课件：非化脓性关节炎与FHN.ppt

第70章 非化脓性关节炎（P783）,第一节 骨性关节炎 Osteoarthritis(OA),定义,是一种常见的慢性关节疾病 其主要病变是关节软骨的退行性变化和继发的骨质增生 好发部位：负重较大的膝关节，髋关节，脊柱及手指关节等,病因及分类,其病因是不完全清楚，是综合因素导致的机械性与生物性因素相互作用的结果。 原发性OA 软骨营养与代谢异常 生物化学改变,继发性OA 创伤，关节损伤 关节负载增加 肥胖 先天性畸形 医源性因素激素等,OA的病理,不论是何种OA，其最早的病理变化均在关节软骨 软骨局部软化、糜乱-软骨下骨外露-关节周围软组织失衡-生物力学平衡失调-软骨改变加重-形成恶性循环,OA的病理,进而导致软骨下骨外露，硬化，囊变，缺损-畸形； 滑膜增生-关节积液； 关节囊及周围组织纤维化，活动受限，畸形加重,临床表现,疼痛时好时坏 僵硬 肿胀 摩磨音/感 无力上下楼时明显 活动受限但不强直 肌萎缩 畸形,X线检查,实验室检查： 一般正常 X线表现主要是：骨赘与关节间隙改变，其分型（0，1-4）也据此为依据；此外，有软骨下骨硬化或囊性变,AO的治疗,一般治疗：预防，对症(合理休息、锻炼、理疗及使用拐杖) 药物治疗：NAIDS，中药，透明质酸钠或糖皮质激素等,手术治疗,目的： 协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或畸形 防止关节破坏加重 改善功能 综合治疗的一部分,关节镜清理 胫骨高位载骨术 人工关节置换术,关节镜下手术,1- Cruciate retaining 2- Cruciate substituting 3- Mobile bearing,人工关节置换术 假体的选择,1,2,3,4,人工关节置换术,术后X线,人工关节置换术,是治疗晚期OA最有效的方法 一般可以减轻疼痛，矫正畸形，恢复正常的生理活动目的 但也有一定的并发症，最严重的就是假体周围感染 有一定的使用年限：10年-95%；20年-90%还在使用,二，强直性脊柱炎,属结缔组织血清阴性反应疾病。 是脊柱的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附属点炎症为主要病变的疾病。其特点是骶髂关节开始向上蔓延，侵犯脊柱各关节邻近的韧带，导致纤维或骨性强直和（或）畸形。,病理特点,原发病变在肌腱及关节囊的骨附着部，呈慢性、血管翳破坏性炎症、韧带骨化属继发性修复性病变 一般从骶髂关节开始向上蔓延至全脊柱，待脊柱融合强直为止，也可以向下蔓延波及双髋关节,病理特点,骨化是结缔组织化生所致。椎间盘环韧带、后部韧带复合体骨化，及关节软骨破坏后，关节间隙消失，最后骨性强直 此外，全身韧带或肌腱未端均有侵害的可能，骨质可硬化，增生,临床特点,好发于青状年 男女 疼痛：随病变的部位而变化，为缓解疼痛患部呈屈曲位，因此常见强直于驼背及关节屈曲位，25%病人在45岁时出现双髋强直 僵硬感明显 有明显的家族史，父系较多 HLA-B27阳性率很高,辅助检查,实验室检查：血常规，ESR，CRP，HLA-B27 X线：特征是骶髂关节病变（边缘不平，硬化，模糊，变窄，融合）和椎间隙边缘处骨桥样韧带骨赘，晚期呈竹节样改变,诊断,纽约标准(1984) 下腰背痛3m,活动改善，休息不减轻 腰部活动受限 胸廓扩展性变小 双骶髂关节炎级或单侧 级 具备第条，再加一条可确诊,欧洲标准 炎性脊柱痛或非对称性滑膜炎（以下肢为主），再加下例一条可确诊 家族史 银屑病 炎性肠炎 关节炎前m,尿道炎/宫颈炎/急性腹泻 双侧臀部交替痛 肌腱末端炎 骶髂关节炎,治疗,目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能 早期：对症治疗并预防畸形NSAIDS，功能锻炼，正确睡姿，石膏床 晚期：手术治疗 脊柱矫形术严重驼背 椎管扩大术-压迫神经 人工关节置换术-关节强直,脊柱矫形术严重驼背,脊柱矫形术严重驼背,脊柱矫形术严重驼背,人工关节置换术-关节强直,二，类风湿性关节炎 Rheumatiod arthritis(Rh),是一种非特异性炎症 多发性和对称性慢性关节炎 是全身结缔组织疾病在局部的表现 临床特点为反复的关节肿痛致关节病废,病因,自身免疫反应：人类白cell相关抗原HLA-DR4与短链多肽结合T cell生产自身免疫反应-滑膜改变-软骨变化 感染：甲型链球菌感染-O or H抗原-抗体识别错误免疫反应 遗传因素,病理,早期：滑膜充血水肿，水肿，炎性CELL浸润。 中期：滑膜增厚，绒毛及肉芽组织形成，炎症病变向关节软骨及其下骨浸润（炎性介质释放）破坏 晚期：骨破坏部位被增生纤维组织填充，造成关节的纤维强直。 由于关节积液、肌肉痉挛、关节囊挛缩等，可造成关节畸形、强直及关节脱位。,临床表现,好发年龄20-45Y，女男 起病慢，病程长，间歇性发作 早期有全身症状 局部：痛、肿、僵 对称性 部位：手部最常见，可出现鹅颈畸形，其次是四肢大关节 可有皮下风湿结节,临床表现,化验检验： 1，血红蛋白减少，淋巴细胞增高 2，血沉加快，血清蛋白增高 3，类风湿因子阳性-缺少特异性 4，关节液检查,X线表现,早期软组织阴影肿大，骨质疏松 中期关节软骨下囊变，密度不均，间隙变小 晚期关节间隙渐消失，最终出现强直,诊断,87年美国风湿协会标准： 1，晨僵1小时，持续6周 2，3个关节肿胀 3，手部关节肿 4，对称关节肿 5，皮下结节 6，X线：骨侵蚀或明显的骨质疏松 7，类风湿因子阳性 具备 4条标准者方可确诊为此病,治疗,此病是全身结缔组织病的局部表现，尚无特效疗法 治疗的目的：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形 其治疗应是综合治疗,药物治疗,非甾体类，通常称“一线”药物。主要通过抑制前列腺素的合成达到消炎、止痛作用。昔布类消化道反应小。 缓解性药物：这类药物又称“二线”药物。其共同特点是作用慢，可影响疾病的免疫反应病理过程。 1，中药类：雷公藤 2，免疫抑制剂：甲胺碟砱，青霉胺，环磷酰胺 3，金盐制剂，可改善体液和细胞免疫，减少骨质的侵蚀、破坏，抑制滑膜炎症。口服醋硫葡金6mg 4，抗疟疾类，皮质激素等,手术治疗,关节镜下滑膜切除术 关节置换术 关节成形术,第66章 股骨头坏死,Necrosis of the femoral head p:747,股骨头坏死,定义：股骨头血供或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及髓后修复，继而导致股骨头结构改变，塌陷引起关节疼痛、功能障碍的疾病,病因 病理,发病机制： 脂肪栓塞 骨内血管损害及骨内高压 病因 创伤性因素 非创伤性因素,损害的程度与血供阻断的范围与时间长短相关 坏死的过程是典型的炎症过程 大体观察 显微镜观察：分为五层,临床表现与诊断,中年男性，双侧多见 有外伤、酗酒或激素应用史 疼痛或酸痛 跛行或行走困难 髋周深压痛 字试验,诊断技术：线诊断,X线分期 期（软骨下骨溶解期）：外形间隙正常，负重软骨下可见透明带-“新月征” 期（股骨头修复期）：外形间隙正常，负重软骨下骨密度增高,诊断技术：线诊断,3期（股骨头塌陷期）：负重区软骨下塌陷，密度增高，头变形 4期（股骨脱位期）：负重区软骨下塌陷吸收，头移，shenton线不连续,诊断技术, MRI：是一种有效的非创伤性早期诊断方法 核素扫描 组织学检查 髓内压测定,治疗,治疗：首先明确诊断、病因和分期，其次要综合考虑其实因素，