急性左心衰床边诊断线索与治疗进展.ppt

急性左心衰床边诊断线索 与治疗进展,南京医科大学第一附属医院 黄元铸 2012.7.28.,五指诊断法永远不会过时！,原因不明窦性心率偏快或轻微活动后心率即明显加快。 轻微活动后心尖部出现第三心音。 原因不明呼吸频率加快。 原因不明疲倦乏力或体力减退。 原因不明夜半咳嗽。 夜尿增多。 原因不明血压下降。 肢端发冷。,早期心衰诊断线索,诊断早期心功能不全的重要线索,Tiredness 疲乏 Tachycardia(resting) 心动过速 Tachypnea 呼吸加快 Third heart sound 第三心音 Oliguria 少尿 Reduced conscious level 神志模糊 Hypotension 血压偏低 Hepatomegaly 肝肿大 Cool peripheries with peripheral cyanosis Cough 原因不明咳嗽,Tachycardia (HR) 静息性窦律或房颤心室率 轻微活动时HR休息后恢复慢 心率增快幅度与心衰严重度呈正比 HR增快不仅是心衰早期表现，而且与预后相关,Tachypnea,间质性肺水肿,肺泡性性肺水肿,Tiredness（乏力）,第三心音（S3） 心室舒张期奔马律 生理性S3儿童，年青成人（40岁) 病理性S3 一、心室功能不全（舒张末、收缩末期容量负荷增加，EF，充盈压） 1、DCM 2、Ischemic HD 3 、Valvular HD 4 、Congenital HD 5 、Pul. hypertension 二、舒张早期心室充盈过度快速 1、贫血 2、甲亢 3、A.V.瘘 4、左右分流,S3临床意义研究进展,如何提高S3检出率,夜半咳嗽 肺间质和/或肺泡间隙淤血表现 Due to increased preload to the heart when the patient is lying flat! Dry non-productive “Orthopnea equivalent” （端坐呼吸等同表现）,夜尿增多 Increase in volumes of urine during sleep! A common finding in early CHF,Abdominojugular Test 腹颈反流试验,JVD Jugular Venous Distention,临床表现 脑钠肽（BNP）,BNP100pg/ml NT-pro BNP400pg/ml 心衰可能小,BNP100400pg/ml NT-pro BNP 400 2000pg/ml 诊断不肯定,BNP400pg/ml NT-pro BNP2000pg/ml 心衰可能大,BNP（脑钠肽）诊断误区,2008年专家共识,心电图诊断早期左心功能不全,如何提高急性肺水肿 抢救成功率！,1间质性肺水肿期 (1)烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快； (2)心尖部第三心音； (3)平卧位干咳； (4)两肺呼吸音粗糙和(或)肺底部细湿哕音。,急性心源性肺水肿演变过程,2肺泡性肺水肿期 (1)呼吸困难，平卧时加重； (2)端坐呼吸，紫绀； (3)血性泡沫状痰； (4)血压先升高，后降低； (5)心源性休克。 警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。,急性肺水肿抢救的近代观点,硝 酸 甘 油,目前仍为首选扩血管药 一、早期积极使用硝酸甘油可改善预后 二、舌下含化十分方便，继之60100g/min静滴，可达最大效果。与大剂量速尿对比研究显示，大剂量NTG可降低死亡率 三、尤适用于Warm and Wet病人（Well-preserved perfusion） 四、不适应证：主狭、肺高压、右室梗死,襻利尿剂（Loop Diuretics ）,困 惑 1.SOLVD试验显示，左室功能不全患者应用后致命性心律失常发生率高。 2.约半数急性肺水肿患者血容量正常或低血容量。即急性心衰并无液体过载而是体液分布异常。 3.速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷增加（PCWP，肾灌注降低），利尿作用发生在用药后40120 。 对策：先给硝酸甘油和/或舌下含用卡托普利，然后再给予适量利尿剂。,ACEI卡托普利,1.舌下给药方便易行，5分钟内起效，很少头痛、心悸、潮红副作用（药片先浸水再置于舌下，以加快吸收），血压100110mmHg者12.5mg；110mmHg者25mg。 2.可与硝酸甘油合用（高血压或不耐受大剂量硝酸甘油者）两药合用有协同效果。卡托普利起效慢于硝酸甘油，但作用明显且持久。,3.用药后10即产生降低前、后负荷的效果。 4.建议使用扩血管药后2030 ，再给予利尿剂（赢得改善肾血流的时间）。 5.效果：改善预后，减少机械通气率与住院时间。,地 高 辛,急性肺水肿抢救中已无使用价值，为控制房颤快速心室率应使用电复律或胺碘酮负荷量推注！,地高辛治疗心衰的现代概念,增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时，不增加心脏工作负荷 较小维持量疗法治疗毒性反应很少见 正性肌力、减慢心率、不降低血压 快速改善心衰症状、长期使用仍有效,适 应 证,1、各种收缩性心功能障碍，EF25%、心胸比例0.55、S3（+）者获益最大 2、老年性心力衰竭 3、2012年Ahmed对Dig试验中4843受试者分析发现，地高辛（0.125mg/d）长期治疗患者病死率与再住院率均显著降低。,2012年Braunwald教科书,地高辛为独特的正性肌力药可迅速改善急性心衰血流动力学，而不增快心率和降低血压 爆发性心肌炎并心衰 风心、二狭伴快速房颤,如何选择有效与安全的剂量,1、低剂量疗法、血浓度维持在0.5-1.0ng/ml（0.5ng/ml 正性肌力甚小） 2、血钾正常 3、肾功能正常,其他正性肌力药,对灌注不足患者，米利农可提升血压、增加心排血量。 多巴酚丁胺，可轻度降低前、后负荷，但用过-阻滞剂者，可能需要大剂量应用。,氨茶碱,NO! 因副作用多，疗效不确定。,对吗啡的再评价,传统概念： 扩张周围静脉血管前负荷。 最新研究： 急性失代偿期心衰研究显示，吗啡增加气管插管率与院内死亡率。 副作用： 抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐促发交感进一步兴奋。 Benzodiapine！ 安 定,小 结,First Line ：早期用无创性持续正压通气 早期静脉使用硝酸甘油 Second-line：舌下卡托普利和/或硝酸甘油 Third-line：速尿 正性肌力药：适应于灌注不足者 *morphine or 安定 镇静剂：可使用安定,如何提高急性左心衰竭抢救成功率,关键在于识别间质性肺水肿临床表现，随即开始治疗；积极控制快速性房颤，新发生的房颤伴血流动力学障碍者应毫不迟疑地施行电复律，然后用胺碘酮负荷量维持量，以防复发！,重视高动力性循环表现,不要忘记预防性应用抗生素 急性快速性房颤应立即电复律！,急性肺水肿治疗重大革新,No1. 血管扩张剂(硝酸甘油、卡托普利等) No2. CPAP(无创性持续性正压呼吸) 尽早使用 No3. 速尿？ No4. 安定取代吗啡 No5. 氨茶碱 快速性 地高辛 房颤 胺碘酮？ (急性) 电复律 Life saving !,站在十字路口的医生何去何从！,床边医学是永恒的,高科技医学,Practice makes you perfect! 实践出真知,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划