课件：北京市医疗保险.ppt

就医 报销,目 录,第一部分：定点医疗机构选择 第二部分：就医报销 一、门诊报销 二、住院报销 三、特殊就医方式 四、就医注意事项 第三部分：报销依据、途径 第四部分：单位报销须知,第一部分 定点医疗机构选择,参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，其他三家医疗机构不限级别。 基层定点医疗机构包括：一级医院、社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。 没有特殊情况，参保人员所选定点医院一年内不能变更。,参保人员可以直接到本市的定点中医医院和专科医院就诊,参保人员可以直接到本市的“A类”定点医疗机构就医 “A类”医疗机构： 北大医院 人民医院 友谊医院 积水潭医院 宣武医院 北医三院 协和医院 同仁医院 朝阳医院 健宫医院 良乡医院 广安门中医 中日友好 首钢医院 北京中医 大兴区人民 天坛医院 石景山医院,退休异地安置人员，可选择当地两家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； 在职长期派驻外地人员，可选择当地两家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； 这两种人员还可同时选择本市一家定点医院； 本市的定点中医和专科医院是参保人（异地安置和长期派外人员）可直接就诊的医院； 外地的定点中医院和专科医院不是异地安置和长期派外人员可直接就诊的医院。,第二部分 就 医 报 销,一、门 诊 报 销,门诊费用的支付比例,大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。,参保人员就医必需持： 北京市医疗保险手册,参保人员门诊就医需使用“北京市基本医疗保险专用处方”，或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方，医疗机构需在处方上逐药划价或提供收费清单，写明病情及诊断。,门诊开药量 急诊不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便可放宽到不超过一个月量。,单张收据的检查或治疗费用合计大于或等于200元的项目，需附费用明细（口腔医院、综合医院口腔科、一级以下定点医院所有项目均需附费用明细）,门诊就医后可在就诊的定点医院取药，也可持加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医疗保险专用处方到定点零售药店购药 （定点零售药店西城有11家，全市99家）,西城区首批六家定点药店,北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象大药房 北京市西城医药总公司和平门金象大药房 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房 北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房,西城区五家定点药店 2005.9.1,北京同仁堂长安街药店 北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店 北京德威治大药房有限责任公司第三分店 北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北金象大药房 北京功德林金象大药房有限责任公司,二、住 院 报 销,在职职工住院费用统筹基金支付比例：,统筹基金最高支付限额为7万元,退休人员住院费用统筹基金支付比例：,统筹基金最高支付限额为7万元,参保人员住院费用大额互助基金支付比例：,住院大额互助基金最高支付限额为10万元,参保人员因疾病需住院治疗的，应持北京市医疗保险手册办理住院手续； 医院在确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下，为参保人员发生的住院费用采取记账式的报销方式。,住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（包括个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自付金额，医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的费用，医院与医保中心结算。,住院结算期的设定,参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期； 超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住院。,出院带药量的规定：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。,第一次住院的起付线减半的情况有： 住家庭病床； 住九家中医院的针灸科； 1、北京中医医院； 2、北京中医药大学东直门中医院； 3、中国中医研究院广安门中医院； 4、北京中医药大学附属护国寺中医医院； 5、中国中医研究院望京医院； 6、北京中医药大学东方医院； 7、北京市大兴区中医医院； 8、延庆县中医医院； 9、平谷区中医医院 享受城镇居民最低生活保障的参保人员； 精神病长期住院。,如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结算在本次住院费用中，不应由单位申报，医保中心也不再接收和审核此部分费用。（其医疗费由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算）,需要注意的问题：,三、特殊就医方式,特殊就医方式：,七 日 留 观 特 殊 病 就 医 计 划 生 育 特 殊 管 理 疾 病 单 病 种 报 销,七日留观,急诊留观并收入住院，入院前七日的留观医疗费，由基本医疗保险统筹基金按住院费用支付。 留观七日内死亡的医疗费，由基本医疗保险统筹基金按住院费用支付。 住院当天所发生的急诊费用可视同为留观。,特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射治疗、化学治疗；因患肾功能衰竭需长期肾透析；因肾移植、肝肾联合移植术后需长期服抗排异药就医； 需在本人选择的定点医疗机构、定点中医院或专科医院及A类医院中选择一家三级医院作为特殊病就诊医院；,特殊病就医,由本人提出申请，就医的定点医院开具诊断证明，用人单位提出意见，共同填写北京市医疗保险特殊病种申报审批单，用人单位、参保人员或家属持医疗保险手册、参保人户口本及北京市医疗保险特殊病种申报审批单到医保中心办理审批手续。,本人持医疗保险手册到选定治疗特殊病的定点医院门诊就医发生的相关费用，在用人单位足额缴费的情况下，其发生的属于基本医疗保险规定的医疗费用，医院采取记账报销的方式按住院费用报销比例结算。,特殊病种定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。,下列情况结算期是360天,四种特殊病 癌症病人放射治疗、化学治疗； 肾功能衰竭病人透析； 肾移植后服用抗排异药； 肝肾联合移植后服用抗排异药。 精神病长期住院治疗,计划生育,计划生育手术费指：职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用。 计划生育医疗费，符合基本医疗保险有关规定的，由基本医疗保险统筹基金全额支付，不计入最高支付限额累计，不负担起付标准，无自付比例。,特殊管理疾病肝移植术后门诊抗排异治疗,参保人员肝移植手术后需抗排异治疗的，可持进行肝移植手术定点医疗机构开据的相关资料，到本人申请进行“肝移植术后门诊抗排异治疗”的定点医疗机构开据“肝移植术后门诊抗排异治疗诊断证明”，并到定点医疗机构的医疗保险办公室领取北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗申报审批单，按要求填写，经单位盖章后，由参保单位或参保人员携带北京市医疗保险手册，到参保区、县医疗保险经办机构办理审批。,参保人员肝移植术后在以下九家定点医疗机构进行门诊抗排异治疗的，所发生的医疗费用可按医疗保险有关规定报销： 1）首都医科大学附属北京朝阳医院 2）中国人民解放军总医院第二附属医院 3）中国人民武装警察部队总医院 4）中国人民解放军第三0二医院 5）首都医科大学附属北京佑安医院 6）北京大学人民医院 7）北京大学第三医院 8）中国医学科学院北京协和医院 9）中国人民解放军总医院,经区、县医疗保险经办机构批准后，审批单个人留存一份，另一份交到个人选定的“肝移植术后门诊抗排异治疗”定点医疗机构医疗保险办公室。批准期限到期，要及时续批。 “肝移植术后门诊抗排异治疗”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年。 参保人员“肝移植术后门诊抗排异治疗”发生的门诊医疗费用，按普通门诊医疗费用申请报销。,急性阑尾炎住院实施阑尾切除术,单病种付费管理的病种：,急性阑尾炎伴有穿孔、破裂住院实施阑尾切除术,非毒性甲状腺肿住院实施手术,老年性白内障单眼白内障类手术,老年性白内障双眼白内障类手术,老年性白内障单眼白内障类手术+人工晶体植入术,老年性白内障双眼白内障类手术+双人工晶体植入术 老年性白内障单眼白内障类手术+双人工晶体植入术,老年性白内障双眼白内障类手术+单人工晶体植入术,肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药定额后付制（元/日）,友谊医院 朝阳医院 协和医院 北大一院 人民医院 北医三院 中日医院 宣武医院 同仁医院 北京医院 华信医院 电力医院 首钢医院 西苑医院 309医院 304医院 空军总院 武警总院 306医院 466医院 东直门医院 医科院肿瘤 北京肿瘤医院 解放军总医院,24家三级医院（肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药）：,单眼青光眼手术,单眼青光眼手术+单眼人工晶体植入术,单眼青光眼手术+双眼人工晶体植入术,双眼青光眼手术,双眼青光眼手术+单眼人工晶体植入术,双眼青光眼手术+双眼人工晶体植入术,单侧腹股沟疝、股疝住院实施手术,双侧腹股沟疝、股疝住院实施手术,精神疾病定额付费按每床日110元,子宫平滑肌瘤住院实施开腹手术,子宫平滑肌瘤住院使用宫、腹腔镜手术,子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤住院开腹手术,子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤 住院使用宫、腹腔镜手术,卵巢良性肿瘤住院开腹手术,胆囊结石手术,胆囊结石腹腔镜手术,单足软组织手术,双足软组织手术或单足骨手术,双足骨手术,单足软组织手术或单足骨手术,股骨颈骨折实施内固定手术,股骨颈骨折实施关节置换手术,前列腺增生手术,子宫内膜异位手术,子宫内膜异位实施宫腔镜手术,下肢静脉曲张实施单侧血管结扎剥脱术,下肢静脉曲张实施双侧血管结扎剥脱术 或单侧血管透光旋切术,下肢静脉曲张实施双侧血管透光旋切术,肛 瘘 手 术,肛门脓肿手术,痔 手 术,肛 裂 手 术,乳腺纤维腺瘤实施全麻、椎管内麻醉、硬膜外麻醉下单侧手术,乳腺纤维腺瘤实施全麻、椎管内麻醉、硬膜外麻醉下双侧手术,乳腺纤维腺瘤实施其他麻醉方式下 单侧手术,乳腺纤维腺瘤实施其他麻醉方式下 双侧手术,四、就医注意事项,北京市医疗保险手册用来确认参保人员身份； 北京市医疗保险手册中记录参保人住院或“特殊病” 医疗费用的报销情况； 北京市医疗保险手册记录项填满，需换发新北京市医疗保险手册； 北京市医疗保险手册丢失后，需补办，同时变更医疗保险手册号。,因急症不能到选定的医院就医时，可在就近的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。 因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门批准。 因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，发生的医疗费用按本市基本医疗保险相关规定审核支付。,参保人员就医期间如果使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施等，医院须与患者本人或家属签定： 北京市基本医疗保险自费项目协议书,基本医疗保险基金不予支付的医疗费用,1. 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2. 在非定点零售药店购药的； 3. 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 4. 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5. 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6. 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7. 按照国家和本市规定应当由个人自付的。,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：,1.参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费； 2.参保人员住院期间病房内除床位费以外的其 他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费； 3.参保人员住院期间的膳食费； 4.参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理 费、保险费等人工服务费用； 5.文娱活动费以及其它特需生活服务费用。,第三部分 报销依据、途径,医疗保险的支付范围依据： 北京市基本医疗保险药品目录 北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂 行办法京劳社医发（2001）14号 北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂 行办法京劳社医发（2001）15号,北京市基本医疗保险药品目录,限定适应症范围的药品有212个； 限医院级别、专科医院使用的药品617个； 仅限工伤保险使用的药品有4个；仅限生育保险使用的药品有4个； 限10%个人部分负担使用的药品有200个； 部分疾病使用时限50%个人负担药品有5个； 限定门诊使用的药品有162个。,参保人员自付一定比例的诊疗项目,乙类 个人负担8%，剩余费用纳入报销范围 X射线计算机体层摄影置（CT）、 核磁共振成像装置(MRI)、 心脏及血管造影X线机（介入）、 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、 超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、 医用直线加速器、 单项检查、治疗的费用在200元以上的项目,参保人员自付一定比例的诊疗项目,乙类 个人负担30%，剩余费用纳入报销范围 单项费用超过500元（含）的贵重医用材料 （2008年7月1日后发生的费用，个人负担比例由50%降为30%） 乙类 个人负担40%，剩余费用纳入报销范围 立体定向放射治疗装置（伽玛刀）限在天坛医院使用，治疗颅内深部、小的实质性病变（限3cm以下），包括颅内动静脉畸形的伽玛刀治疗费用。个人负担40%，剩余60%的费用纳入报销范围；,限额报销的人工器官,心脏起搏器：单腔起搏器纳入报销范围的最高限额16800元 双腔及三腔纳入报销范围的最高限额21600元 临时起搏器纳入报销范围的最高限额7200元 心脏瓣膜： 生物膜纳入报销范围的最高限额8400元/套 机械膜 纳入报销范围的最高限额9600元/套 人工关节： 人工髋关节纳入报销范围的最高限额5400元/套 人工膝关节 纳入报销范围的最高限额6000元/套 人工股骨头 纳入报销范围的最高限额3960元/套,人工晶体： 人工晶体 纳入报销范围的最高限额810元/只 人工血管：人工血管 一次住院期间发生的最高限额21600元 埋藏式心脏复律除颤器：纳入报销范围的最高限额21600元 其它体内人工器官： 纳入报销范围的最高限额21600元 参保人员2008年7月1日前发生的人工器官费用，按原规定报销；2008年7月1日（含）后发生的人工器官费用，按新规定（上述标准）执行。,限额报销的人工器官,住院床位费的支付标准,住院床位费，按本市物价部门规定的 普通住院床位费和等级加收标准支付： 未经整体改造的病房为每床日16元； 经过整体改造的病床每床日24元； 普通参保人员要求入住干部病房按每床日24元； 参保人员入住监护病房14日后的床位费， 按每床日24元纳入医疗保险基金支付范围。,住院床位费的支付标准,门、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费和等级加收标准支付； 医院建筑独立式精神病、传染病区的： 未经整体改造的病房床位费按每床日18元 经整体改造的病房床位费按每床日26元,住院床位费的支付标准,在外地住院的床位费，按本市的规定执行； 参保人员住院治疗发生的床位费，如低于本市规定的支付标准，以实际床位费支付，高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付。,医疗费报销,全额交费： 门、急诊费用； 在外地出差、探亲期间发生的急诊费用； 异地安置人员在外地发生的费用； 急诊留观的费用； 住家庭病床的费用； 计划生育的费用； 如单位欠费不论任何情况都需全额缴费。,医疗费报销途径,定点医疗机构申报； 参保单位申报； 居住地街道办事处社保所申报（7家）； 定点社区卫生服务站申报（32家）。,居住地街道办事处社保所申报医疗费,参保单位退休人员到居住地办事处社保所领取并填写“申请表”； 经参保单位确认后，退休人员将“申请表”送回领表的居住地办事处社保所； 参保单位办理变更确认后，通知退休人员到选择的社保所申报医疗费的开始时间； 居住地社保所仅负责申报，其余工作仍由原渠道办理。,定点社区卫生服务站申报医疗费,参保单位退休人员到社区卫生服务站领取“致在社区卫生服务站就医退休人员的一封信”； 根据本人意愿选择社区卫生服务站报销，填写“回执”； “回执”经参保单位确认，退休人员将“回执”送回社区卫生服务站； 退休人员签协议，按规定到社区卫生服务站就医和申报医疗费。,定点社区卫生服务站就医的优惠,可享受全科医师对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂、骨关节病、慢性支气管炎的全面诊治服务； 治疗用药中属医疗保险范围内36种药品，取消级别限制、个人部分负担； 可享受体格检查、建立健康档案、健康咨询等免费服务； 直接到社区卫生服务站申报医疗费。,第四部分 单位报销须知,用人单位汇总参保人员医疗费用单据于每月1日 至20日到区医保中心申报，携带如下材料： 北京市医疗保险手工报销费用审批表（加盖单位公章），附在所有收据及底方之上，将所有单据平展并以左上角对齐与审批表装订； 北京市基本医疗保险手工报销明细表； 存储本次