课件：胸腔积液的诊断与治疗.ppt

胸腔积液的诊断与治疗,北京大学第一医院呼吸内科 李海潮,内容,胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他,胸腔积液的生成,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收 Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,胸液的来源,正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.2） 漏出液23g/dl 肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.7） 胸水来源于体循环 自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚 Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84 胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15 Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41,胸膜解剖,壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m 脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m 胸水主要来源于壁胸膜 间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔,正常胸液的产生量,早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml,胸液的吸收,壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90,胸腔积液的诊断,结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征,影像学检查,影像学合并其他情况,间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病（LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡氏肺囊虫肺炎（PCP）,多发结节： 转移瘤 Wegeners肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病,叶间积液,鉴别肿瘤,肺脓肿,鉴别包裹性积液,纤维肉瘤,鉴别大量积液,胸膜钙化,鉴别肺内病变,B超的价值,定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检,CT的价值,胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检,胸水分析,新近出现的胸水都应进行胸水检查 有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液 细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA,诊断困难的胸水,观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病,胸腔积液性质分析,常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查,胸水表观特性,渗出液和漏出液的鉴别,Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。 敏感性为98%，特异性为74%。 改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。 敏感性和特异性为97.3/80.3 胆固醇标准，敏感性低而特异性高 建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别,红细胞,细胞总数500010000/mm3:血性胸水 肿瘤、肺栓塞、结核 胸水Hct/血Hct0.5:血胸 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层,有核细胞,总数 渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百,有核细胞分类,一般规律 急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主 急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,淋巴细胞超过80%,胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）,嗜酸性粒细胞超过10%,其他细胞,巨噬细胞：没有诊断价值 间皮细胞： 结核少见 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水,pH,低pH: pH7.30,低pH胸水的临床意义,肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。 结合临床情况进行判断 恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。 pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。 pH7.28在3个月的生存率分别为39%和62%。 最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月,葡萄糖,胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5 。 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌,甘油三酯和胆固醇,甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸 甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸 介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒 乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位,胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状 不能确定可进行脂蛋白电泳 胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。,免疫学检查,SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。 发现LE细胞则具有确诊价值。 RF对RA胸水的价值有限,细胞学,恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。,ADA,ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸 ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值,胸水分析可以直接确诊的疾病,恶性胸水,最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌 胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。 发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应 瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜 拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞,临床表现,劳力性呼吸困难 咳嗽 咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。 胸痛： 早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。 癌导致胸痛常常提示累及胸壁。,影像学表现,纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。 纵隔不移位或向同侧移位： 同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移； 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定； 恶性间皮瘤； 肿瘤巨大和大量胸水相似。,大量胸腔积液的影象学,纵隔向对侧移位：多见于转移瘤,大量胸腔积液的影象学,大量积液，阻塞性肺不张,大量胸腔积液的影象学,纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤,巨大肿瘤类似于大量胸水,诊断,胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。 几乎所有的肿瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。 1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。,处理,大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。,少量胸水,细胞学阳性,细胞学阴性,原发灶明确,原发灶不明,化疗？,胸腔镜,+,滑石粉吹入,观察,胸水进展则行胸膜固定术,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,阴性,，,观察,滑石粉吹入,少量胸水的处理,大量胸水，纵隔向健侧移位,细胞学阳性,诊断和治疗性胸穿,细胞学阴性,原发灶明确,化疗？,胸膜固定,原发灶不明,胸腔镜,化疗,滑石粉吹入,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,+,滑,石粉吹入,大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理,大量胸水，纵隔不移位,胸穿,+,超声,成功,细胞阳性：化疗？,细胞阴性,增强,CT,纤支镜,胸腔镜,经胸活检,阴性则活,检,阴性则,纤支镜,阴性则纤,支镜,不成功,增强,CT,纤支镜,经胸活检,胸腔镜,阴性则纤,支镜,阴性则,胸腔镜,开胸活检？,大量胸水（纵隔不移位）的处理,胸膜固定技术引流,胸膜固定前要彻底放尽胸水 肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日 肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。 引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果,胸膜固定技术,滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。 混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹 Manes等发现吹入比混悬液复发率低很多 滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）,Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s,胸腔镜的使用,容易放尽胸水 使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检 检查滑石粉是否分布均匀,术后引流,建议使用24-32French胸管，以防堵塞,胸膜固定术的副作用,复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.6%。 ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。 全身副作用： 增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防） 部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关。 Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90 Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458,其他治疗方法,重复的胸膜固定 可适当增加滑石粉的剂量 胸腔腹腔分流 肺萎陷、无腹水 部分胸膜切除术（可通过VATS进行） 放置胸管-持续引流 反复胸穿,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。 Th1免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用，但是并不能防止以后的结核活动 65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核,IL,-,1,，,IL,-,6,，,TNF,-,ADA2,分支杆菌糖脂,趋化因子,-,趋化因子,-,IL,-,8,，,NAP2,MIP,-,1,，,MCP,-,1,，,TNF,-,IL,-,1,，,TNF,-,I,NF,-,，,IL,-,12,间皮细胞,/,内皮细胞,中性粒，淋巴细胞,单核巨噬细胞,/,结核杆菌,间皮细胞,活化的淋巴细胞,Th1,ADA1,结核性胸膜炎的发病机制假说,临床表现,平均发病年龄35岁，男性略多，老年人发病增加 主要症状有咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。老年人缺乏明确症状。 HIV阳性患者临床表现差异较大。从出现症状到明确诊断的时间较长。症状一般更为明显，衰弱等。肝脾和淋巴结肿大。,影像学检查,多数为小到中等量的单侧积液。 14-29%为大量积液，多见于原发性结核 HIV阳性者大量积液更常见。 10%的患者为双侧积液，HIV阳性者双侧积液多见。,病原学检查,胸水中发现结核菌 胸水结核培养的阳性率为23-86%； 穿刺活检培养的阳性率为39-71%； 放射性培养系统（BACTEC）使诊断时间缩短2-3周。 PCR检查的敏感性和特异性分别为61-94%和78-100%。 HIV患者胸水发现细菌的阳性率较高，而活检发现干酪样坏死的则较少,病理,胸膜活检发现干酪样坏死：阳性率为51-87.8% 反应广泛，增加胸膜活检标本数并不增加阳性率 检查方法结合起来的阳性率：82-98%。,实验室检查,PPD试验： PPD（5u）的阳性率为70%，大约50%的患者初试试验（1u）阴性，2-6周后重复呈阳性。 HIV阳性患者PPD皮试阴性率为47%（HIV阴性者为12%）。 痰菌： 单纯胸膜炎者，痰菌的阳性率为4-7% 合并肺部浸润者为28-50% 胸水常规： 以淋巴细胞为主的渗出液，最开始为中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞增多（10%）和间皮细胞增多（5%）具有排除诊断价值,ADA,ADA升高对于结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别为77-100%和81-97%。 ADA增加还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿。 HIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，而且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性者差别不大,其他检查,IFN-、溶菌酶、Ils等的检测由于价值和假阳性等问题临床使用很少。,疑似结核,结核性胸膜炎,非结核性胸水,胸水分析,蛋白、,LDH,pH,，糖,ADA,细胞计数,分支杆菌,漏出液,渗出液,分支杆菌,ADA,40IU,L/N0.75, 35y,阳性疑似诊,断,2/3,1/3,胸膜活检,结核,干酪样肉芽肿,/,结核菌,无干酪样肉芽,肿,/,结核菌,不是结核,诊断流程,治疗中的一些问题,常规化疗可采用HRZ2/HR4，在耐药结核占一定比例的地区应加用E，临床疗效不理想，应延长使用时间。 HIV阳性者可以采用同样的方案 充分地穿刺抽液为合理的治疗方法 糖皮质激素：无明显疗效 Matchaba PT, et al.Steroids for treating tuberculous pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001,预后,并发症：胸膜肥厚、脓胸和胸壁感染。晚期可能发生NHL、肉瘤等恶性肿瘤，但很少见。 经过治疗后43-50%的患者胸膜厚度超过2mm，20%超过10mm。 胸膜肥厚对肺功能的影响一般不大。,结核性脓胸,常见于支气管胸膜瘘。 由于胸水量大和胸膜肥厚，化疗效果较差。往往需要切开和/或胸膜剥脱。 有报道经过反复穿刺及24个月的三联治疗效果良好者。,肺炎旁胸水及脓胸,胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。 大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。 医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。 外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20% 免疫功能低下者可达38%。,胸膜感染的病生理,渗出期：胸膜通透性增加。葡萄糖40mg/dl，pH7.20。胸水中检测不到细菌。经抗生素治疗肺炎后可自行吸收。 纤维素化脓期：细菌侵入胸膜腔。纤维素在胸膜腔中大量沉着，形成纤维分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出现脓性胸水。 机化期：成纤维细胞增生，两层胸膜表面形成纤维硬壳，胸膜腔中分隔。肺膨胀受限。 该期的发生情况差异较大。约50%的患者在3周后仍然不形成纤维瘢痕。,细菌学,厌氧菌最常见，接近50%，包括消化链球菌、梭状杆菌、拟杆菌等。 阳性球菌以链球菌和金黄色葡萄球菌多见。 阴性杆菌中常见的病原为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、假单孢菌属和克雷伯杆菌等。 社区获得性肺炎继发的原发性脓胸的病原常见链球菌、金黄色葡萄球菌，常常合并厌氧菌。 医院获得性脓胸常见肠杆菌、MRSA和肠球菌。糖尿病和酗酒发生脓胸的病因常常为阴性杆菌。,诊断,57%的肺炎出现胸水，只有4%出现明确的胸膜感染需要引流。 由于胸膜增厚、分隔，横隔上移，胸穿前最好B超定位。 胸水pH以及革兰氏染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用 胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l时也应考虑引流的可能。 脓胸需要和乳糜胸、恶性胸膜肿瘤、肺栓塞和症状不典型的食管破裂进行鉴别。,治疗-抗生素,社区获得性感染： 二代头孢菌素或半合成广谱青霉素+酶抑制剂 可加用抗厌氧菌药物（甲硝唑） 医院内获得性脓胸： 抗假单孢菌的半合成青霉素、三代头孢菌素或碳青霉烯类，覆盖厌氧菌 存在MRSA感染时加用万古霉素 根据药敏结果和临床疗效观察调整抗生素的使用 不推荐使用氨基糖甙 抗生素的疗程一般需要2周甚至更长的时间,治疗-其他,引流 充分的营养支持 纤溶治疗 外科治疗：纤维脓性晚期或机化性脓胸常常需要手术治疗以充分引流，并使肺复张,纤溶治疗,50余年的历史 常用药物为溶栓药物，如SK、UK、rtPA等。 打断纤维间隔和胸膜表面的纤维带，使引流容易进行，并使肺脏恢复膨胀。 80%的患者避免了外科手术。,纤溶治疗,SK250000IU + 30ml NS （2-4小时）qd-bid 数天 UK 100000IU qd 3天。 副作用：出血、胸痛和发热等，少见。,纤溶治疗的对照试验,心源性疾病所致胸水,漏出液中最常见的病因。 80%为双侧胸水 左心衰竭是胸水发生的主要原因。 双侧胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。 左侧大量胸水且心影增大时，应考虑心包疾病的可能。 心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。,肺栓塞,胸水的性状不定： 血性或非血性 渗出液或漏出液 细胞数和分类不定 胸水的存在对治疗方案的制订不影响 血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症 并发症：血胸和胸膜腔感染,乳糜胸,最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巴瘤造成胸导管破裂。 右侧多见 呼吸困难、胸痛 胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。,创伤性 医源性和非医源性 疾病 恶性 良性 淋巴管疾病 静脉压增高 先天性 特发性,诊断,明确胸水性质 病史：无明确创伤因素，除外淋巴瘤 胸腹部CT 淋巴管造影 开胸探察：活检、决定是否结扎 治疗并随访,治疗,处理原发病 保守治疗：穿刺、持续引流、低脂饮食、中链甘油三酯饮食、全胃肠外营养 50%的创伤性患者可痊愈 胸膜固