课件：第五十七章泌尿系肿瘤.ppt

2019/3/14,1,第五十七章 泌尿、男性生殖系统肿瘤,新乡医学院第一附属医院 泌尿外科 张会清,The First Hospital of Xinxiang Medical College,2019/3/14,2,泌尿及男生殖系统肿瘤在我国发病率并不占重要地位，但是在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，其发病率和死亡率有增长趋势,2019/3/14,3,一、肾癌,2019/3/14,4,有关肾癌的几个概念,肾癌在泌尿外科肿瘤中占第二位 肾癌在肾肿瘤中占第一位 肾癌逐年增加 肾盂癌多于肾癌是错误的 肾实质肿瘤大于90%是恶性的概念应更改,2019/3/14,5,病因,可能与吸烟、肥胖有关,2019/3/14,6,病理,RCC常呈单侧单病灶，双侧同时或先后出现RCC仅占12 癌组织可有出血、坏死和钙化，青少年RCC的钙化病灶多于老年患者 RCC易向静脉内扩散形成癌栓，可以延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房 (图) 最多见的RCC为透明细胞癌，其次为颗粒细胞癌，梭形细胞癌最少而恶性程度最高 透明细胞癌可能起源于近曲小管，而颗粒细胞癌则可能起源于远曲小管,2019/3/14,7,临床表现,早期可无症状；血尿常为初发症状；血尿、疼痛、肿块是晚期症状，常称为“三联征” 肾外表现：低热、血沉快、高血压、红细胞增多症、高血钙、精索静脉曲张、转移灶等,2019/3/14,8,诊断,X线：平片可见外形改变及钙化，造影片可见肾盏、肾盂拉长、狭窄、不规则变形或充盈缺损（IVP） B超：低回声肿物 CT：密度低于肾实质（CT） MRI：可显示肾静脉和下腔静脉受累状况(MRI),2019/3/14,9,Robson分期（1968）,期：局限于肾包膜内 期：侵犯肾周脂肪，局限在肾周筋膜内，可浸润肾V及局部淋巴结 期：侵犯肾V、下腔V及淋巴结 期：远处转移或侵犯邻近脏器,2019/3/14,10,鉴别诊断,肾囊肿（图） 肾错构瘤（CT） 肾黄色肉芽肿 肾素瘤 嗜酸性细胞瘤,2019/3/14,11,治疗,根治性肾切除 切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、肾及肾门淋巴结、同侧肾上腺 孤立肾癌的切除 肾癌侵入腔静脉的手术切除 免疫治疗(Immunotherapy),#12.,2019/3/14,12,腹腔镜保留肾单位的肿瘤切除术,#10. 治疗,2019/3/14,13,二、肾母细胞瘤,2019/3/14,14,肾母细胞瘤（nephroblastoma，Wilms tumor）是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。,2019/3/14,15,病理：,肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。转移途径同肾癌，早期可侵入肾周围组织，但很少侵入肾盂肾盏内。,2019/3/14,16,临床表现：主要为腹部包块。晚期可有血尿、发热、贫血、高血压等。 诊断：体格检查；B超、CT、MRI检查可明确诊断。,2019/3/14,17,治疗：,早期发现早期手术，手术配合放射和化疗可明显提高手术成功率。 综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可60到94%，2到3年无复发应认为治愈。,2019/3/14,18,三、肾盂肿瘤,2019/3/14,19,泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆盖有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。,2019/3/14,20,病理：,多数为移行细胞乳头肿瘤，肿瘤有单发，多发。转移主要是沿肾盂周围淋巴转移。偶有肾盂鳞状细胞癌，多为长期尿结石、感染等刺激引起。,2019/3/14,21,临床表现：早期以无疼间歇血尿多见，晚期同肾癌。 诊断：结合临床症状和检查（X线、B超、膀胱镜检、CT、MRI）,2019/3/14,22,治疗：手术应包括肾全段输尿管和部分输尿管开口部的膀胱。 预后：肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）手术5年生存率30-60%，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊时应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。,2019/3/14,23,RCC静脉癌栓,2019/3/14,24,肾癌静脉肾盂造影,2019/3/14,25,肾癌静脉肾盂造影,2019/3/14,26,肾癌CT,2019/3/14,27,肾癌CT,2019/3/14,28,肾癌CT,2019/3/14,29,肾血管平滑肌脂肪瘤,2019/3/14,30,肾囊肿IVU,2019/3/14,31,肾囊肿标本,2019/3/14,32,#22.,2019/3/14,33,2019/3/14,34,第二节 膀胱肿瘤 Tumor of Urinary Bladder,2019/3/14,35,概述,膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤 早期可无任何体征,体检无任何发现 治愈后复发率较高,2019/3/14,36,病因：,膀胱肿瘤的病因很多，但大多不清楚。可能危险因素： 1、环境及职业因素。2、膀胱内的慢性刺激 。3、吸烟。4、其他。,2019/3/14,37,病理,与肿瘤的在组织类型、细胞分化程度、生长方式和侵润深度有关，其中以细胞分化和侵润深度最为重要。,2019/3/14,38,1、组织类型：上皮性肿瘤占95%以上，其中以移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2-3%。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤。 2、分化程度：按肿瘤细胞的分化情况分为三级：1级分化良好属低度恶性；3级分化不良属高度恶性；2级分化居1、2级之间属中度恶性。 3、生长方式：分为原位癌、乳头状癌和侵润性癌。原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无侵润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有侵润。,2019/3/14,39,4、侵润深度,2019/3/14,40,病理,转移程度与临床分期(TNM),2019/3/14,41,膀胱肿瘤示意图,2019/3/14,42,膀胱肿瘤,2019/3/14,43,临床表现,间断出现的全程无痛性肉眼血尿 其他症状：排尿困难 尿潴留 肾积水等 出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致 合并膀胱刺激症状者多为晚期表现，预后不良,2019/3/14,44,诊断,B超检查：可发现0.5cm以上肿瘤 膀胱镜检查：是最准确、可靠的诊断方法 可观察到肿瘤的6个方面：部位、大小、数目、形态、蒂部情况、基底部浸润深度 可作肿瘤活组织检查 膀胱镜检查时，应注意2个关系 肿瘤与输尿管口的关系 肿瘤与膀胱颈部的关系 其他方法：IVU、膀胱造影、CT、MRI,造影与CT,2019/3/14,45,治疗,表浅膀胱肿瘤的治疗 浸润膀胱肿瘤的治疗 预防膀胱肿瘤的复发,2019/3/14,46,表浅膀胱肿瘤的治疗,概念：表浅膀胱肿瘤是指临床分期处于Tis、Ta、T1期的肿瘤 膀胱灌注：用抗肿瘤药物灌注膀胱使肿瘤消失，也常用于预防肿瘤复发 TURBT：针对Ta、T1期膀胱肿瘤 膀胱全切：分化不良的原位癌（Tis） 其他：免疫治疗、腔内激光、射频、枯矾液注射等，其疗效尚没有成熟的结论,2019/3/14,47,浸润膀胱肿瘤的治疗,概念：T2、T3、T4期的膀胱肿瘤为浸润性膀胱肿瘤 膀胱部分切除术： T2、T3期的膀胱肿瘤 膀胱全切除术：多发的、侵犯三角区和/或膀胱颈部的T2、T3期肿瘤 姑息性放疗和化疗： T4期的膀胱肿瘤,2019/3/14,48,回肠膀胱术,回肠代膀胱术,2019/3/14,49,预防肿瘤复发的措施,凡是保留膀胱的手术都应密切注意肿瘤的复发问题 膀胱灌注：手术后一周就应开始抗肿瘤药物膀胱灌注(膀胱内化疗)，或者用BCG膀胱灌注(膀胱内免疫治疗) 膀胱镜检：手术后每三个月作一次膀胱镜检查 免疫治疗：细胞因子(Cytokine，CK)如干扰素(Interferon，IFN)、白细胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)、肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor，TNF)等,2019/3/14,50,第三节 阴茎癌,阴茎癌（carcinoma of penis）过去是我国最常见的恶性肿瘤，曾占男性恶性肿瘤的首位，随着人民生活水平和卫生保健工作的不断提高，发病率逐渐下降。,2019/3/14,51,病因,阴茎癌的原因基本明确，是由于包皮垢的慢性刺激所致。,2019/3/14,52,病理,主要是鳞癌。 癌肿分乳头型和结节型，常见的是乳头型，乳头型以向外生长为主，可穿破包皮；结节型向深部侵润，可早期发生转移。 由于阴茎筋膜和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵润尿道海绵体 。 淋巴转移较常见， 其次为血行扩散，。,2019/3/14,53,临床表现,多见于40-60岁有包皮过长和包茎的病人。,2019/3/14,54,诊断 阴茎癌诊断容易，注意的是有无淋巴结转移。,2019/3/14,55,治疗,以手术治疗为主，亦可行放射和化学治疗。,2019/3/14,56,预后,阴茎癌为进行性展，不治疗2年内多数死亡。手术后5年生存率53-90%。,2019/3/14,57,第四节 睾丸肿瘤,睾丸肿瘤（tumor of testis）比较少见，但在阴囊部肿瘤中以睾丸肿瘤最为多见。是20-30岁年青人最常见的实质性肿瘤，几乎全是恶性。,2019/3/14,58,病理：,肿瘤中以生殖细胞肿瘤占90-95%，非生殖细胞肿瘤占5-10%。 生殖细胞肿瘤根据细胞的分化情况可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。 非竟原细胞瘤包括有胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊肿瘤等。 睾丸肿瘤可由多种成分组成。多数早期发生淋巴转移，绒毛膜上皮细胞癌早期有血行转移。,2019/3/14,59,临床表现： 临床表现多不明显，少数有疼痛，睾丸肿大。 诊断： 睾丸肿瘤的诊断多根据体检和结合临床表现。但应与鞘膜积液、附睾和睾丸炎等相鉴别。 治疗： 治疗以早期手术为主。精原细胞瘤对放射治疗敏感应配合应用。手术配合术后化学药物应用5年生存率在30-90%。,2019/3/14,60,第五节 前列腺癌,前列腺癌（carcinoma of prostate）在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺癌，我国比较少见，但近年来发病率在迅速增加。,2019/3/14,61,病因,种族 遗传 食物 环境 性激素 美国前列腺癌发病率高，亚洲较低,2019/3/14,62,病理：,前列腺癌98%为腺癌，常发生在前列腺的外周带，多为多灶性，可经局部、淋巴结和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最常见。 前列腺癌多为激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切。后期可发展成非激素依赖型。,2019/3/14,63,病理,前列腺癌可分为四期： 1期为前列腺手术标本偶然发现小病灶； 2期为局限在前列腺包膜以内； 3期为前列腺癌已经穿破前列腺包膜，可侵犯前列腺周围组织； 4期侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠。,2019/3/14,64,临床表现： 早期多无明显临床表现，症状与前列腺增生相同。 远处转移时出现骨痛、病理学骨折 晚期出现贫血、衰弱、排尿困难,2019/3/14,65,诊断,直肠指诊 测定血PSA CT或MRI 前列腺穿刺活组织检查,2019/3/14,66,治疗：,前列腺手术后偶然发现的可做观察或行睾丸切除，局限在前列腺内的2期癌应行前列腺根治性手术。第3、4期的采取内分泌治疗。 前列腺癌系老年人疾病，