课件：椎管内麻醉及护理.ppt

第十一章 椎管内麻醉及护理,椎管内麻醉的分类,蛛网膜下隙阻滞（脊麻） 硬膜外间隙阻滞 国外： 脊椎麻醉 spinal anesthesia 硬膜外麻醉 epidural anesthesia,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述 1. 脑脊液的比重：1.0031.009 局麻药液的配制 轻比重药液： 等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性 重比重药液：1.020，最常用 麻醉效果、范围,2. 蛛网膜下隙阻滞范围： 高位脊麻：T4 中位脊麻：T5 T9 低位脊麻：T10 鞍麻：局限于会阴及臀部 单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响, 脑脊液的生理 成人脑脊液量： 120 150ml 60 70ml， 35 40ml，25 35ml PH 7.4 比重：1.0031.009 脑脊液压力：平卧100mmH2O, 蛛网膜下隙阻滞的作用, 直接作用 作用部位： 局麻药 a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用 局麻药进入脊髓的途径： 局麻药a 软膜 a脊髓表浅层 局麻药aVirchow-Robin间隙a软膜a脊髓深部,神经纤维阻滞顺序： 自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体 消退顺序相反, 阻滞平面的差别： 交感N阻滞 感觉N阻滞 运动N阻滞 24s 14s 局麻药的临界浓度, 间接作用（全身影响） 对循环系统的影响： 交感N阻滞 a 血管扩张 BP 周围循环变化：SVR HR 静脉压 a右心房压 a静脉心脏反射aHR 心加速N麻痹 a 心动过缓 ？ ？ ？ 低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR, CO ： HR SV 心脏功能: 后负荷 ，作功 冠状动脉血流量： 取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量, 对呼吸的影响 不同意见 多数：取决于阻滞平面 达 T4 a肋间肌麻痹a通气量 达 C4 a膈神经阻滞a呼吸停止 术前用药或麻醉辅助药的影响 足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物 T45可诱发支气管痉挛, 对胃肠道影响 交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进 a胃肠蠕动、胃液 、括约肌松弛 a胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强 胆汁反流入胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉, 生殖泌尿系统影响 肾：BP 80mmHg：肾血流、肾小球滤过量 膀胱：S24,麻醉护理任务：1,手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育： 1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。 2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。,麻醉护理任务：2,手术中协助麻醉医师做好以下工作 1.准备好腰麻或硬麻穿刺包 2.摆好病人麻醉体位 3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作 4.执行医嘱,如输液、用药等,麻醉护理任务：3,手术后相关于麻醉后的护理措施： 1.体位 2.生命体征的观察 3.麻醉并发症的观察,（1）麻醉配合,安置体位：,椎管内麻醉病人的护理措施,腰椎穿刺的体位,但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度,麻醉体位：,要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。,穿刺点：,（1）麻醉配合,安置体位：,一般选择3、4腰椎 （L3L4）或4、5腰椎 （L4L5）间隙作穿刺点,腰麻病人的护理措施,脊椎体表定位,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用, 适应证： 1. 下腹及盆腔手术 2. 肛门及会阴部手术 3. 下肢手术, 禁忌证,CNS疾病 休克 全身性严重感染、穿刺部位感染 脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形 腹内压 高血压并冠心病 慢性贫血：低位脊麻 循环功能储备差老年人：低位脊麻 不合作者：基础麻醉, 麻醉前准备和麻醉前用药,1.术前访视 禁忌证？ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？ 麻醉过程可能出现的问题？ 麻醉前用药 安定类药、巴比妥类药, 常用局部麻醉药 ：,Bupivacaine Procaine Dicaine Lidocaine Procaine150mg+5%GS2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml 1-1-1（丁麻糖）液： 1% Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml,蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表, 蛛网膜下隙穿刺术 1. 体位,2. 穿刺部位： L2-3以下 L3-4 脊髓终端：L1-2 小儿L3-4 3. 穿刺方法： 直入；侧入, 阻滞平面的调节,影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素： 穿刺部位 L3最高，T6最低 病人的体位 局麻药比重 局麻药的性能 浓度 容积 比重 注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面） 脊柱的长度,生理弯曲：L3最高，T6最低,20130319_073619.mp4,（七）麻醉中管理 How to Defend Yourself in Court,1. BP、 HR 快速输液 麻黄碱 2. 呼吸抑制 “全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳停搏 3. 恶心、呕吐 BP K a脑供血K a呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强 手术牵拉,麻醉护理,1、 BP、 HR ，需要麻醉前准备好升压药 以及提心率的药品，以便不时之需。 2、“全脊麻”出现后，抢救必须物品和药品。 3、恶心呕吐出现，需要给予对症药物。,四、蛛网膜下隙阻滞的并发症,1. 头痛： 发生时间：脊麻后1-3天，持续47天 原因：脊液外漏a脑脊液Ka低压性头痛 发生率：1318% a 0.2% 预防： 操作 病人准备： 切忌暗示、手术日输液量2500ml 及时纠正低血压、术后仰卧位,脊麻后头痛的治疗 轻微头痛：卧床2-3天 中度头痛： 输液2500 4000ml/天，镇静镇痛 严重头痛： 硬膜外充填血疗法：自体血10ml,2. 尿潴留：S2-4阻滞所致 刺激腹膜 a BP HR 3. 神经并发症： 神经损害原因： 局麻药的组织毒性 意外带入有害物质 穿刺损伤, 脑神经受累 ： 发生率：0.25% 、 原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液 假性（无菌性）脑脊膜炎 发生率：1/2000；脊麻后3-4天 起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（+） 治疗：与脊麻后头痛相似 须加用抗生素,克尼格(kernig)征检查方法示意图 夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性, 粘连性蛛网膜炎：,急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化 发生时间：脊麻后数周/数月 症状：疼痛、感觉异常 a 感觉丧失 运动功能：无力a完全性松弛性瘫痪 原因：麻醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、 蛛网膜下隙出血, 马尾神经综合征： 原因：与粘连性蛛网膜炎相同 症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁 骶尾神经受累,脊髓炎：非细菌感染 局麻药对含髓磷脂组织的影响 症状：感觉丧失及松驰性麻痹 转归：完全恢复、好转、终生残废 尸检：脱髓鞘现象,五、连续蛛网膜下隙阻滞 (continuous spinal anesthesia, CSA),穿刺针内微导管： PDPH (postdural puncture headache) 新型CSA导管 适用于老年人和循环状况不稳定病人 优点：麻醉效果确切、血流动力学稳定、副作用少 缺点：操作技术、无菌条件要求高 蛛网膜下隙出血和感染,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概述 定义： 局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a 支配的区域暂时性麻痹 分类：单次法、连续法 高位硬膜外阻滞： C5T6 中位硬膜外阻滞： T612 低位硬膜外阻滞： 腰部 骶管阻滞： 骶裂孔,二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响,作用机制未明 局麻药作用的部位： 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻, 局麻药在硬膜外间隙的扩散,1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 420y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元 基质 8. 其他：脱水 休克 恶液质, 硬脊膜外间隙的压力 负压 颈胸部 腰部 骶部 -, 硬膜外阻滞的影响,1.CNS的影响： 直接： 一过性脑脊液压，注药过快a 头晕 局麻药逾量/注入静脉丛a惊厥 累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 Lidocaine急性中毒阈值（10g/ml） 间接：阻滞后低血压引起,硬膜外阻滞的影响,2.心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感N传出纤维 a 血管扩张 平面高于T4 a 心交感N纤维麻痹 a HR，心脏射血力, 药理性因素 局麻药a抑制平滑肌 阻滞受体aCO 肾上腺素a兴奋受体aCO SVR 局部因素 注药过快 a 脑脊液压 a血管张力及CO 反射性, 硬膜外阻滞的影响,3. 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位,4. 内脏的影响（BP） BP 6070mmHg，肝血流减少26% 5. 肌张力的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢,三、硬脊膜外阻滞的临床应用, 适应证与禁忌证 适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手术 颈部、上肢、胸部 禁忌证： 绝对禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良, 麻醉前访视和麻醉前用药 麻醉前访视 麻醉前用药：巴比妥类 / 苯二氮卓类 阿托品等, 常用局部麻醉药, 应用局麻药的注意事项,1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 / 1:40万 2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法 试验剂量：3ml，排除脊麻 试探耐受性 分次注药 或 一次注入预定量 追加维持量：首次总量的1/21/3,五、硬膜外间隙穿刺术,1. 体位,2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺术: 直入法 侧入法,4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法 脑脊液（-）, 连续硬膜外阻滞置管方法, 步骤 测量 置管 拔针 置管长度34cm 注NS，回吸，固定, 注意事项 导管芯 导管与穿刺针一并拔出 插管时异感、弹跳 导管全血 预防药液回流, 硬膜外阻滞平面与范围的调节,穿刺部位 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位：少 病人情况： 婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素, 硬膜外阻滞失败,1. 阻滞范围达不到手术要求 穿刺点 硬膜外间隙粘连 2. 阻滞不全：痛 不松 麻醉药的浓度、容量不足 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 导管在硬膜外间隙置入方向？,3. 完全无效 导管脱出/误入静脉 导管扭折/血块堵塞 硬膜外穿刺失败 4. 硬膜外穿刺失败原因 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖， 穿刺点定位困难 穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉,哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？ 多次穿破硬脊膜 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 导管割断残留, 硬膜外阻滞术中管理,1. BP 快速输液 麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌 颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 辅助药物、神经封闭、全麻,四、硬脊膜外阻滞的并发症, 穿破硬膜 原因 操作因素 经验不足 麻痹大意 用具不合适 病人因素 多次硬膜外阻滞史 脊柱畸形或病变 老年人、小儿 先天性硬膜菲薄：反复穿破, 预防 穿破后处理 最好改麻醉方法 穿刺点在L2以下，可慎行脊麻, 误入血管,发生率：0.22.8% 预防措施： 导管正中置入，导管不宜过尖 注药前轻回抽 试验剂量 警惕血染, 空气栓塞,原因:血管破裂+注入气体过多过快 进气量10ml，致死可能 处理： 一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓 心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气,穿破胸膜：气胸、纵隔气肿 导管折断 原因 穿刺针斜面切断 导管质量 拔管困难 导管折叠打结, 导管折断的处理, 全脊麻,定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。 发生率：0.24% 临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。,处理原则：维持病人循环及呼吸功能。 若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。 若循环功能维持稳定，30min后可清醒。 灌洗蛛网膜下隙？ 20min内 预防措施 预防穿破硬膜 强调试验剂量, 异常广泛阻滞,常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。 临床特点：缓慢发生，2030min 硬膜外间隙广泛阻滞 硬膜下间隙广泛阻滞, 脊神经根或脊髓损伤, 脊神经根损伤 部位：后根 临床表现：根痛 感觉减退/消失 脑脊液冲击征 根痛3天内最剧，2W内缓解/消失 对症治疗，预后较好, 脊髓损伤 轻重不等 横贯性伤害： 剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪 脊麻可掩盖截瘫症状 预后：重者截瘫，死亡,脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别,“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍 感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍 感觉缺失仅限于12根，一致性 感觉障碍：比穿刺点低13节段,治疗措施： 预防为主 ：腰2以上穿刺尤应谨慎小心 遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围 及早治疗 脱水 皮质类固醇： 防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解 若鉴别困难宜按脊髓损伤对待, 硬膜外血肿,穿刺出血率：26% 血肿、并发症：0.00130.006% 原因： 穿刺、置管损伤 凝血功能障碍 抗凝治疗 临床表现： 背痛a肌无力、括约肌障碍a截瘫,诊断：脊髓受压 奎肯试验、椎管造影、CT、MR 预后：早期诊断、尽快手术减压 预防措施, 感染 （最严重）,硬膜外间隙感染：葡萄球菌 污染药具 穿刺部位感染 其他感染灶细菌血行播散 蛛网膜下隙感染 阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素,五、小儿硬脊膜外阻滞, 解剖生理特点 新生儿硬膜盲端：S3 (成人S2) 脊髓终端L3 1y L1-2 10岁内交感N较活跃,血流动力学稳定 适应证和禁忌证 穿刺与注药 并发症,六、骶管阻滞,穿刺部位：骶角联线中点 硬脊膜囊终点: 髂后上嵴联线 S2,主要适应症： 肛门、直肠、会阴、阴道、尿道及小儿腹部手术 注意事项： 解剖变异，丰富的静脉丛, 谨防并发症,第三节 蛛网膜下隙与 硬脊膜外联合阻滞麻醉,广泛应用于经腹盆腔手术 联合阻滞, 取长补短： 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛 “针内针”技术,思考题,1腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误 A 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少 B 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关 C 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快 D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影