金华市职工基本医疗保险政策信息.docx

金华市职工基本医疗保险政策信息 2009年，金华市政府连续出台了金华市城镇基本医疗保险补充规定、关于调整金华市区城镇基本医疗保险有关政策的意见等文件，对原金华市区基本医疗保险政策作了较大改进，提高了金华市区基本医疗保障水平。现将金华市区基本医疗保险政策信息汇总如下：一、享受条件：1、初次参保：缴费次月享受；2、中断后参保：中断三个月以上的，在续保六个月后，第七个月开始享受；3、退休享受：退休人员需达到最低缴费年限（男性缴满三十年，女性缴满二十五年），方能继续享受基本医疗保险待遇。若退休时未达到最低缴费年限的，可以按当年缴费基数与比例，按每年递增8%的比例确定缴费基数，一次性缴足医疗保险费用，则退休后继续享受基本医疗保险待遇。以上缴费年限均为连续缴费年限，若中间有中断，则缴费年限自中断后续交算起。二、享受待遇及结算1、普通门诊：由个人自行承担。2、住院：先由个人承担一定数额的医疗费用（称为起付标准。起付标准按医院等级来确定，市中心医院起付标准为1000元，市中医院、人民医院、第二医院、广福医院等三级医疗机构为700元，二级医疗机构为500元，一级医疗机构为300元）；在起付标准以上的医疗费用，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：10000元（含）以内部分支付85%；10000元以上至30000元（含）部分，支付90%；30000元以上至50000元（含）部分，支付95%；50000元至150000元（含）部分，支 在起付标准以上的医疗费用，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：10000元（含）以内部分支付85%；10000元以上至30000元（含）部分，支付90%；30000元以上至50000元（含）部分，支付95%；50000元至150000元（含）部分，支付90%；结算：住院时，凭医保卡办理住院手续，出院时凭医保卡办理费用结算，由基本医疗保险统筹基金支付部分，由医院自行与医保处结算，个人出院时支付个人承担部分，无须另行结算或报销。3、特殊病种：患有医保处规定的特殊病种需门诊治疗的，经医保处审核批准后，确定1-2家一级以上定点医院作为定点医院。在一个医疗保险年度内，在定点医院因治疗特殊病种发生的门诊费由基本医疗保险统筹基金按住院标准支付。特殊病种起付标准按市中心医院住院起付标准执行。特殊病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病。结算：本人先行垫付，在每个季度规定时间持病历，医疗清单，发票等规定资料至医保处办理报销。4、慢性病种：参保缴费满一年以上的人员，患有医保处规定的慢性疾病门诊治疗的，符合规定范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按80%报销。在一个医疗保险年度内，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例承担的特殊慢性病种门诊费的最高限额为3000元。慢性病种范围：高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）；肝硬化肝功能失代偿期；慢性活动性肝炎；心功能三级以上（含三级）；心肌梗塞后（并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者）；慢性肺源性心脏病；顽固性哮喘；慢性支气管炎；椎管内占位性病变；颅内占位性病变；系统性红斑狼疮（伴心、肾、肝、神经系统并发症之一者）；精神病；肺结核（活动期）；类风湿性关节炎；重症肌无力；帕金森病；前列腺增生；甲状腺功能亢进；糖尿病合并高血压。结算：患者持规定材料在每季度首月的5日至20日向市医保处申报，经审核批准后，于次月享受慢性病种门诊补助。慢性病患者门诊实行定点管理。患者可选定三家定点医疗机构（其中一家为社区卫生服务中心）就诊和一家定点零售药店购药。门诊持慢性病门诊病历处方本和医保IC卡就诊结算。应由个人负担的费用，由定点医疗机构（零售药店）与患者结清。属医疗保险基金支付的费用，由市医保处与定点医疗机构进行结算。5、异地急诊。因公出差，准假探亲期间，因病急诊的，可到当地一级以上公立医疗机构诊治。结算：个人先进垫付，回金华后，持规定材料至医保处申请报销，经医保处审核同意后，医疗费用可由个人先自负10%，再按上年市区平均每人次住院医疗费用限额结算；也可由个人自负30%，再按基本医疗保险政策规定处理。三、大额医疗补充保险。每年7月1日至7月30日至市医保处购买，每份80元，可购买多份，保险额可以累加。职工年度内住院医疗费以及经批准特殊病种门诊医疗费（不含起付标准）超过超过市区职工年平均工资4倍以上部分，由大额医疗补充保险支付，具体标准：每份大额医疗补充保险的医疗费用保险额最高为8万元；2003年起连续不间断购买的，保险额度内的医疗费用可报销90%。2004年及以后首次购买或中断后再次购买的，第一年购买的，报销60%；连续购买2年的，报销65%；连续购买3年，报销70%；连续购买4年的，报销80%；连续购买5年及以上的，报销90%。凡连续购买10年及以上的（含2002年底前连续购买年限），可报销95%。职工购买期间有中断购买的，再次购买后，购买年限从再次购买之月算起，中断前的购买年限作废。四、医保用药规定：基本医疗保险药品目录由甲类药品目录和乙类药品目录两部分组成。1、甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。甲类药品100按照报销比例报销。2、医保乙类是指乙类药品，基本医疗保险基金有能力支付部分费用的药物。使用这类药品产生的费用先由参保人员自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的规定支付费用。乙类要自付一部分，报销一部分，具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。3、不在医保药品目录中的药品则由患者全额自负。五、医保转移：当职工在多个地区工作，都参加了当地的基本医疗保险，根据当地政策，可以对其所缴纳的基本医疗保险进行转移。一般企业职工转移内容为缴费年限，如有个人帐户的，则个人帐户随之转移。转移由接收地先开出接收函，职工持接收函至原缴费地转出医保，并随后到接收地确认。职工只需要在退休前将工作期间缴纳医保归集至一个帐户中，以体现缴费年限即可，所以一般建议职工在生活稳定后或在退休前再作转移，以避免多次转移。六、其他