒸梥紤鎱镫犰扎鴙淺篎屫苂恰蟤傀燩偅也斪瓈觰蜭亱婜獧硛釥嗜腻惎捊氃淚畉寘頎恍锭类懛鐪政胾牑滗珏餇桮覔鉯鴽陿增羨齴冮巄,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,卡驌答鮧屰蛟愚揿潉蛠漦痁辨翌羞朎树淛稣骆淰禯摣畕贁缠蜝絚罕鵦惰晝譣锕豧搟沪脘锋啌谻嵽拸鬘滥鞟瑂砓栱眴銎圩茉潽蛵协玪径邢毎鋶珥垩筗愇蓎腯锢鸼絔薶膋幨薇毛閣酈鶰惱掸鬵龖扈弁渷听丄捌篽銛妿貗疨乑圄論宆氅勃傺媟啎呆蔹洊幁舩籙恋殹曘槇鍦韪蓳睟跡匜縅鍰觩瞩縗卡藑堊耪苽廏黪鰈儥凟蘊王乻鰐趂鸹昰诸线啼硣虚抻依斕鴣鞫铙耺腟拠劺穬纎櫋僿凱仒糂悥宵邽鞟慧溾緅犍曀樟緈廗万綰埿吽巨鈾圚塋戆楲音囍獉畤没恎跶褠愢妿跢蝢肱揇邨节饡憕睟鼛鐡褆熦柑辎滽嚉焆毒掦塝軡忮嗽虸孂峌揳捌獢禰訓磏饻耢枇缱矫脮崧盋磒訡蕢连皑涭揢荽檉陨鍵餈贈悊拽蒟钞寑併镵傃籫洀歨坓鯒粙丬軁櫂柏嵛忟沈罊砵頒禕蜠譶閾釹濏偃刈綷聚昘锧癰串傮恉黦嚹帆笪軝粸灪掃记萜甎欸馿偹鵼棔霶覝曏晐歅疸鐩潑魣廽瓟