辐射安全许可证.doc

受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 国家环境保护总局制填 表 说 明一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。(具体分类见附件1，2)（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。（具体分类见附件3）建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。附件1 放 射 源 分 类 表 核素名称I类源II类源III类源IV类源V类源（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）Am-24161013610116101061081104Am-241/Be61013610116101061081104Au-19821014210122101121091106Ba-13321014210122101121091106C-14510165101451013510111107Cd-109210162101421013210111106Ce-141110151101311012110101107Ce-14491014910129101191091105Cf-25221013210112101021081104Cl-36210162101421013210111106Cm-24241013410114101041081105Cm-24451013510115101051081104Co-5771014710127101171091106Co-6031013310113101031081105Cr-51210152101321012210101107Cs-13441013410114101041081104Cs-13711014110121101111091104Eu-15261013610116101061081106Eu-15461013610116101061081106Fe-55810178101581014810121106Gd-153110151101311012110101107Ge-6871014710127101171091105H-3210182101621015210131109Hg-20331014310123101131091105I-12521014210122101121091106I-13121014210122101121091106Ir-19281013810118101081081104Kr-85310163101431013310111104Mo-9931014310123101131091106Nb-9591013910119101091081106Ni-63610166101461013610111108Np-237 (Pa-233)71013710117101071081103P-32110161101411013110111105Pd-103910169101491013910111108Pm-147410164101441013410111107Po-21061013610116101061081104Pu-23861013610116101061081104Pu-239/Be61013610116101061081104Pu-23961013610116101061081104Pu-24061013610116101061081103Pu-24271013710117101071081104Ra-22641013410114101041081104Re-188110151101311012110101105Ru-103 (Rh-103m)11014110121101111091106Ru-10631014310123101131091105(Rh-106)S-35610166101461013610111108Se-7521014210122101121091106Sr-89210162101421013210111106Sr-90110151101311012110101104(Y-90)Tc-99m71014710127101171091107Te-132 (I-132)31013310113101031081107Th-23071013710117101071081104Tl-204210162101421013210111104Tm-170210162101421013210111106Y-90510155101351012510101105Y-91810158101381012810101106Yb-16931014310123101131091107Zn-6511014110121101111091106Zr-95 41013410114101041081106 注：1Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1105贝可。 2核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。3. 1Ci=3.71010Bq附件2 射 线 装 置 分 类装置类别医用射线装置非医用射线装置类射线装置生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器）能量大于100兆电子伏的加速器类射线装置放射治疗用加速器工业探伤加速器制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器安全检查用加速器质子治疗装置辐照装置用加速器重离子治疗加速器其他非医用加速器其他医用加速器中子发生器X射线深部治疗机工业用X射线CT机数字减影血管造影装置X射线探伤机类射线装置医用X射线CT机行李包裹X射线安检装置放射诊断用普通X射线机X射线衍射仪计算机X射线摄影装置兽医用X射线机数字化X射线摄影装置其他非医用X射线机牙科X射线机乳腺X射线机放射治疗模拟定位机其他医用X射线机附件3 非 密 封 源 工 作 场 所 的 分 级级别日等效最大操作量，Bq甲4109乙21074109丙豁免活度值以上2107注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）附录C，附录D确定。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 详见辐射安全许可证办理工作程序 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 16 辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成