课件：妊娠期高血压疾病诊治规范湖南省人民医院妇产科.ppt

妊娠期高血压疾病诊治规范,湖南省人民医院妇产科 姚 穗,病例1、,患者XX，女，24岁，初产妇。因停经29周，双下肢水肿1+月，视物模糊3天。患者未定期产前检查，1+月前出现双下肢水肿，休息后不缓解，水肿逐渐蔓延至 全身。3天前感视物模糊，伴头晕、偶有头痛，经建议到眼科就医，查血压180/120mmHg，未看产科并回家。在家中抽搐一次，急诊送入我院。入院查：血压200/130mmHg.,病例2、,患者XXX，女，34岁，经产妇。因停经35周，胸闷、咳嗽伴夜间不能平卧1+周，急诊入院。患者未定期产前检查。1+周前出现咳嗽、无痰。产科就诊，血压150/100mmgh，建议住院。患者自行到呼吸内科就医，考虑“肺部感染”，回当地抗感染治疗3天，症状未缓解。因出现呼叫困难，不能平卧，咳白色泡沫痰来我急诊科科就诊。查：血压180/120mmHg，心率120次/分，满肺可闻及干湿性罗音，全身重度水肿。,妊娠高血压疾病分类,定义：1972年美国妇产科医师学术委员会针对妊娠高血压进行了定义及分类，推荐使用妊娠期高血压疾病的分类如下： 妊娠期高血压：幻灯片 21 子痫前期：轻度：轻度子痫前期 重度：重度子痫前期 子痫：子痫 妊娠前慢性高血压（任何病因）：妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发妊娠妊娠高血压（任何原因） 慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压并发子痫,注意：该分类中子痫前期被分为轻度子痫前期和重度子痫前期，替代了子痫前期轻度及重度的概念。 水肿不作为诊断标准,诊 断,高血压的诊断 同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察 对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压,诊 断,尿蛋白检测和蛋白尿的诊断 高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(-2B) 尿蛋白检查选用中段尿 对可疑子痫前期孕妇应测24h尿蛋白定量 蛋白尿 尿蛋白0.3g/24h 或随机尿蛋白30mg/dL 或尿蛋白定性（+）,诊 断,辅助检查 常规检查项目 血、尿常规 肝功能、血脂 肾功能、尿酸 凝血功能 心电图 胎心监测 超声检查胎盘、胎儿、羊水情况,诊 断,酌情选择检查项目 眼底检查 凝血功能系列：血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白(原)降解产物、D-二聚体、AT-3、3P试验 血电解质 动脉血气分析 超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器 心脏彩超及心功能测定 超声检查脐动脉、子宫动脉等血流量 头颅CT或MRI检查,鉴别诊断：,子痫前期应注意与下列疾病相鉴别： 肝炎、胆囊疾病、消化性溃疡、胃肠炎、肾盂肾炎、肾结石、溶血性尿毒症、TTP、AFLP。 TTP（血栓性血小板减少性紫癜）：是一种不常见的疾病，其特点是：发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状和肾脏损害五大主征；典型病理改变为微循环广泛透明血栓形成，引起相应供血的组织器官功能障碍。 在妊娠和产后期间鉴别TTP和子痫前期或者子痫是非常困难的。一些学者建议每一个病例都应当作为子痫前期进行治疗，除非在妊娠前就诊断明确或没有妊娠高血压的依据。该疾病诊断主要依靠血涂片查找破碎红细胞。治疗主要通过血浆置换或血浆输入，禁止输注血小板。,鉴别诊断：,AFLP是孕晚期可能发生的一种不常见、具有潜在致死性疾病。如果没有诊断或治疗，就可能发展为爆发性肝衰竭、黄疸、脑病、DIC、难以控制的胃肠道出血和子宫出血，甚至死亡。一旦确诊，应迅速终止妊娠及有力的支持治疗。 严重的子痫前期肝功能损害的治疗与AFLP相似，故两者的鉴别并不十分重要，均需要迅速结束分娩和孕妇支持治疗。,处 理,治疗目的 预防重度子痫前期、子痫的发生 降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后 治疗基本原则 休息、镇静、解痉 有指征地降压、补充胶体、利尿 密切监测母胎情况，适时终止妊娠,一般治疗,住院与否 休息和饮食 镇静,降压治疗,降压治疗目的 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压指征 应降压：SBP160mmHg和DBP110mmHg 可降压：SBP140mmHg和/或DBP90mmHg 降压治疗目的 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压指征 应降压：SBP160mmHg和/DBP110mmHg 可降压：SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,轻度子痫前期的处理,依从性好，情况改善患者 早产或未成熟胎儿： 期待治疗；流动治疗； 每周就诊2次； 胎儿监护； 卧床休息； 告知病人关于这种疾病的严重性每日测量体重； 监测血压 宫颈条件良好 足月或成熟胎儿： 明确的治疗，预防抽搐，终止妊娠。,依从性差，或情况无改善者 早产或未成熟胎儿： 住院治疗； 监测尿蛋白； 胎儿监护； 卧床休息； 规律饮食，限制盐摄入； 每日至少监测4次血压 宫颈条件不佳，胎儿监护正常 期待治疗，住院。,重度子痫前期的处理,治疗目的： 预防重度子痫前期、子痫的发生； 降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。 治疗基本原则： 休息、镇静、解痉； 有指征地降压、补充胶体、利尿。 密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,重度子痫前期的监测,1. 详细观察临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的 迅速增加。 2. 每4小时测量血压一次； 3. 定期检查尿蛋白、血浆肌酐、血细胞比 容、 血小板计数、肝酶； 4. 定期超声检查估价胎儿大小、 成熟度及羊水量；,重度子痫前期的处理,成熟胎儿或者生长发育迟缓的未成熟胎儿或者有危险的胎儿 特定治疗 预防抽搐（硫酸镁） 控制血压（肼苯达嗪等） 根据母胎情况采取阴道分娩或者剖宫产分娩,硫 酸 镁,预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后） 负荷和维持剂量同控制子痫处理 用药时间长短根据病情需要掌握 一般每天静滴612小时 24小时总量不超过25g 用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药 疗程2448小时(I-A),重度子痫前期的治疗-硫酸镁的应用,用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。 国内常用方案： 静脉给药结合肌内注射：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10葡萄液100ml中，半小时滴完；继以25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注，以每小时1g为宜，最快不超过2g。 肌肉注射：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日12次。 每日总量为2530g，用药过程中需检测镁浓度。,硫酸镁的应用,在北美已有两种被接受的硫酸镁的治疗方案。硫酸镁有双重作用，它影响神经肌肉接头的传导，也影响中枢神经系统。动物模型中证实有中枢抗抽搐作用，抑制大脑中N-甲基-D-天冬氨酸受体。,重度子痫前期的治疗-硫酸镁的应用,Pitchard方案： 负荷剂量：4分钟内经静脉注射4克（20毫升25%硫酸镁）硫酸镁，只适用于重度子痫前期或者子痫，之后随即肌肉注射10克硫酸镁，每侧臀部5克。如果15分钟后抽搐仍然继续，则2分钟内注射2克硫酸镁，如果妇女体重高则注射4克。 维持剂量：每4小时肌肉注射5克硫酸镁，双侧臀部轮流注射。 Sibai方案： 负荷剂量：20分钟内静脉注射6克硫酸镁。 维持剂量：每小时静脉给予2-3克硫酸镁。 抽搐时候，予5分钟内快速静脉推注2-4克硫酸镁，如抽搐再发，于3分钟内推注巴比妥钠250毫克。,降压治疗,常用口服降压药 拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片 常用静脉降压药 拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 硫酸镁不可作为降压药使用 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),重度子痫前期的治疗-降压,对重度高血压患者的急性期处理可口服硝苯地平，10mg，必要时30min后再服，以后10-20mg，Q6H-Q8H。对同时接受硫酸镁治疗的患者，要严密监护，以防突然性血压下降。 拉贝洛尔：显效快不引起血压过低或反射性心动过速。可反复静脉注射或持续静脉使用。 静脉使用：初始量20毫克，以后40-80毫克，每次间隔10分钟，直到取得满意效果，或者总量达到220毫克终止。如果持续静脉补液，初始量2毫克/min，静脉注射大约5分钟取得最大效果。 口服：初始量100毫克，每天2次，可逐渐增加到每天2400毫克。,重度子痫前期的治疗-降压,硝酸甘油：可明显使血管扩张，也可以使动脉血管平滑肌扩张。低剂量硝酸甘油可降低前负荷，高剂量可降低后负荷。速度：10毫克/min，每5分钟输液速度加倍到效果满意。 硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，使血压下降。因能通过胎盘且其代谢物对胎儿有毒性作用故不宜妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其它药物疗效差可考虑使用。用法：硝普纳稀释液的初始剂量为0.25毫克/kg*min，并每5分钟增加一倍直到取得满意效果。使用前必须纠正低血容量以避免血压突然大幅度下降。注意要避光，24h更换一次。,重度子痫前期的治疗,休息。 镇静: 1）地西泮: 抽搐过程中不可用，以免心跳骤停。 2）冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。氯丙嗪减少子宫胎盘血供，胎儿缺氧且母儿肝脏有毒副作用，仅限于硫酸镁治疗不佳者用。 苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡，但6小时内分娩结束。 扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人白蛋白、血浆、全血。 利尿药物:仅用于全身水肿、急性心力衰竭、水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者呋噻米（速尿）、甘露醇。,提示妊娠高血压患者终止妊娠的参数,分娩方式的选择,足月子痫前期患者：液体出入平衡，血压控制稳定可以尝试阴道分娩。 孕妇或胎儿情况不利或恶化，早产、或宫颈未成熟，考虑剖宫产。 全麻比局麻风险大，但当存在凝血障碍时局麻通常被禁止，全麻插管需使用降压药物，预防血压在插管时上升。,产程和分娩,补液治疗：分娩过程中，应保持左侧卧位，并持续胎心监测，静脉补液速度75-125ml/hr，注意尿量。 少尿时应通常需迅速结束分娩。（2小时以上尿量0.5ml/kg.hr） 少尿连续2小时以上尿量0.5ml/kg.h，可在严密监护下快速输入500-1000毫升平衡液，注意肺水肿的症状和体征。 必须使用血管扩张剂的时候，快速输入1000毫升液体，可以使得血压逐渐平衡下降，防止低血容量，患者使用血管扩张剂时血压突然迅速下降，如果体液明显出入不平衡，则需要控制液体限制到50毫升/h。,终止妊娠时机和方式,终止妊娠时机 小于孕26周病情不稳定者 孕2628周根据情况决定是否期待 孕2834周积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠 孕34周后的重度子痫前期患者，考虑终止妊娠 孕37周后的轻度子痫前期可考虑终止妊娠 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠,终止妊娠时机和方式,终止妊娠的方式 原则上考虑阴道试产 放宽剖宫产指征 分娩期间注意事项 血压控制在160/110 mmHg 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱类药物,产后处理,产褥期处理(产后6周内) 继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫，对于病情没有改善或者HELLP综合征持续恶化者，严密观察和硫酸镁治疗可维持24hr以上。 每天监测血压及尿蛋白 如产后2-3天，血压150/100mmH需口服降压药治疗，钙通道阻滞剂是最常用的药物。 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物 重要器官功能恢复正常后方可出院,产后处理,产后远期随访(产后6周后) 6周血压未恢复，12周复查排除慢性高血压 远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增大 再生育间隔小于2年或大于10年，复发风险增大 鼓励健康的饮食和生活习惯 鼓励超重患者控制体重,预测、预防与预后,预测 综合评估及风险分层预测 产科咨询 预防 一般人群无效，高危人群可能有效 适度锻炼 合理饮食 补钙 预防性抗凝治疗,子 痫,定义：子痫前期的患者发生非神经性疾病（癫痫）引起的抽搐。发生率1/1600次妊娠，50%发生在分娩前，25%在分娩中，25%在产后。 病程:子痫患者的初始症状与子痫前期的相似，Sibai报道只有40%的有严重的高血压，20%收缩压低于140/90mmhg. 鉴别诊断:要排除其他疾病才能诊断，如癫痫、颅内出血和栓塞、脑动脉瘤破裂、脑膜炎、脑炎、脑肿瘤和过度通气综合征。,子 痫,治疗 硫酸镁控制抽搐预防复发 肺通气支持，纠正缺氧和酸中毒 用降压药控制舒张压在90-100mmhg，防止孕妇脑血管意外和充血性心力衰竭 迅速分娩胎儿和胎盘：32周而宫颈不成熟的进行剖宫产。对于子痫患者的引产没有特定的禁忌症，剖宫产指针取决于产科问题。,HELLP综合征,概述：被认为是重度子痫前期和子痫的并发症。对于重度子痫前期，HELLP综合征与许多不良预后发生率增加有关，包括：胎盘卒中、肾衰竭、早产和母儿死亡。 诊断依据(实验室检查)： 溶血：微血管性溶血性贫血的特点是周围血涂片中有破碎细胞，分裂细胞和红细胞多染色性。胆红素以间接胆红素增高为主。LDH600IU/L。 肝酶升高，右上腹疼痛可能以肝细胞破坏有关，这也是造成肝酶升高的原因。 血小板计数下降：100 00/m.,HELLP综合征,症状和体征： 右上腹或者上腹疼痛（86-90%） 恶心或者呕吐（45-84%） 头痛（50%） 右上腹触诊疼痛（86%） 舒张压110mmhg（67%） 蛋白尿2+（85-96%） 水肿（55-67%）,HELLP综合征,HELLP综合征患者的治疗与处理重度子痫前期或子痫的原则相同 评估和纠正孕妇的凝血异常。血小板20 000/MM，则需要输血小板，如低血容量则必须输血制品。 胎儿的情况需要评估。母胎情况决定是否需要以某种方式迅速终止妊娠。 孕32周前期待疗法不可取，只有在三级监护中心、患者同意时才有可能进行期待治疗。 对于HELLP综合征严重累及的患者，其分娩到恢复时间大约11天，应重复检查血小板和LDH血浆浓度，直到血小板100 000/MM,并进行有效利尿治疗。,Thank you for your attention！,妊娠期高血压,妊娠期首次出现高血压 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 产后12周恢复正常 尿蛋白阴性 产后方可确诊 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少,轻度子痫前期,妊娠20周后出现 收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg 伴蛋白尿0.3g/24h（随机尿蛋白+）,重度子痫前期,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）