劳动者基本调查表(哨点监测).doc

第二部分 各类调查问卷附表2劳动者基本情况表调查者姓名_ 复核者姓名_K0 流水号K2 填表日期K3 企业编码 单位名称_K1 身份证号 姓名_K4 _工号一、一般情况A01 性别 男 女A02 民族出生地:A03a 省(直辖市、自治区)_A03b地市_A03c区县_A04 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 其他A05 近亲结婚 是 否A06 初婚年月A07 配偶出生年月A08 配偶从事工作性质 有毒有害作业 非有毒有害作业A09 进本厂(矿)年月联系方式:A10a现住址_联系电话:A10b家_A10c办公室_A10d手机_其他联系方式:A11a 联系人姓名_A11b 联系人住址_A11c 联系人电话_A12 文化程度 未上过学 小学 初中 高中专 大专及以上A13 目前个人月收入，500元或以下 501-1000元 1001-2000元 2001-3000元 3000元以上A14 目前家庭人均月收入300元或以下301-500元501-800元801-1200元1201-2000元2000元以上A15 离退休年月A16被调单位_A17 调离厂矿年月死亡情况:A18a 死亡年月A18b直接死因_A18c 死者生前患有的直接导致死亡疾病的最后诊断单位 省级(市)医院;地区级(市)医院;县级(区)医院;乡级卫生院;乡村医生;未就诊;其他及不详A18d 死者生前患有的直接导致死亡疾病的最高诊断依据 尸检;病理;手术;临床十理化;临床;死后推断;不详二、职业卫生知识和职业卫生服务享受情况签订劳动合同情况:A19a 是否签订劳动合同是否不知道A19b 如果签订劳动合同，劳动合同的种类为:固定期限劳动合同 无固定期限劳动合同 以完成一定工作任务为期限的劳动合同 A20 是否缴纳工伤保险 是否不知道A21 上岗前职业卫生和安全防护知识培训 有无接受岗位职业卫生和安全防护知识培训情况:A22a最近两年是否接受过岗位职业卫生和安全防护知识培训? 是否如果有培训，培训内容包括哪些?A22b 1职业病防治法律、法规知识 是否A22b2岗位操作规程 是否A22b3岗位职业病危害及防护 是否A22b4个人防护用品的使用方法 是否A22b5应急事故处理措施 是否请写出工作的岗位可能存在的职业危害:A23a _A23b_ A23c_ A23d_A24 单位是否配备防护用品? 是否(若选“否”，请跳到A27)单位配备了什么防护用品?A24a耳塞 是 否A24b耳罩 是 否A24c防毒口罩 是 否A24d防尘口罩 是 否A24e纱布口罩 是 否A24f隔热服 是 否A24g防护服 是 否A24h面罩 是 否A24i防护眼镜 是 否A24j帆布手套 是 否A24k 乳胶手套 是 否A241防护油 是 否A25 是否经常使用或佩戴以上防护用品? 是否(若选“是”，请跳到A27)不佩戴防护用品的原因:A26a 不舒适是否A26b 过敏是否A26c 不方便操作是否A26d 没有必要佩戴是否A27 工作场所的防护设施(如风扇、通风橱等)有人定期维护吗?有没有维护没注意，不知道A28 如果防护设施坏了，向谁报告?班组长或其他领导维修人员不知道A29 假若你生病了或者身体不舒服，医生认为可能与职业有关，你首先找谁解决?本部门负责人企业人事部企业安全环保部企业领导不知道找谁工会组织职业安全卫生活动情况:A30a 近两年工会是否组织过职业安全卫生活动?组织过没有组织过不知道A30b 如果工会组织过职业安全卫生活动，你是否参加?参加过没有参加过不记得了A31 上岗前是否参加过职业健康体检? 参加过没有参加过不记得了A32 是否接受定期职业健康体检? 是否不清楚你通过什么途径了解职业卫生知识?A33a 培训是否A33b 合同告知是否A33c 公告宣传栏是否A33d 电视是否A33e 报纸是否A33f 宣传画、宣传折页是否A33g 网络是否A33h 朋友或亲人是否A33i 其他是否三、个人烟酒史(一)吸烟史A34a 是否吸烟是否(若选择，请直接跳到A35a题)若吸烟，A34b1 开始吸烟的年龄(岁)A34b2 烟龄(年)A34b3 每日烟量小:20支/日(二)饮酒(一杯酒的定义为1/2瓶(750m1/瓶)啤酒，或2两半葡萄酒，或0.8两白酒)A35a 过去30天里，隔多久会一天喝一杯以上(包括一杯)的任何含酒精饮料?每天几乎每天每星期4-5天每星期2-3天每星期1天一个月2-3天一个月1天不喝酒A35b 在喝酒的日子里，通常一天喝多少杯酒?A35c 在过去30天中，最多一天喝多少杯酒(包括所有类型的酒饮料)?A35d 每隔多久会有一天喝这么多的含酒饮料?每天几乎每天每星期4-5天每星期2-3天每星期1天一个月2-3天一个月1天四、月经史A36 初潮年龄(岁)A37 绝经年龄(岁)五、生育史(已婚职工均需填写)不孕情况:A38a 是否不孕 是否(若选择，请直接跳到A39a题)A38b 如果选择”是”，不孕原因为 本人对方不详接受绝育手术情况:A39a 是否曾接受绝育手术 是否(若选择，请直接跳到A40题)A39b 如果选择”是”，手术时间为哪一年?六、其他相关问题A40 既往病史 有无如选择“有”请填写附表2-2,A41 家族病史 有无如选择“有”请填写附表2-3,A42 妊娠史 有无如选择“有”请填写附表2-4,A43 工伤事故 有无如选择“有”请填写附表2-5,A44 职业病 有无如选择“有”请填写附表2-6,A45 尘肺病 有无如选择“有”请填写附表2-7,A46 恶性肿瘤 有无如选择“有”请填写附表2-8附表2-1劳动者职业史情况调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_开始年月AA1终止年月AA2工作单位AA3部门(车间)名称AA4工段（班组）AA5工种AA6其他工种名称AA7主要职业性有害因素AA8次要职业性有害因素AA9个人防护用品AA10每周工作天数（天）AA11每天平均工作的时间（小时）AA12附表2-2劳动者既往病史情况调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_病名AB1疾病编码AB2诊断年月AB3诊断单位类别AB4附表2-3劳动者家族疾病史登记表调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_与本人关系AC1曾患病名AC2曾患病编码AC3诊断单位类别AC4诊断年月AC5现况AC6死亡年月AC7附表2-4劳动者妊娠情况(女职工填写)调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_妊次AD1结束日期AD2妊娠结局AD3婴儿性别AD4出生体重（g）AD5新生儿死亡AD6先天缺陷AD7缺陷病名(编码)AD8附表2-5劳动者工伤事故情况调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_发生年月AE1发生地点(如实填写)AE2工伤原因AE3伤情AE4转归AE5附表2-6劳动者职业病登记表(不含职业性放射性疾病及尘肺病)调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_职业病AF1发生年月AF2地点(如实填写)AF3原因AF4备注AF5诊断年月AF6诊断单位名称AF7病名（编码）AF8病情AF9死亡年月AF10直接死因AF11附表2-7劳动者尘肺病登记表调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_K10 尘肺病名(编码)诊断年月AG1尘肺期别AG2合并症诊断单位AG4死亡年月AG5直接死因AG6肺结核AG3a肺及支气管感染AG3b自发性气胸AG3c肺心病AG3d附表2-8劳动者恶性肿瘤登记表调查者姓名_ 复核者姓名_K1 身份证号 姓名_诊断年月AH1病名(编码)AH2诊断依据AH3诊断单位AH4死亡年月AH5直接死因AH6附表3-1劳动者健康检查询问记录(问诊)调查者姓名_复核者姓名_K0流水号K1身份证号K2填表日期姓名_B0 在过去的30天内你是否有下述症状?有无如果上一题选择“有”，以下项目结果请填:有:;无:不填。编码 结果项目 编码 结果项目 编码 结果项目肌肉骨骼系统B011颈区痛牙痛B012肩膀痛B013臂痛B014手腕部疼痛疡B015下背痛B016髓关节或膝关节痛嗽B017身体其他关节痛痰B018四肢麻木血B019动作不灵活B020全身酸痛循环、呼吸、消化和神经系统症状B021低热B022盗汗B023多汗B024发热样症状B025眼刺激症状B026嗅觉减退B027鼻塞B028流鼻血B029耳鸣B030耳聋B031流涎B032B033牙齿松动B034联异味B035腔溃B036咽痛B037咳B038咳B039咯B040气短B041胸闷B042胸痛B043呼吸困难B044心悸B045心前区不适B046心律不齐B047食欲减退B048消瘦B049恶心B050呕吐B051胃痛B052腹胀B053腹痛B054便秘B055眩晕B056头痛B057头(昏)晕B058失眠B059嗜睡B060多梦B061皮下出血B062皮疹B063浮肿B064月经异常B065沮丧或情绪低落心理状况B066易怒B067焦虑，精神紧张B068劳累感，虚弱B069过劳感B070睡眠紊乱B071记忆困难B072注意力难于集中B073能力胜任工作需要附表3-2劳动者健康检查情况登记表一、劳动者职业健康检查登记表K0流水号K1身份证号K2填表日期姓名_编码 结果项目 项目B11体重(kg)B12身高(cm)B13舒张压(mmHg )B14收缩压(mmHg )B15皮肤B16淋巴结B17眼B18耳B19鼻B20牙B21齿龈B22腔粘膜B23扁桃腺B24咽喉B25心B26肺B27肝编码 结果项目 项目B28脾B29脊柱B30四肢B31柞状指B32静脉曲张B33神经B34眼睑震颤B35舌震颤B36手震颤B37二头肌反射B38膝反射B39跟键反射B40感觉异常B41病理反射B42_B43_B44_注：1.所有项目均按职业健康监护技术规范(GBZ 188-2007)执行2.本表中舒张压和收缩压计量单位用mmHg表示，若实际结果单位为kPa,请按照1kPa=7.5mmHg换算3.B11-B14:请填写具体数值(只写整数位)4.B15-B41按如下选项填写:有阳性体征、有异常(+或):无阳性体征、无异常():如未检查该项，则该项不填二、劳动者实验室检查结果登记表(一)血常规编码 结果 项目 编码 选择单位 单位B51_ 白细胞计数 B51a 109/L l/mml3B52_ 中性 B52a % 109/LB53_ 淋巴 B53a % 109/LB54_ 单核 B54a % 109/LB55_ 红细胞计数 B55a 1012/L 万/mm3B56_ 血红蛋白 B56a g/L g/dLB57_ 红细胞压积 %B58_ 血小板计数 B58a 109/L 万/mm3编码结果项目编码选择单位单位B61_比重B62_酸碱度B63_尿胆原B63amol/L等级变量B64_尿胆红素B64amol/L等级变量B65_尿糖B65ammol/L等级变量B66_酮体B66ammol/L等级变量B67_亚硝酸盐B68_尿蛋白B68agl/L等级变量B69_白细胞B70_潜血/红细胞注:计量单位选择“等级变量”时，检查结果请按如下规则填写:”:0; ”:0.5; ”+”:1; ”+”:2; “+”:3; “+”:4。如未检查该项则该项不填 (三)肝功能编码 结果 项目 编码 选择单位 单位B71 _SGPT或SALT IU/LB72 _SCOT或SAST IU/LB73 _HRsAg B73a U/LIU/Lng/mL等级变量(四)专项检查(栏目中未列入的项目，请在下面的空行中填写)编码结果结果项目编码选择单位单位B81_血铅B81a mg/Lg/L mol/LB82_红细胞游离原叶琳B82a mg/Lg/L mol/LB83_红细胞锌原叶琳B83ag /gHbmol/LB84_血镉 B84ag /gHbmol/LB85_尿铅B85a mg/L g/L mol/LB86_尿-氨基-r-酮戊酸B86a mg/L g/L mol/LB87_尿马尿酸B87ag/g肌酐(2) mol/mol肌酐B88_尿镉B88ag/g肌酐(2) mol/mol肌酐B89_尿2-微球蛋白B89ag/g肌酐(2) mol/mol肌酐B90_尿汞B90ag/g肌酐(2) mol/mol肌酐B91_尿三氯乙酸B91a mg/Lmmol/LB92_尿2,5-己二酮B92a mg/L mol/L其他专项检查编码 结果 编码 检查项目 编码 单位R96 _R96a_ R96b_R97 _R97a_ R97b_R98 _R98a_R98b_R99 _R99a_R99b_(五)X线检查BB11X线摄片日期BB12_X线片诊断结果(六)B超检查BB21B超检查日期BB22_ B超检查结果(七)肺功能检查BB31肺功能检查日期肺功能检查结果;编码 结果 项目 单位BB321 FVC LBB322 FFV1 LBB323 FEV1/FVC %BB324 PFF L(八)心电图检查BB41 心电图检查日期BB42_心电图检查结果(九)听力试验BB51听力试验日期听力试验结果;编码 结果 项目BB521 左耳语频(dB(HL)BB522 右耳语频(dB(HL)BB523 双耳语频(dB(HL)BB524 双耳高频(dB(HL)附表4-1辖区职业病防治工作情况表调查者姓名_复核者姓名_K6省(直辖市、自治区)_K7市_K8县(区) 年 K9统计年度 (一)人、经济指标CA1辖区面积(平方公里)CA2辖区主要自然资源_CA3辖区总人数(万人)，其中:CA3a1男性人数(万人)，CA3a2女性人数(万人);CA3b2 城镇人数(万人);CA3b2乡村人数历人)，CA3c1 0-14岁人数(人) ，CA3c2 15-64岁人数(人) ，CA3c3 65岁及以上人数(人) ;CA3d1未上过学人数(人) ，CA3d2小学人数(人) ，CA3d3初中人数(人) ，CA3d4高中专人数(人) ，CA3d5大学及以上人数(人) ，CA4劳动力人数(万人)。CA5流动人数(万人)，其中:CA51流入人数(万人)，CA52流出人数(万人)。CA6死亡人数(万人)。CA7生产总值(万元)，其中:CA71第一产业生产总值(万元)CA72第二产业生产总值(万元)CA73第三产业生产总值(万元)CA8财政总收入(万元)，其中:CA81税收收入(万元)。 (二)产业分布和职业人指标CB1主导工业_CB2辖区内的企业总个数，其中:CB2a1大型企业个数，CB2a2中型企业个数，CB2a3刁型企业个数，CB2a4其他企业个数;CB2b存在职业病危害的企业个数，其中:CB2b1大型企业个数，CB2b:中型企业个数，CB2b3刁、型企业个数，CB2b4其他企业个数。CB31辖区内职工总数(万人);CB32生产工人数(万人)。主要职业病危害及接触人数编码 职业病危害 接触人数(人)CB4a 煤尘 CB4b 矽尘 CB4c 石棉尘 CB4d 铅 CB4e 苯及其苯系物 CB4f 镐 CB4g 锰 CB4h 汞 CB4i 正己烷 其他职业病危害及接触人数编码 职业病危害 接触人数(人)CB4j1a _ CB4k1a _ CB4l1a _ CB4m1a _ (三)职业卫生资源信息CC1疾病预防控制中心设有职业卫生科 有无CC2疾病预防控制中心从事职业卫生专业人员人数 ，其中CC2a1专职人数，CC2a2兼职人数;CC2b1初级职称人数;CC2b2中级职称人数;CC2b3高级职称人数。CC31辖区内获得建设项目职业病危害评价资格机构个数。CC32职业病防护设施与防护用品效果评价资格机构个数。CC33职业病危害因素检测与评价资格机构个数。CC34职业健康监护资格机构个数。CC35职业病诊断资格机构个数。CC41辖区上年度卫生经费(万元)。CC42职业卫生经费(万元)，其中:CC421财政拨款(万元);CC422自筹经费(万元);CC423支出经费(万元)。附表4-2监测哨点企业基本情况表K0流水号 调查者姓名_复核者姓名_K2填表日期 _填表部门_填表人_电话K3企业编码K6_省(直辖市、自治区) K7_市K8_县D01 a单位名称_D01b 邮编 D02a单位地址_D02b_传真D03a法定代表人(姓名)_ D03b_电话D04a职业卫生负责人(姓名)_ D04b_电话D05a职业卫生监管部门_ D05b_电话D06a企业规模