课件：严重创伤病人的麻醉.ppt

1,严重创伤病人的麻醉,Anaesthesia for Critical Trauma Patients,2,几个概念,创伤 多发伤 多部位伤 复合伤,轻伤 中等伤 重伤,严重创伤,3,Why should we learn trauma anesthesia?,Anesthesiologists are being faced with anesthetizing an increasing number of trauma patient All anesthesiologists will likely have significant and unpredictable exposure to trauma patients,4,In 1993, approximately 90,000 individuals in the U.S died of accidental injuries , for a rate of 34.9 deaths per 100, 000 population, the second lowest accidental death rate on record,5,In the same year there were an estimated 18,200,000 disabling accidental injuries, or about 2,080 injuries every hour, and the 90,000 accidental deaths amounted to 1 every 6 minutes-and these numbers excluded the rising level of intentional injuries caused by attempted or successful suicides and homicides,6,Injury ranks as the fourth leading cause of death in the U.S. Currently, for American younger than 40 years, trauma is the most common cause of death, following heart disease, cancer, and cerebrovascular disease,7,Potential roles of the anesthesiologist in this area,Trauma team member Trauma team leader Anesthesiologist Critical care physician,8,Pain relief physician Prohospital care physician Critical care transport physician or director Disaster planning consultant,9,病情评估,10,病情评估,评分系统（scoring system) 创伤机制 (mechanisms of injury),11,Scoring system,ASAPS GCS: a useful prognostic tool for patient with acute head injuries TS, RTS(revised trauma score) and PTS(pediatric trauma score): used to predict outcome and direct patients to appropriate facilities. CRAMS Score,ASA分级,13,GCS（Glasgow coma score),Eye opening (41) Verbal responses (51) Motor responses (61),轻型：1315分，意识障碍20min以内 中型：912分，意识障碍20min 6h 重型：38分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内情况再次恶化者,14,Eye opening,Spontaneous- 4 To voice- 3 To pain- 2 To none- 1,15,Verbal reponses,Oriented- - 5 Confused- 4 Inappropriate- 3 Incomprehensive words- 2 None- 1,16,Motor response,Obeys command- 6 Localizes pain- 5 Withdraws(pain)- 4 Flexion(pain)- 3 Extension(pain)- 2 None- 1,17,创伤机制,虽然创伤的原因多种多样，但各种创伤导致的损伤机制是相同的，因此可以用创伤性疾病（traumatic disease)来概括各种创伤导致的机体损害 了解创伤的损伤机制是创伤治疗的前提 钝性损伤与穿透性损伤 颈部与气道创伤 胸部创伤 闭合性头部损伤与开放性股骨骨折,19,严重创伤病人的病情特点,病情紧急，伤情复杂 生理紊乱重，并发症多，死亡率高 疼痛剧烈 饱胃,20,严重创伤病人的麻醉处理特点,不能耐受深麻醉 难以配合局部麻醉 麻醉药物作用时间明显延长 容易误吸 常需支持循环功能,21,术前准备,Preoperative Preparation,22,原则,按步骤获取病史、体检、诊断和治疗的程序不适用于创伤病人 在经过3045s的病情判断后应立即开始创伤救治 经过初期复苏治疗后，应除外一切可能的隐匿损伤,23,程序（sequence of management of trauma patients),Overview Perform visual scan of patient for obvious injuries Obtain history from prehospital personnel and patient(if able) Primary survey(ascertain “ABCDEs”) Airway maintenance (with cervical spine control) Look for chest wall movements, retraction ,and nasal flaring Listen for breath sounds, stridor, and obstucted ventilation Feel for air movement,24,Primary survey(ascertain “ABCDEs”) Breathing (give supplemental oxygen) Determine whether ventilation is adequate Inspect chest to exclude open pneumothorax Auscultate for bilateral breath sounds Provide assisted ventilation for ventilatory failure Circulation (establish venous access) Check peripheral pulses, capillary refill, and blood pressure Obtain electrocardiogram Grade shock according to vital signs Correct hypovolemia and obtain blood samples,25,Primary survey(ascertain “ABCDEs”) Disability (determine neurologic status) Evaluate central function A: alert V: responds to vocal stimulus P: responds to painful stimulus U: unresponsive Evaluate pupil response to light Expose patient for complete examination Resuscitation phase Secondary survey Definitive care phase,26,气管插管术,需要立即行气管插管的适应症 GCS 9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停,27,插管时应注意以下问题,使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人 对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸兵法症的比例更高 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸 面罩通气时避免气体进入胃内,29,插管时应注意以下问题,非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安（metoclopramide)插管前0.51h前静注 提高胃内pH，减少胃容量 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法,30,插管时应注意以下问题,喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一 下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用,31,插管时应注意以下问题,气管切开是建立气道的最后途径 穿透伤导致的口底毁损 喉或颈部气管破裂 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤,32,休克复苏液体通道,出血性休克的复苏需要迅速恢复有效血容量以保证心、脑和重要脏器的氧供 如果开始使所有外周静脉均萎陷时可经髓内针向骨髓内输液以补充由此大量的血液丢失，但必须迅速经皮或静脉造口建立大口径的静脉通道，或者经皮穿刺置入用于肺动脉置管的导管鞘（sheath),33,休克复苏液体通道,可使用机械泵或空气加压装置加速输液 需注意液体通道的建立应保证液体能输向心脏 即需注意胸部或腹部严重创伤时有上腔或下腔静脉破裂的情况 大量输血、输液时需注意液体加热,34,休克复苏液体选择,首先恢复血容量，然后恢复血红蛋白浓度，最后恢复凝血功能 较早的研究表明，从血液流变学（rheologic)和氧运输能力的关系看，HCT 0.280.30最适合于氧在细胞水平的释放 近来的观点认为，HCT 0.18 0.22对部分病人也可耐受，但是否适合于孕妇、高龄和低容量休克恢复期病人尚有待阐明,35,休克复苏液体选择,使用胶体的支持者认为其较晶体液能更有效地补充细胞外液，可以使用较晶体液少得多的量而更好地维持血管内和微循环容量、增加心排量和氧释放，同时升高血压。相反，晶体液只能恢复血压而不能增加心排出量 有争议的是，有研究发现创伤患者在外科止血前使用大量胶体液使血压正常，结果病人大出血和死亡率增加,36,休克复苏液体选择,目前针对休克复苏的研究集中在如何找到确定的方法来测定病人组织灌注适当与否，由此可尝试休克的液体复苏能满足维持组织灌注而不引起过度水肿和凝血物质稀释的理想要求,37,休克复苏液体选择,高渗盐水（7.5%）和胶体（右旋糖苷）曾在创伤性休克的复苏治疗中取得令人鼓舞的结果。通常认为，高渗盐水的用量为4ml/kg，虽然回引起血纳升高，但被认为对脑外伤 患者有益 大量出血病人需补充血小板，通常以血小板计数少于70 000/mm3为界,38,复苏初始，麻醉医师的输液方案建立在对病人生命体征正确判断的基础上 失血量30%，输入3倍的晶体量 失血量30%或出血继续，应输胶体和血，另外再加13倍的晶体液（根据临床表现和监测判断），这部分病人同时需要纯氧通气以增加氧向组织中的释放，直至血红蛋白恢复 失血量40%，立即输入浓缩红细胞，再加胶体和晶体液 初期复苏完成后，应结合监测及病人对治疗的反应进行进一步液体治疗,休克复苏输液方案,39,不同程度失血引起的生命体征改变,40,麻醉前病史获取,病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤 了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史 虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质 注意酗酒、药物成瘾可能,41,麻醉前检诊,同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查 意识状态（GCS） 瞳孔对光反应 肢体运动 未插管病人应评估气管插管的困难程度 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 失血量评估（根据生命体征） 血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等,42,创伤病人的监测项目,43,术中管理,Intraoperative Management,44,麻醉选择,全身麻醉是多发伤病人的第一选择 严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持 长时间手术过程中病人不能始终安静合作 不会影响出血引起的代偿机制 局部麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤 对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难,45,麻醉计划（Anesthesia Plan),选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物 小剂量的硫喷妥钠、依托米酯、舒芬太尼 肌松药的剂量通常并不减少 通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效 血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加 肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长,46,麻醉计划（Anesthesia Plan),药物禁忌 氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人 琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期 笑气禁忌用于有闭合气腔形成可能的病人 气胸、气脑、肠道积气患者绝对禁用 是否禁用于颅脑损伤尚有争议 检查并联接好麻醉设备,47,术中常见问题,手术时间长 多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制定长时间的麻醉计划 麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内环境（如电解质、酸碱平衡等） 低温 温度与创伤评分成反比 所有非手术区域皮肤应覆盖 保持室温在22以上，输入液体加温 ，吸入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等,48,术中常见问题,大量输血（massive blood transfusion) 稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离子浓度 凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温 补充由于枸橼酸螯合作用（citrate chelation)导致的离子钙浓度下降，但应当有离子钙浓度监测证实 颌面部损伤（maxilofacial injuries) 气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管 常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因此气管切开是最安全的插管途径 由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，应防止气管导管脱出,49,术中常见问题,恶性高热（malignant hyperthermia，MH) 疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发MH，手术室应备好充足的丹曲洛林(dantrolene) 热损伤（thermal injury) 烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要量增加，体热散失,50,术中常见问题,缺氧（hypoxia) 气胸？脂肪栓塞综合证？ 心跳停止（cardiac arrest) 创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预测 由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官的缺血改变 深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞坏死和心跳骤停的原因,51,术后管理,Postoperative Management,52,麻醉后监护室(Postanesthetic Care Unit）,问题：苏醒过程中的呕吐、误吸，苏醒延迟，苏醒期躁动 处理：特别注意气管导管拔除时机 由于术前可能未对病人进行仔细检查，需要在苏醒期排除其他创伤和药物成瘾可能,53,重症监护病房（Critical Care Unit),用以收治创伤后最不稳定的病人 败血症（sepsis）和多脏器功能衰竭（MOF）是创伤后最常见的死亡原因 代谢和营养支持、心肺功能维护是减少上述病人死亡率的重要手段 快速、完全地复苏有助于预防ARDS、败血症、多脏器功能衰竭