临床诊断思维的基本原则.docVIP

临床诊断思维的基本原则(说明：此内容为本人参考文献总结，认为值得推荐给同行，并进一步深入讨论)在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾试图提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。与五、六十年代不同，这些原则的内涵也在不断的拓展。（一）机率原则1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁23mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织RBC5.4%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，而大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有2030mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。2.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则：在从多种可能诊断中，判定那一种是正确诊断时，还必须考虑概率这一因素，概率总是倾向于那些最常见的疾病，当病员的临床表现符合一种常见病时，切勿诊断为一种罕见病，概率论有一条小概率事件实际不可能性原理，即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则（常见的是马）；一棵树枝上站着三只小鸟，极可能是麻雀而不是金丝鸟。常见病的不典型表现要比罕见病的常见表现更常见。一位有上腔静脉阻塞表现的56岁的男子，更倾向于肺癌，而非原发性静脉栓塞。对一位不明原因胸疼的56岁的男子，胸痛作为冠状动脉硬化的一种非典型表现，要比作为心包间皮瘤的典型表现常见得多。对待一个伴有低血钾的高血压病人，考虑罕见的原发性醛固酮增多症，就可能错过的只是一种常见病利尿剂治疗高血压导致的疾病。还有一种“多发的少见病”，指肺栓塞发病率高，而认识他、及时诊断却很少。再如原发性干燥综合征，近20年认识到和类风湿关节炎一样多，主诉眼干、口干只占1%，常漏诊。恶性肿瘤中鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺瘤、结肠癌等平均误诊率在40%以上。 纪小龙（ 页主要参考文献6）树立肿瘤观念，目前我国恶性肿瘤的总体误诊率在39.77%（只有3.17%的误诊给病人造成死亡或不可逆的损害），肿瘤也成为多发病，要求医生树立肿瘤观念。故用发病率观点诊断疾病时，要优先考虑恶性肿瘤。还应优先考虑当地流行或发生的传染病、地方病。发病率是动态变化的，随着疾病谱的变化，既往常见病可以逐渐减少而成现在的少见病；既往的少见病可以变成现在的常见病（如艾滋病）。已经消失的病种可以再度局部流行。由于人类疾病在一万种以上，其中少见病占多数，一种少见病出现的概率虽小，而多种少见病出现的概率并非很小，所以临床医生必须养成既以常见病，又以少见病进行全面分析思考的习惯，克服概率的缺陷，有助于提高临床诊断的能力。概率论中还有一条“小概率事件，大数量必然原理”。对于高等级大医院来说，常见的简单病已经去除，较多的是不典型疾病及少见病；在学术交流会上以及医学杂志中只提出不常见的病例。医生不可能诊断出他一无所知的疾病，缺少少见病知识与经验，往往单纯考虑常见病而忽视了少见病，造成误诊。罕见病，近年国外定量界定：在一定群体内，某种疾病的发病率小于0.1%1%的疾病。尚克中认为按发病率界定罕见病、少见病不易理解，而提出一般大学教材、诊疗常规书籍中作为条目列出的疾病一般为常见病，未列出的为罕见、少见病。已知常见病数目在11001700种之间。罕少见病如，胰升血糖素瘤、类癌综合征、肾上腺皮质增生、肠系膜上动脉综合征、多发性肠息肉等。吴阶平院士说，罕见、少见病是动态的，在当前医学学科分类越来越细的情况下，提出罕见病的观点是一种认识疾病的新方法。(二)安全性原则有时在必须尽早诊断或治疗时，有几个可能的诊断，既不能肯定，也不能排除，这种情况下初步诊断和治疗方案的选择，只有依据预后的危险性，选取一种与可能的诊断概率无关，而对病人最有利的可能诊断，争取治疗机会。1.良性病与恶性病，优先考虑恶性病。如原因不明的便血是痢疾还是直肠癌，肺部阴影是结核还是肺癌，为了病人的利益，我们宁可考虑周密些或严重些，积极排除恶性疾病。2.器质病与神经官能症，首先考虑器质疾病。不宜轻易作出神经官能症的诊断，根本的原因是延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害，而延误了器质性疾病的结果，往往是很严重的。动脉硬化、甲状腺功能亢进、胃溃疡、肝脏病、慢性工业中毒以及其他多种严重器质疾病，常合并神经衰弱症状群，出现植物神经功能紊乱或心理障碍。一位主诉胸闷、乏力的患者，在心脏肺部作了大量检查未发现异常，疑功能性疾病。很难想到这其实是一位肌无力患者。功能性症状表现常突出，从而成为误诊的高发区。但是诊断器质疾病的也要有充份依据。3相对于病情进展缓慢的疾病，优先考虑病情变化快，以致骤然死亡的疾病。足趾部的过敏性肿疼，要警提可能出现危及生命的喉头水肿；食欲旺盛的糖尿病人出现食欲差、呕吐，警提酮症酸中毒出现的可能；一般的肺炎是治疗效果最好的，而老年人肺炎，则应按重病对待。4相对于难以治愈的疾病，优先考虑可治愈的疾病。如在考虑是恶性组织细胞增生症还是败血症时，应该先按败血症治疗，即使败血症的可能性较小也是如此。可以治疗的疾病如恶性贫血、结核病和感染性心内膜炎，除非已排除，否则应放在可能诊断为某些疾病名单中的最前列，若将可治愈的疾病漏诊，那是极不幸的。5既要考虑本专科的疾病，又要考虑其它专科的疾病。（三）正确理解诊断思维原则的辩证关系不要忘记这条准则：“对于患这种病的患者来说，没有哪种是罕见病”。可能是这种病，也可能是那种病，这都没有什么意义，问题在于是否患有这种病，只要是有某种病存在的可能，医生就应该采取适当的检查方法，进行明确诊断。理解诊断思维原则的辩证关系，合理应用这些诊断思维原则是正确诊断的关键所在。以常见病为首先考虑的假说方法，以疾病流行为前提，以概率为先导，这些也极易导致临床上的误诊，因此很少单独使用。传统的诊断方