几起灾难事故的资料.docx

案例一:北京石景山商场大火：一系列责任人失职失救火时机2014-01-16 16:54来源：北京晚报2013年10月11日，北京石景山区喜隆多商场由于一楼的麦当劳餐厅起火并蔓延至整座大楼，两名消防员在火场牺牲。北京消防今天表示，此起火灾的直接原因为喜隆多购物广场一层麦当劳(杨庄餐厅)甜品操作间(甜品站)内电动自行车蓄电池充电过程中发生电气故障所致。因麦当劳员工、商场值班人员的失职,失去最佳的灭火时机。 还原 2点49分36秒险情发生事发时麦当劳餐厅内部的监控视频显示：当日凌晨2点49分36秒，餐厅一角发生险情，麦当劳的一名女员工从里面惊慌跑出，自行离去。烟雾越来越大，顾客们开始陆续逃离餐厅。不到两分钟，整个餐厅已经完全被浓烟笼罩，2点51分30秒，画面成雪花状，很快全屏转黑，监控探头已经被火烧到。首先发现险情的女员工是值班店长。当时餐厅有多个灭火器，这名店长如果能在第一时间组织扑救，很可能在明火没起来之前就被扑灭。但她没有这样做。旁边的另一名员工，既不去处置火情，也不提醒顾客疏散。店长和员工的失职，失去了最佳的灭火时机。2点52分54秒 系统开始报警麦当劳的火情随即反映到喜隆多商场的消防中控室。2点52分54秒，系统开始报警。此时麦当劳餐厅的明火已经起来了。值班人员起身做了个动作，又回到座位上。按照岗位职责，接到报警的值班人员，应该马上通知报警区域的值班保安携带灭火设备到现场查看火情并反馈回情况。但值班人员却没有下任何通知，据他事后向警方交代，他对第一个火警仅仅做的是消音处理。2分钟后，第二个报警器又开始报警，显示火已经蔓延到另外一处。他起身又做了一个消音的动作，然后又无动于衷地坐下来继续打游戏。如果此时派出商场的义务消防队伍，还可以把火势控制在麦当劳，不至于殃及整座大厦。但是这宝贵的两分钟，又一次被错过了。3点零1分，大面积的报警灯都闪烁起来，显示火势已大范围蔓延，报警声音应该已经非常刺耳，这位工作人员这时才不得不停下了手里的游戏。在火灾初期，自动报警自动灭火系统可以让楼宇里的消防水箱就提早的通过喷淋系统把火灾控制在一个很小的范围内。但是这位值班人员始终没有启动这个系统。从发现大面积火警开始，整整四分钟时间，他始终在翻看研究说明书。后来又跑进来的两个据说也是值班人员，但他们同样手足无措，也没有人启动自动灭火系统。3点13分 整座楼立体燃烧由于起火初期现场没有采取任何灭火措施，大火很快从麦当劳烧到了商场的外面，并沿着整个外立面的广告牌迅速蔓延到整座大楼。3点13分，当第一批消防车赶到的时候，整座楼已经形成从内到外自下而上的立体燃烧。结论 一系列玩忽职守,酿成了通天大火消防法对机关团体企事业单位负责人应该履行的消防职责和义务也有明确的法律规定。按照规定，一个单位消防中控值班室的工作人员必须持证上岗，能及时发现火灾隐患，会报警，在专业消防救援队伍到场之前，组织自救和人员疏散，依托内部消防设施进行火灾初期的扑救。而纵观喜隆多重大火灾整个发展蔓延过程，从麦当劳店长到中控室值班人员，正是这一系列消防负责人的麻痹大意玩忽职守，最终酿成了通天大火。案例二:中华航空611号班机空难资料来源:维基百科中华航空611号班机空难，又称“澎湖空难”，是指2002年5月25日中华航空公司（以下简称“华航”）一架由当时的台湾中正国际机场飞往香港国际机场（赤鱲角机场）的客机解体坠毁事故。当天一架波音747-200型、编号B-18255（旧机号B-1866）客机执行此定期航班，搭载206名乘客及19名机组员（包括正副驾驶及飞航工程师），在半途中于澎湖县马公市东北方23海浬的34,900呎（约10,640米）高空处解体坠毁，造成机上人员全数罹难，为发生在台湾境内死伤最惨重的空难。台湾前立委游日正、前香港工务局局长李承仕之子李宗傲（本身是中华航空营业员）亦在这次空难中遇难。事故经过* 15时07分：华航611号从中正机场滑行起飞。本班机机长易清丰，副机长谢亚雄，飞航工程师赵盛国。* 15时16分：台北飞航情报区的区管中心指示该班机爬升至350空层（FL350，海拔35,000呎），这是航管与该班机最后的通话。* 15时28分：飞机突然从雷达屏幕上消失，搜救行动展开。* 15时32分：在澎湖海域目斗屿北方约10海浬处上空发生意外事故3。* 18时：在澎湖县目斗屿外40海浬海面发现飞机残骸（包含行李、文件、杂志）。事故的原因中华航空611号班机空难由中华民国行政院飞航安全委员会调查，美国国家运输安全委员会亦有派员到台湾协助调查。由于CI611班机的坠毁非常突然，事故发生前飞行员与地面塔台间的联络一切正常没有前兆，因此飞机刚坠毁时关于失事的原因众说纷纭。雷达纪录显示CI611在坠毁时曾先分裂成四大块结构后才坠入海中，因此遭中国人民解放军导弹击中、恐怖攻击的说法曾被列在肇因名单的前几位，除此之外像是被陨石击中、遭到匿踪战机之类的武器误击也曾被认为是可能原因之一，但这些可能都一一被否定。在调查期间，调查人员发现本次空难和1996年环球航空800号班机空难十分相似，包括:* 两架客机都是波音747（TWA800是747-131，CI611是747-209B。发动机也是同一生产商，TWA800是普惠JT9D-7AH，CI611是普惠JT9D-7AW。）* 两架客机都是在爬升阶段解体* 两架客机解体时没有预警* 两架客机都是在大热天时起飞这些因素都令调查人员认为CI611班机是环球航空800号班机空难的重演，不过CI611班机的中央油箱没有爆炸的痕迹，因此油箱起火并不是导致CI611班机坠毁的原因。当调查员发现其中一块机尾蒙皮有修补过的现象，并有浓烈燃料味。他们将该块蒙皮送往中山科学研究院检查，发现该块蒙皮有严重金属疲劳的现象，经翻查肇事飞机的维修纪录后，继而发现了整个空难的始末：1. 1980年2月7日，该航机曾在香港启德机场执行CI009号班机时因机尾擦地损伤机尾蒙皮，造成飞机失压，当天被运回台湾，次日进行了临时维修。2. 损伤到机尾后，华航于1980年5月23日至26日做了永久性维修：用一块面积与受损蒙皮相若的铝板覆盖该处（根据波音的维修指引，新蒙皮的面积须较受损的蒙皮面积增加至少30%），并没有依波音所订的结构维修手册（Boeing Structural Repair Manual，SRM）把整块蒙皮更换，但负责维修人员于维修纪录上写明依照波音维修指引进行维修。22年来，后续维修人员相信该维修纪录而未更进一步检查。该修补部分因此累积了金属疲劳的现象。1998年阿罗哈航空243号班机事故之后，机务规范要求对飞机可能产生腐蚀的位置进行直接目视检查；这种检查被归入华航的飞机维护程序里面。虽然华航这架飞机的服务期内对这个部位进行过若干次内部检查。其中最后一次例行检查是事故发生之前大约4年，所拍摄的照片显示了在该架飞机尾部修复舱壁四周处肉眼可见的烟熏污渍，这是由于1995年之前允许机上乘客在增压机舱内吸烟所产生的烟雾在此处微小缺陷的舱内外气压差形成的气流向外泄露所致。这些深色痕迹（锈迹）预示着下面可能隐藏着结构损伤。3. 该处裂开后，造成飞机机尾脱落并失控，最后因舱体突然失压，结构解体，导致失控坠毁。根据事故后回收的机身残骸，该处裂痕至少长达90.5吋（约2.3米），而研究显示在高空中飞机上的裂痕超过58吋（约1.5米）时就会有结构崩毁的可能。4. 华航对此事故调查报告表示异议，认为调查者并没有找到能证明调查报告的飞机残骸。行政院飞安会于2005年2月1日结案。案例三：岁月号沉没事故资料来源：维基百科岁月号沉没事故，是指2014年4月16日，韩国大型民用渡轮“岁月号”由仁川港在前往济州岛时，于韩国西南部海域发生倾覆后沉没的事故。船上载有476人，多数都是安山市檀园高等学校的中学生。这艘总重6,825吨的渡轮于韩国标准时间8时58分（协调世界时2014年4月15日，23时58分）在距离屏风岛20千米（12英里）处发出求救信号。许多旅客被渔船和商船救起，这些船只在韩国海洋警察厅和韩国海军舰艇出动前就第一时间到达了现场，支援直升机也在约30分钟后相继赶到。后继救援工作由韩国政府、美国海军、民间团体和个人共同进行。事件经过岁月号航线倾覆2014年4月15日20时，“岁月”号客轮离开仁川港，前往济州岛。据获救乘客描述，4月16日7时55分左右，感受到船体受到严重撞击发出巨响并摇晃，船体急停，几秒内发生倾斜，而船上集装箱等物体倒向一边，加剧船体倾斜。船上广播开始告知人们危险，不要到处走动。此时，船长李俊钖和部分船员已率先弃船登上救生艇，成功逃生。随后，船体出现快速下沉，突然向一侧翻倒时大部分乘客仍在舱内，未能及时逃出。当日晚间船身翻转，几乎已经彻底被水淹没。有报道称渡轮严重偏离航线，但港口方面提供的事件发生地理位置坐标显示其距离正常航线范围并非很远。截至2014年4月19日，统计结果显示，乘船人数475人，其中失踪271人、获救179人、死亡29人。 2014年04月22日 统计结果:失踪203人、死亡99人。起因政府派出的救援船只上的一名船员自称曾与倾覆渡轮上的人员交谈过。他说渡轮途径的海域并无暗礁或岩石，所以事件有可能源于船只本身的故障。4月17日当天，渡轮被怀疑进行突然转向导致船上货物堆向一边，最终使船身倾覆并沉没。海岸警察厅随即确认突然转向正是事故发生的原因。然而，其它迹象表明事故背后或许有着更多复杂因素。“突然转向”假说渡轮的突然转向在调查之初就被怀疑是事故的诱因。用以追踪航行船只的自动识别系统之分析显示岁月号确实进行了突然转向，故而成为了这一假说的基础。4月17日，这一说法得到了海岸警察厅的证实。釜庆大学环境与海洋研究所所长Lee Sang-Yun教授主张，事故起因可以有很多，但针对事件进行理论分析后，渡轮倾覆过程可能有如下6个阶段：1. 渡轮以非正常速度航行（此说法与自动识别系统显示的事实相抵触：在减缓至5-6节之前，渡轮的速度始终保持在17-18节左右）；2. 海水流速达到了8公里每小时、且海浪给航行造成了障碍，而渡轮速度仍然很快；3. 渡轮为避开海浪造成的障碍而突然转向；4. 船舷开始倾斜；5. 船舱进水；6. 船体继而倾覆。Lee教授否定了“爆炸”假说，后者将事故原因归咎于第4个阶段发生时货物移动造成的与爆炸声类似的巨响。韩国海洋大学海洋运输技术系的Kim Gill-Soo教授认为，船体结构才是事故背后的主因，而渡轮倾覆缘于压力同时从内部与外部传来。“爆炸”假说韩国海洋大学航空工程学教授Gong Gil-Young认为突然转向仅仅是最初的原因，除此之外事故存在其它原因。他主张，船体内发生爆炸是最有可能的第二原因。“暗礁碰撞”假说由于事发海域多雾，所以最初调查时海岸警察厅相信事故原因在于渡轮与暗礁发生了碰撞。然而这种理论被船长否定，随后又遭到了专家的一致否决。目前这一假说未得到海岸警察厅的认可。后续情况4月18日，檀园高级学校的校监获救后在家属等候的珍岛体育馆后山上吊自杀身亡，警方在该教师的钱包中发现了遗书。遗书中写道：“200多人生死不明，我没有信心一个人活下去。所有责任都在于我，是我筹划了此次修学旅行。请把我的骨灰撒在事发海域，让我和那些尸骨无存的学生们在一起，在阴间继续做他们的老师。”警方调查后发现，岁月号原先的船长是一名47岁的申姓一级航海士，但当天此人休假，所以69岁的二级航海士李俊锡任职代理船长。然而出海当日早上8时之后，轮渡开始由资历尚浅、仅从事航海工作2年多的26岁朴姓三级航海士掌舵。警方称，唯有船只在安全区域行驶时方可由三级航海士驾驶。在危险区域时，船长必须在一旁指挥。事发当时，朴姓船员驾驶轮渡至危险海域，但李俊锡在驾驶室外休息，造成严重失职。4月19日，韩国一法院签于凌晨签发了逮捕令，正式逮捕了岁月号船长李俊锡、朴姓三级航海士与一名舵手，其中船长将面临5项指控，包括“违反海难救助法”与“玩忽职守”等，最高可能被判五年以上有期徒刑或无期徒刑。案例四：马来西亚MH370航班失联事件资料来源一：百度百科2014年3月8日凌晨2点40分，马来西亚航空公司称与一架载有239人的波音777-200飞机与管制中心失去联系的，该飞机航班号为MH370，原定由吉隆坡飞往北京。该飞机本应于北京时间2014年3月8日6:30抵达北京，马来西亚当地时间2014年3月8日凌晨2点40分与管制中心失去联系。马航已经启动救援和联络机制寻找该飞机。失去联络的客机上载有227名乘客（包括两名婴儿）和12名机组人员。其中有154名中国人（其中中国大陆153人，其中成人152人，和1名1岁婴儿，中国台湾1人）。失去联络的原因正在调查之中。北京时间2014年3月24日晚十点，马来西亚总理纳吉布在吉隆坡宣布，马航失联航班MH370在南印度洋坠毁，机上无一人生还。马来西亚航空370号班机空难资料来源二：维基百科马来西亚航空370号班机空难，是指2014年3月8日一班从马来西亚吉隆坡前往中国北京的波音777-200ER航机失踪并于同年3月24日确认为坠毁的事件。这是马来西亚航空第四次发生空难事件（距离上次马来西亚航空发生空难事件至今已有19年）。也是波音777-200ER继2013年7月6日的韩亚航空214号班机空难以来的第二起致命空难，也被认为是“最离奇”的飞机失联案列，且这两次航班的主要乘客都是中国人。马来西亚标准时间（UTC+08:00）凌晨0:41，该班机离开吉隆坡国际机场M号航站楼，原定计划于北京时间（同为UTC+08:00）6:30抵达北京首都国际机场，但起飞后不足一小时飞机内通讯系统即被关闭，导致飞机在民航雷达上消失，并且与马来西亚梳邦空管中心失去联系。依照民航雷达资料，此班机失