正常心电图5条判断标准.doc

心源性猝死进贤县人民医院医务科 谭映辉猝死主要来自于哪些疾病?内因是指人的主要器官有潜在疾病(高龄，肥胖，糖尿病，广泛冠状动脉病变及高血压、心脏骤停、急性心力衰竭、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，以及脑死亡等均可因左心室负荷增加，而致左室肥厚，它不仅易患慢性复杂心律失常，亦是猝死的高危因素。)、暴发疾病或异常体质和过敏体质而言。猝死约占全部急性死亡半数；占所有自然性死亡的10%15%。对成年人来说，由于心血管系统疾病引起的猝死占首位，其次为呼吸系统疾病及中枢神经系统疾病；小儿则以呼吸系统疾病占绝大多数。诱因猝死可发生在谈笑、看电影、听故事、吵架、饮酒、吃饭、大小便、洗澡、行路、乘车、劳动、吸烟、睡眠等各种情况下；1、冠心病是心性猝死中最常见的病因。有多支冠状动脉严重受累，小冠状动脉有弥漫性的增生性病变，冠状动脉内有新鲜血栓形成，急性心肌梗塞的最早1小时内，或有精神诱发因素；如过度紧张，悲伤、恐惧等情况时均有较高的猝死发病率。2、心肌炎病变除有心肌细胞水肿、坏死外，侵犯传导系统可引起严重心律失常，侵犯冠状动脉引起管腔狭窄和缺血，重症心肌炎时可有心肌弥漫性病变，导致心源性休克和猝死。3、原发性心肌病有心肌肥大、心肌纤维增生、疤痕形成，病变以侵犯心室为主，也可累及心脏传导系统，室性心律失常发生率高，且本病易发生心衰，洋地黄应用较多，由于心肌变性、疤痕等改变，对洋地黄耐受性减低，易发生洋地黄中毒性心律失常，至多源性室性早搏、室速、室颤致猝死。肥厚性心肌病半数以上猝死发生于20岁以前，但亦可发生于任何年龄，室间隔肥厚25mm者猝死的危险性增加。4、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄病人约25可致猝死，可能与冠状动脉供血不足致室颤，心脏传导阻滞、心脑缺血综合征有关。5、QT间期延长综合征包括先天性耳聋、QT间期延长、晕厥发作，易发生猝死。继发性者常见原因为低血钾、奎尼丁、胺碘酮药物影响、QT间期延长，致易损期延长，室性早搏落在易损期易折返形成扭转性室性心动过速。6、二尖瓣脱垂综合征是由于二尖瓣本身或和腱索、乳头肌病变造成二尖瓣的一叶或两叶脱垂，形成二尖瓣关闭不全，并产生相应的收缩期杂音喀喇音所构成的临床综合征，因心肌应激性增加，常引起快速心律失常，如短阵房颤或室速，约1发生猝死，猝死前常有以下预兆，出现室性早搏、T波异常、收缩晚期或全收缩期杂音、晕厥发作，多数情况死于室速或室颤。7、先天性心脏病冠状动脉畸形如左冠状动脉起源于右侧冠状窦或与右冠状动脉相连。法乐氏四联症状术前严重肺动脉瓣狭窄时可猝死。8、预激综合征合并心房颤动当旁道不应期越短，发生房颤时就越有可能转变为恶性心律失常室颤而猝死。9、病态窦房结综合征多因冠状病、心肌炎、心肌病、引起窦房结动脉缺血、退行性变、致窦房结缺血、坏死、纤维化。严重缓慢心律失常可导致心室颤动。猝死的临床表现及诊断猝死型冠心病患者平时很少有症状，随时都可以发病且大多数发生在院外，表现为突然出现的昏厥、不省人事、瞳仁散大、口唇身体青紫厥冷。存活的患者有时可追问到一些前驱症状，多比较轻微并且缺乏特异性，如：胸痛、疲劳、呼吸困难、头晕、心悸等，但是近期频繁发作的心绞痛，或心绞痛伴发室性早搏、QT间期延长则具有一定的特异性，可能发生心脏型猝死。猝死有何临床表现？猝死发生前可无任何先兆，部分病人在猝死前有精神刺激和或情绪波动，有些出现心前区闷痛，并可伴有呼吸困难、心悸、极度疲乏感，或表现为急性心肌梗塞伴有室性早搏。猝死发生时，心脏丧失有效收缩415秒即可有昏厥和抽搐，呼吸迅速减慢，变浅，以致停止。心音消失，血压侧不到，脉搏不能触及，皮肤出现紫绀，瞳孔散大，对光反应消失。死前有些病人可发出异常鼾声，但有些可在睡眠中安静死去。如及时进行心电图检查，可出现以下三种表现：室颤（或扑动）波型。心室停搏，心电图直线或仅有心房波。心电机械分离，心电图呈缓慢畸形的QRS波，但不产生有效的心肌机械性收缩。猝死心搏骤停的诊断根据以下几项临床表现：突然发作昏厥或抽搐。先出现喘息样呼吸困难伴紫绀，随后呼吸停止。大动脉搏动消失，心音消失。瞳孔散大。作出诊断。心脏猝死能预防吗？这是许多患者关心的问题。由于冠心病病人的冠状动脉粥样硬化的形成与发展，是一个较为漫长的过程，因此要减少冠心病及冠心病猝死的发生率，关键在于预防，而且更重要的是早期预防。一定要及早发现这类潜伏着危险的病人。哪些是心脏猝死的高危人群呢？首先，曾经发生过心肌梗塞、心脏射血分数过低、心力衰竭或者有严重心律失常病史的患者、曾经发生过心脏性猝死、有心脏性猝死家族史的患者以及患有与遗传有关的疾病（如：肥厚性心肌病、长QT综合症、Brugada综合症）的患者均属于心脏猝死的高危人群。这类人群发生心脏猝死的危险比正常人高出46倍。那么，对于心脏猝死应该怎样提前预知呢？又有哪些方法呢？无创性检查体表心电图（心电图） 是诊断冠心病的常用检查方法，从心电图可以发现是否存在心肌缺血或心肌梗死，并可大致判断其部位、范围、阶段等。缺血及梗死的范围越大，左心室功能受损越重，伴发心律失常的危险性也就越大。运动心电图是诊断冠心病的一种方法，可以了解患者存在的潜在缺血状况，可以判断是否存在严重心肌缺血、发现相关的恶性心律失常患者、判断患者平时适合参与何种运动等。长程心电图是预测冠心病猝死的基本检查方法。包括2472小时动态心电图（俗称Holter）、植入式循环记录仪（可在14个月内持续监测心脏节律）。介入检查冠脉造影和左室造影。通过冠脉造影可以发现冠状动脉病变的类型、狭窄程度和部位。电生理检查对高危室性心律失常患者进行心室程序刺激。心室程序刺激诱发心律失常有助于预测将来发生心律失常的危险性。目前尚无一种理想的检查方法可以较准确地预测冠心病猝死，因此，需将各种检查方法有选择性地联合应用，利用多种指标进行综合判断，有助于提高诊断的准确率。埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator 简称ICD）具备起搏、转复心动过速、除颤、储存资料以供随时查询等功能。当患者发生心脏骤停时，它能自动识别心律失常，并在1020秒内释放电击除颤，转复为正常心律的成功率几乎100。过去20多年来ICD的应用已经证明在预防心脏性猝死中的应用价值，临床研究也证明，ICD在降低恶性快速心律失常所致猝死方面的疗效远优于药物（胺碘胴和索他洛尔）治疗。ICD适合人群为：一是曾经发生过心脏骤停即猝死经抢救存活者；二是有心脏性猝死高危因素的患者，如心肌梗死后合并室性心律失常或心力衰竭。ICD是防止猝死的最有效的治疗手段，是心脏猝死高危人群的首选解决方法。那么，冠心病猝死应该怎样去预防呢？古语“上医治未病”说的就是预防最重要。患者自己最了解自己的病况，是自己最好的“医生”，在日常生活中，患者本人应尽量做到以下几点：保持情绪稳定，避免情绪激动、精神紧张。彻底戒烟禁酒。保持理想体重，研究发现，如果超过标准体重20，则冠心病突发的危险性增加1倍。因此，超重过多特别是肥胖者，颇有减肥的必要。坚持治疗高血压，高血压不仅可因突然发生中风而导致猝死，同时也会增加“心脏猝死”的危险。所以，从高血压的早期就应开始治疗，具体方法是：放松精神，规律生活，保证睡眠；在医师的指导下，选择缓和的降压药物；长期服用降压药的人，千万不要突然停药，以免出现反跳而发生危险。降低增高的血脂，血脂（甘油三酯和胆固醇）增高是发生和加重冠心病的重要原因，故不宜吃富含高胆固醇食物和易使甘油三酯升高的高糖食物及大量饮酒。防止便秘，便秘时增加腹压影响心脏，诱发冠心病急性发作，故平时应多吃水果和含纤维素多的食物及蔬菜，以保持大便通畅。药物自救，有冠心病的人，要随身携带硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等药物，在疾病发作时立即服用，以减轻疾病的严重程度。普及全民心肺脑复苏术知识，迅速正确处理心脏骤停，提高院外抢救成功率。患者本人和患者家人，应掌握一些基本、正确的紧急处置方法，当患者出现不适时，患者家人的正确处置，是患者能否得到救治的首要环节。特别提示：时间就是生命，急性心肌梗死救治的黄金时间是1小时内。动物实验证实，心肌缺血1小时，心肌坏死占20；心肌缺血6小时，心肌坏死占90。所以当患者胸前区闷痛发作时间延长、次数增加、程度加重、含硝酸甘油片无效时，患者家人应立即呼叫急救车。心脏停跳4分钟以内是抢救的黄金时间。一旦患者出现昏迷，心跳呼吸停止，家人在呼叫急救车的同时，应拳击患者的心前区，并行人工呼吸，频率为1820次/分；进行心脏按压，这些措施对医务人员到达后的抢救有极大帮助。但是，也有相当一部分病人在猝死发生之前，并非毫无预兆。只要对病的任何一个主观感觉加以重视和观察，并不是没有任何蛛丝马迹的。如顽固的心绞痛发作前，病人往往突然面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心律紊乱，或者猝死前数分钟或数天可有心前区疼痛、胸闷、疲劳或情绪改变等，甚至是失眠，烦躁等现象，这些常常是猝死的预兆。猝死一旦发生，则马上出现意识丧失，阿斯综合征发作，皮肤发绀，由立位或坐位突然倒地，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音听不到，血压测不到，心电图示心室颤动，心电静止或电机械分离。心脏猝死是由各种心脏原因引起的不可预料的快速、自然死亡。一般从急性症状出现至死亡的时间不超过1个小时。其特点是突发心血管病或原有心血管病突然加重，引起心律失常、心力衰竭、低血压等综合症状，并在1小时内发生心脏骤停和心脑缺血而迅速死亡。冠心病是心脏猝死最常见的病因，约占病例数的80%以上，是目前严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，病因是为心脏输送血液的冠状动脉发生狭窄或者堵塞，引发心肌缺血，严重的造成心肌梗塞，极易发生心脏猝死。发病者一般以中老年人为主，近年来我国冠心病猝死出现了年轻化的倾向。冠心病猝死绝大多数死于恶性心律失常，少数死于急性心力衰竭和循环机械性障碍。恶性心律失常以心室颤动最为常见，其次为持续性室性心动过速、缓慢性心律失常如心室静止。循环机械性障碍可表现为电机械分离、心脏破裂等。当出现下列症状时，应引起注意并及时就诊：严重的胸部痛病史、胸闷、心悸、头晕、呼吸困难加重等就要加以小心。被筛查者中有1096（2.16%）人的ECG异常可能与心脏猝死有关。150名受试者被发现有左心室肥厚，这可能与心脏猝死最常见病因肥厚性心肌病有关。此外，145人被发现有QT间期延长，可能提示长QT综合征，也可能与心脏猝死相关。 二零一二年六月五日心性猝死进贤县人民医院医务科 谭映辉冠心病的危险因素有：高胆固醇血症高血压、吸烟、FK3、肥胖以及休息时心电图ST段下移。猝死的发生常是心室颤动，因此，推断心律失常为猝死的危险因素。用Holter心电图监测发生猝死者90都有室性早搏。（一）室性早搏分级的临床意义，Lown将室性早搏分为五级。0级：无室性早搏1级：室性早搏30次小时2级：室性早搏30次小时3级：多源性室性早搏4级A连续出现成对的室性早搏4级B连续出现3个以上室性早搏（即短阵室性心动过速）5级R骑跨T波的室性早搏Ruberman等监测有复杂室性早搏（3、4、5级）病人猝死危险性比没有这种心律失常者大三倍。有人观察2035例急性心肌梗塞伴室性早搏患者，其头三年内的死亡率较无室性早搏者高。室性早搏越多，猝死的危险性越大。（二）冠心病多发病变，狭窄程度重（70），呈明显心肌缺血状态，猝死发生率高。（三）不稳定型心绞痛，心绞痛期间有室性早搏出现。（四）电生理检查时出现反复室性搏动，为心电不稳定性的敏感指标，如可诱发持续性室性心动过速，则发生猝死的机会增多。（五）左心室功能不全，舒张末压增高，心脏指数减低，射血分数减低，EF40。亦可表现为节段性或多个节段功能不全或广泛性心脏搏动减低或乳头肌功能不全。发生猝死的机会较多。（六）心室晚电位检查阳性，Simson报告66例，无室性心动过速者晚电位阳性率7，而有室性心动过速者阳性率达92。（七）QT间期延长合并室性早搏，特别是有R骑跨T波的室性早搏者。（八）能使室颤阈值降低的某些因素如大量吸烟或血压显著升高者。（九）预激综合征，旁路不应期短250ms或并有心房颤动者。正常心电图5条判断标准1. 平均心电轴的常规测量方法？通常可根据肢体、导联QRS波群的主波方向，以估测心电抽的大致方位：若I、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0一90度）；若I导联出现较深的负向波，则属心电轴有偏；若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如I导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。为了获得较精确的检测结果，尚可采取下述方法以判定心电轴。作图法：可以根据I、导联QRS波群的波幅的实测结果（正向与负向波的代数和），用作图法根据I、导联的相应幅度处分别作两垂直线相交，即可测得额面平均心电轴角度。查表法：较作图法更为简便的方法是按I导联及导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。2. T波的意义。波型特点及正常值？代表快速心室复极时的电位改变，是ST段后出现的一个圆钝较大且占时较长的波。正常值：（1）方向：在正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在、V4一V 6导联向上，aVR向下，、aVL、aVF、VlV3导联可以向上、双向或向下，但若Vl的T波向上，则V 2一V 6导联就不应再向下。（2）振幅：在正常情况下，除、avL、avF、V1V3导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1l0。T波高度在胸导联有时可高达1.21.5mV而尚属正常。3. P-R间期的意义及正常值？PR问期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短，在老年人及心动过缓的倩况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。PR间期包括激动通过结间束，加上激动通过房室交界区及希氏束的时间。若PR间期增长而P波并不增宽（在0.11s以内），便表示激动在房室结及房室束中有过长的停滞。在正常的心率下，成年人的PR间期一般是在0.12s至0.20s之间。在幼儿及心动过速的情况下，其PR间期可能相应地减短。例如成年人的心率，如果每分钟是l00次，其PR间期便不应超过0.19s。如PR问期过短或过长，则应注意检查各导联中P波的形态、P波与R波的关系及QRS的宽度，以辨明是否有交界性心律、房室传导阻滞、房室脱节、预激综合征等4. QRS波的意义及正常值？代表全部心室肌除极的电位变化。时间：正常成年人多为0.06-0.10s，最宽不超过0.11s。5. ST波的意义及正常值？自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV；ST段上升在V1-V2导联不超过0.3mV，V2不超过0.5mV，V 2V5与肢体导联均不超过0.1mV。典型心肌缺血三大心电图特征典型心肌缺血三大心电图特征1. 冠状T波的特点:T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。并且，心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。2. 缺血性ST段的表现:缺血性ST段改变 ST段降低大于0.05mV，可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（类水平）型。3. 典型心肌缺血的心电图诊断依据:1.缺血性T波改变。T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。并且，心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。2.血性ST段改变 ST段降低大于0.05mV，可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（类水平）型。3.QT间期延长4. U波导常 在T波直立的导联出现U波倒置。通常是心肌缺血的表现。5. QRS波群增宽、