田孔泉首次病程.doc

病 历 续 页姓名：田孔泉科别：呼吸消化病室：8病床：23住院号：1616912013年3月29日 首 次 病 程 记 录患者 田孔泉，男性，72岁，主因“反复咳嗽咳痰5年，加重伴气短1月”就诊，门诊以“肺炎”收住我科。 病历特点：1.患者 田孔泉，男性，72岁，主述“反复咳嗽咳痰5年，加重伴气短1月”收住，既往发现高血压病史2年余，无糖尿病史，近期发现血糖略高，未查，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。 2. 患者自述于5年前开始每遇季节交替或天气变凉或吸入冷空气即出现咳嗽咳痰，痰为白色泡沫样痰，粘稠易咳出，偶尔可有黄痰，无浓痰血痰，无气短气憋呼吸困难，无胸闷胸痛，自服“左氧氟沙星片”或止咳药可好转，未正规检查治疗。此次于2月前因天冷再次出现咳嗽咳痰，痰量多较粘稠不易咳出，无黄痰血痰无咯血，无胸闷胸痛，略感活动后气短不适，无气憋及呼吸困难，自服消炎药略有好转。3. 胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音粗，双肺底未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率76次/分，心率齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。4.检验及其它检查结果：暂缺。初步诊断：1. 慢性支气管炎急性发作2. 高血压病2级高危诊断依据：患者自述于5年前开始每遇季节交替或天气变凉或吸入冷空气即出现咳嗽咳痰，痰为白色泡沫样痰，粘稠易咳出，偶尔可有黄痰，无浓痰血痰，无气短气憋呼吸困难，无胸闷胸痛，自服“左氧氟沙星片”或止咳药可好转，未正规检查治疗。此次于2月前因天冷再次出现咳嗽咳痰，痰量多较粘稠不易咳出，无黄痰血痰无咯血，无胸闷胸痛，略感活动后气短不适，无气憋及呼吸困难，自服消炎药略有好转。胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音粗，双肺底未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率76次/分，心率齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。鉴别诊断：(1)支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。 (2)支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。 (3)肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 (4)肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。 (5)矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业病接触史。X线检查有矽结节、肺门阴影扩大、肺纹理增多。诊疗计划：1抗炎平喘祛痰对症治疗；2完善相关检查，确定进一步治疗方案；医师签名：2013年3月29日 医 患 沟 通 记 录地点： 呼吸消化内科医办室 参加人员：患者及患者家属，宋振华医师患者田孔泉，男性，72岁，嘱其提供真实详尽病史，根据其所提供病史及查体、辅助检查，目前初步诊断：1.慢支急性发作 2.高血压病2级高危 ，暂给予抗炎平喘祛痰扩张支气管对症治疗，患者需完善相关辅助检查，我们会及时观察您住院期间的病情变化及查体及相关辅助检查，制定进一步的治疗方案。患者在住院期间及治疗过程中存在以下可能的风险：1.不可预知的病情突然恶化、2.呼吸功能及心脏功能衰竭、3.休克、4.恶性心律失常、5.心源性猝死，6.药物副作用等等。因为上述缘故，需要患者及患者家属了解病情，知晓并接受治疗过程中的风险。患者在住院期间及治疗过程中如