课件：成人骨关节炎 中文版.ppt

成人骨关节炎,黄公怡 北京医院骨科,一、概述,骨关节炎又称退行性关节炎，是老年人常见的慢性关节病。 临床表现：疼痛、僵硬，渗出及关节变形。 病理特征：关节软骨退变，边缘骨质增生，伴慢性滑膜炎。,骨关节炎（OA）的危害,随着年龄增大患病率迅速上升 -65岁以上人群60受影响 -75岁以上人群80%受影响 病残致残率高达53 -在美国50岁以上男性中，OA是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因 -膝骨关节炎：发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因 疼痛，关节功能障碍，生活质量下降 治疗费用大,二、发病情况：,人群发病率20%左右。女：男2：1 发病年龄：4065岁，高峰年龄50岁。 60岁以上绝大多数有骨关节炎X线特征。 好发部位：负重部位 膝、髋关节、腰椎、颈椎及手的远侧指间关节（拇指远侧指间关节），第一跖趾关节，肘关节等部位。,好发部位及比例,双侧性：占80%左右 多发性：五处以上病变称为全身性骨关节炎 成年人 男性9%，女性12% 65岁以上 男性37%，女性49% 属于全身性骨关节炎,三、分类：,1. 原发性：年龄，性别，种族，遗传等有关 2. 继发性： （1）先天性畸形：马蹄内翻足，C.D.H. （2）感染：结核，化脓性关节炎 （3）非特异性炎症：类风湿，假性痛风 （4）代谢性疾病：痛风 （5）出血性疾患：血友病,（6）外伤：关节面骨折，半月板损伤，持续或反复的小外伤引起创伤性关节炎 （7）后天性关节面适应不良，骨骺滑脱，股骨头坏死，Perthes病 （8）关节不稳定：关节囊或韧带松弛，半脱位 （9）医源性：长期外固定，骨折整复不良，畸形愈合 （10）肥胖：体重过重，使负重关节早期发生退变,关节软骨的结构,关节软骨的组成成分,软骨的弹性机制,软骨基质退变机制,软骨细胞凋亡，细胞数，空陷窝 软骨基质酶性降解，异常基质钙化 新基质的合成受抑制,基质合成减少,限制了基质的修复,软骨细胞凋亡 增殖细胞凋亡,软骨细胞外基质降解,四、病理,软骨细胞凋亡,OA软骨细胞调亡率22.3，正常软骨细胞为4.8凋亡原位检测发现位于软骨的浅层和中层，凋亡细胞数与OA严重程度明显相关 基因bax（诱导凋亡），bcl2（抑制凋亡）mRNA表达量均增加，两者共同调节结果使软骨细胞凋亡增加，但凋亡率不高，故病理过程进展缓慢,细胞因子的作用,IL1干扰软骨细胞的正常合成代谢，使软骨 细胞不能正常分泌合成II、IX型胶原、聚合态蛋白多糖 TNF直接作用于软骨细胞，造成内部发生过氧化反应，使软骨细胞中毒 IL1和TNF可使MMPs合成增多，活性增强使MMPs/TIMPs比例失衡，致基质降解退变 IL6的功能有双重性：介导IL-1抑制聚合态蛋白多糖的合成；放大TNF- 、IL1的部分生物效应促使细胞产ITIMPs促进软骨细胞增殖，以试图修复受损的软骨,关节改变,正常,早期退行性变,进展期退行性变,终末期退行性变,关节改变,外 观,肉 眼,肉 眼,关节镜下表现,X-线表现,五、症状和体征,疼痛：滑膜炎、肌肉痉挛、关节失稳、骨内静脉高压、负重区皮质下骨小梁骨折是造成疼痛的原因 活动受限：早期由于疼痛及肌肉痉挛，后期因关节囊及韧带挛缩、关节面适应不良,关节变形：关节结构重新塑造，出现关节肥大，内外翻畸形及脊椎变形，老年驼背 关节积液：急性发作期，渗出增多，出现浮髌征，穿刺可抽得多量关节液 滑液囊肿：（Bakers Cyst）膝关节骨关节炎的伴发率40%,Heberdens 和 Bouchards 结节,六、X线表现,关节间隙狭窄或不对称 髁突变平 软骨下骨致密、硬化 边缘骨赘形成，关节面不规则 负重区骨皮质下囊肿形成 关节内游离体形成 关节周围骨质疏松 其他：畸形、半脱位等,七、诊断和鉴别诊断,详细询问病史 临床症状和体征 典型的X线表现,MRI,以及3D CT等 实验室检查对本病诊断无意义，但有助于作出鉴别诊断 类风湿关节炎（R.A.），强直性脊椎炎，特发性弥漫性骨肥厚症（D.I.S.H），痛风等常常需与本病作出鉴别诊断,关节间隙变窄,边缘骨赘,股骨头的骨赘及囊性变,镜下尿酸盐结晶,一般都是对症治疗 1998年美国风湿病学会对骨关节炎治疗进行了循证医学分析并制定出指南，同时指出必须根据患者情况采取个体化治疗。由于国情不同，我国现阶段对骨关节炎的治疗应采用阶梯治疗比较合适。,八、治疗,ACR治疗指南,健康教育、咨询 社会支持 减轻体重（按需）减少关节的负荷 有氧运动 自我训练 、关节活动度训练 、肌力训练 助行工具的使用 膝内翻的楔形鞋垫,关节保护 日常生活的辅助设施等 物理治疗：热疗、光疗、水疗、磁疗及超短波均有一定疗效，针灸和按摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循环和促进关节功能的作用。 职业治疗,我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱，今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的。,哪些锻炼对OA有益 哪些有害,有益的锻炼 游泳 散步 脚踏车 水上健美操 原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训练 不负重位关节屈伸活动 有害运动 增加关节扭力或关节面负荷过大的训练 如爬楼梯，蹲下起立，爬山等,八、治疗 药物治疗,非阿片类镇痛剂（如：对乙酰氨基酚） 非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂 昔布类环氧化酶抑制剂 其他单纯镇痛药 曲马多/吗啡 关节内注射 糖皮质激素/透明质酸 关节腔注射透明质酸钠，一面补充正常关节滑液成分，另外增加关节润滑功能，减少磨损 外用药,药物治疗目标,缓解疼痛及伴随症状 缓解关节僵硬肿胀 维持改善关节功能 降低致残率 提高生活质量,减少NSAID诱发胃肠道损害的对策,使用非NSAIDs镇痛药 开始使用时，给予最小有效剂量 避免同时使用皮质类固醇激素 采用综合疗法（合用质子泵抑制剂或米索前列醇） 选用疗效强、胃肠道安全性高的COX-2特异性抑制剂,八、治疗 手术治疗,去除原发病因： 截骨矫形，纠正关节的负重力线 关节镜冲洗、清理、成形、摘除游离体，去除关节内刺激因素， 关节韧带修复，恢复关节的稳定性 关节面的修复及重建： 关节清扫，软骨面修复，人工关节置换术等,人工关节置换的适应症,年龄大 保守无效 持续性疼痛 畸形加重 严重OA，任何保守治疗仅暂时减轻症状 最有效的治疗方法：人工关节置换术,关节置换术后应很好的配合康复训练！ 手术后关节功能恢复有“中线现象”！,九、预后及病程,本病