第三章_肺部_疾病诊断_第三节.ppt

疾病诊断,一、支气管扩,支气管内径不可逆性的异常扩张称为支气管扩张，多见于儿童及青壮年。 病因： 先天性：如先天性囊状支气管扩张、IgA缺等；后天获得性：慢性感染、分泌物淤积和长期咳嗽、肺不张和纤维化。 分为四型： 柱状扩张； 囊状扩张； 曲张型扩张。 临床上以咳嗽、咳痰、咳血为三大主要症状。,主要发病机制是： 慢性感染引起支气管壁组织的破坏； 分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高； 肺不张及肺纤维化产生的外在性牵拉,支气管扩张症示意图,X线表现： 肺纹理增多，增粗、紊乱或呈网状或卷发状。扩张含气的支气管可表现为环（管）状透亮影。根据透明影形态可分柱状，囊状，混合状扩张。,CT表现： 柱型 轨道征、戒指征 曲张型:管腔粗细不均增宽,壁不规则. 3囊型 远端扩张呈葡萄串状，合并感染时壁增厚、气液平。 4.管腔充满黏液时表现为棒状或结节状高密度,并感染有斑片状高密度.,支气管扩张症（柱状型、右位心） 平 片 造 影 片,左肺下叶支气管扩张,CT肺窗像示左肺下叶多发大小不等的囊状病变影，有的可见液气平面。A、B、C为不同层面所见,左侧柱状，右侧囊装,与上图同一病人,支气管扩张,与上图同一病人,支气管扩张,支气管扩张,支气管扩张,支气管扩张,左肺下叶支气管扩张。CT肺窗像示左肺下叶多发囊状影,右中叶支扩,肺 炎,按病变的解剖分布可分为 1大叶性肺炎、 2支气管肺炎（小叶性肺炎） 3间质性肺炎。,(一) 大叶性肺炎 病因：大叶性肺炎多为肺炎双球菌。 部位：炎症累及整个肺叶，或者肺段。 临床：大叶性肺炎多见于青壮年；起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳铁锈色痰为临床特征。,病 理 大量红细胞，白细胞及中性粒细胞，巨嗜细胞，纤维蛋白原渗入肺泡腔，可逐渐实变。属于纤维素性炎症。 典型的病理变化过程分为四期： 充血期： 实变期： 红色肝样变期： 灰色肝样变期： 消散期：,X线表现,1充血期： 可无阳性发现，或只表现肺纹理增多，透明度略低 。,2实变期： 大片均匀致密影呈肺段或肺叶分布，近叶间胸膜处边界清楚，其余部位边界模糊。实变内部常有支气管影象（征象）。 支气管影象（征象）：大叶性肺炎实变期实变区内常可见管状透亮支气管影。,3消散期： 原实变区密度逐渐减低，多表现为大小不等、分布不规则的散在的斑片状阴影。炎症最终可逐步完全吸收，或只留少量索条状阴影。 一般二周内完全吸收；若吸收延迟可形成机化性肺炎。此时易误诊为肺结核，应予注意，结合临床，体查可以区别。,（2）CT表现,1在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊。病变区血管仍隐约可见。 2实变时可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，显示空气支气管征较普通X线片更清晰。 3消散时随病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的班片状阴影，最后可完全吸收。,大叶性肺炎（实变与渗出）,大叶性肺炎（图）,大叶性肺炎（图）,大叶性肺炎（图）,大叶性肺炎（图）,2、支气管肺炎 小叶性肺炎lobular pneumonia 亦称支气管肺炎bronchopneumonia 临床与病理 多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者。 临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。,病理： 以细支气管为中心，肺小叶范围内的急性化脓性炎症。主要病理改变为肺泡及细支气管充满炎性脓性渗出物，重者可融合成大片，细支气管壁可被破坏。如果细支气管有不同程度的阻塞，则可出现肺气肿或小叶性肺不张。 主要位于两侧中下野。,X线表现： 1病变部位：多在两肺中、下野的内、中带。 2散在分布的小斑片状致密影，密度不匀，边界模糊。病变可融合成较大的片状。 3肺纹理增多、增粗、模糊(支气管壁充血水肿导致)。,（2）CT表现（了解） 常规CT扫描见 A，两肺中下部支气管血管束增粗。 B，大小不同的结节状及片状阴影，大小约12cm，边缘模糊，多个小片状阴影之间掺杂有含气 的肺组织。 C，有时在小片状影间可见12cm的类圆形泡状透亮阴影，系小叶支气管部分性阻塞引起的小叶性过度充气。,支气管肺炎,两侧中下肺支气管肺炎,支气管肺炎（图）,3、间质性肺炎 （interstitial pneumonia） 间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎。 病因：可由细菌或病毒感染所致。 病理：病变主要侵及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。可引起淋巴结炎和淋巴管炎.小支气管可水肿充血而阻塞.,X线表现： 1部位：常同时累及两肺，以中下野中内带显著。 2表现为肺纹理增粗、模糊，可交织成网状。 肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。 3可伴有弥漫性肺气肿或肺不张。 4病灶消散较慢。,（2）CT表现用于早期或轻症病例诊断， 1.表现两侧支气管血管束增粗。 2.可伴有网状或小斑片状阴影。 3肺门纵隔淋巴结可以增大. 4.少量胸水 HRCT可见小叶间隔及叶间胸膜增厚,（三）肺脓肿 肺脓肿（lung abscess）系由化脓性细菌引起的肺部坏死性炎性病变。 感染途径可为： 吸入性。 血源性，病变多发。 附近器官感染直接蔓延。 病理过程：炎症阻塞细支气管,血管栓塞局部坏死，液化坏死物排出脓腔,脓液破溃到胸腔-脓气胸或支气管胸膜漏 急性脓肿迁延不愈可转为慢性肺脓肿 临床：高热寒战、咳脓臭痰、全身中毒症状,X线表现： 1急性肺脓肿 A早期肺内出现大片致密影. (中心密度较浓，边缘模糊，周边密度淡，可侵及肺段或肺叶大部，不受叶间裂的限制) B实变区中出现含有液平的空洞，洞壁厚而不规整、边界模糊。 总结-大片致密影，跨肺叶或肺段分布，特征表现为大片致密影中有含液平的空洞,2慢性肺脓肿 急性肺脓肿迁延3-6个月转为慢性。周围炎性浸润大部吸收，有纤维结缔组织增生。 X线：表现为厚壁空洞病灶，周围有条索纤维化改变或斑片状影,周围一般无渗出病灶。 (壁厚度和管腔较急性脓肿变小) 总结：片状致密影，有纤维化，有厚壁空洞，液平可有可无。,3血源性肺脓肿 X线表现为两肺多发类圆形致密影，病变中心可有小空洞形成，内可有液平。 部位：以外围较多。 肺外围多个类圆形致密影中心可有小空洞，也可有液平。,CT：早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清楚，易显示胸膜增厚、积液、脓气胸,肺脓肿（图）,肺脓肿（图）,肺脓肿（图）,肺脓肿（图）,（四）肺结核 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。 影像学对肺结核的防治有筛查和确诊作用,肺结核基本病理改变：渗出、增殖和变质，纤维化，钙化。可以多种混合存在。任何阶段还可一有胸膜炎改变。 结核菌侵入人体后引起的基本病理变化为渗出及增殖。 机体抵抗力低下时，病变则进展出现干酪样坏死，液化及空洞形成,以及支气管和血行播散。 机体抵抗力强或经适当治疗后，则病灶可吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕闭合或净化空洞。,临床：可无明显症状，或低热、盗汗、乏力、咳嗽、 咯血、胸痛、气促等；急性血播者，高热寒战、咳嗽、昏睡等全身中毒症状。需以临床症状、影像学表现和痰菌为依据综合诊断,分 型：,型：原发性肺结核。 型：血行播散性肺结核（分急，亚急和慢性）。 型：继发性肺结核：结核主要类型，包括渗出、增殖、干酪及空洞多种病理改变。包括浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核。 型：结核性胸膜炎。 型：其他肺外结核：如骨结核、肾结核等。,一，型：原发性肺结核 多见于儿童，和农村山区初次进入城市的人。 部位：多见于上叶，中叶，下叶上部。可沿淋巴管波及淋巴结。 X线表现为原发综合征及胸内(纵隔内)淋巴结结核。,1，原发综合征： 由原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎 X线表现：纺锤状阴影 肺内云絮状阴影 肺内病灶与肺门病灶间有条索状阴影（淋巴管炎） 肺门及纵隔淋巴结肿大（边界清晰或模糊、圆或分叶状块影）,2，胸内淋巴结结核 原发灶治疗易于吸收，而淋巴结炎常有干酪坏死，愈合慢。当原发灶吸收后,这时只表现为肺门或纵隔淋巴结肿大,并可以破溃到血管和支气管播散。 X线表现为肺门或纵隔的肿块-胸内淋巴结结核。 CT:观察更清晰,增强可以看到淋巴结中心干酪坏死不强化而周边呈环状强化.特征,原发型肺结核，原发综合征,原发型肺结核（图）,原发型肺结核（图）,（2）血行播散型肺结核（型） 1，急性粟粒型肺结核系大量结核菌一次或短期内多次进入血流，播散至肺部所致。透视下常难以辨认，必须摄片。 X光片可见肺野内大小、密度、分布均匀的粟粒状病灶，大小1-2mm。,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 系少数结核菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。 X线表现为大小不一、密度不相同、分布不均的多种性质的病灶。 小者如粟粒、大者可为较大的结节。 主要分布在两肺上、中野，下野较少。 有渗出病灶，增殖病灶，钙化，纤维化，干酪，空洞等多种不同病理改变。,血行播散型肺结核（图）,a急性粟粒型肺结核 b亚急性或慢性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核（图）,慢性血行播散型肺结核（图）,（3）继发性肺结核（ 型） 继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）为成年结核中最常见的类型。 多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。 由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。,结核球：肺内干酪样病变被纤维组织包绕可形成结核球 。 卫星病灶：结核球周围的纤维化病灶和增殖病灶。 干酪性肺炎：机体抵抗力差，对结核菌高度过敏而形成，分大叶性和小叶性。大叶性呈肺段或大叶实变阴影，内有无壁空洞，其余部位可有播散病灶。小叶性病灶呈小片状阴影，常与大叶性病灶同时存在。,影像学表现,最好发部位是上叶尖、后段和下叶背段 X线：1.局限性斑片 2.叶段性干酪性肺炎，3.增殖性病变 4.结核球，卫星灶 5.空洞，6.支气管播散灶 6.硬结、 钙化和条索影,X线表现： 1，部位：多在锁骨上、下区 ，肺尖。 2 ， A常见表现：病灶呈多种性质（渗出，干酪，播散病灶,增殖，纤维化，钙化）多种形态，多个小叶性病灶，但病灶边界模糊。病灶可融合成大片或出现空洞。 B干酪性肺炎；表现大片高密度影内有空洞周围有肺内播散灶。 C结核球：表现为结节样高密度周边有纤维化和卫星病灶。,3长期不愈合可形成慢性纤维空洞型TB。表现为纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变，钙化以及支气管播散病灶（斑片样高密度影）混合存在的情况。 纤维化，钙化,硬结-表示病变愈合 渗出，干酪化，空洞,播散病灶病变活动 增殖-病变稳定,干酪肺炎虫蚀空洞,继发型肺结核 （图）,继发型肺结核（图）,继发型肺结核（图）,继发型肺结核 （图）,继发型肺结核 （图）,继发型肺结核 （图）,继发型肺结核 （图）,四、结核性胸膜炎 pleuritis tuberculous,可单独或与肺结核同时发生 感染途径 肺内或胸壁结核直接侵犯 淋巴管逆行播散 血行播散,分为干性和渗出性胸膜 炎渗出性胸膜炎:多单侧，浆液性；偶双侧，血性 【影像学表现】 X线与CT胸腔积液、胸膜增厚钙化 CT显示叶间、肺底包裹性积液及胸膜增厚、钙化优于平片,结核性胸膜炎陈旧性（图）,结核性胸膜炎（图）,结核性胸膜炎（图）,结核性胸膜炎（图）,（五）肺肿瘤 肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性。良性肿瘤少见，恶性肿瘤中 98% 为原发性支气管肺癌（主要的 bronchogenic 癌），少数为肺肉瘤。,原发性支气管肺癌 起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。 组织学分型： 1，小细胞肺癌 2，非小细胞肺癌：鳞癌 腺癌 腺鳞癌 大细胞癌,按照发生部位可以分为三型： 中心型，系指发生于肺段及段以上支气管的肺癌； 周围型，系指发生于肺段支气管以下的肺癌； 弥漫型，系指发生于细支气管,肺泡和肺泡壁的肺癌。,临床表现： 肺癌早期可无临床症状，随病变发展可出现咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难等症状。 中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有发热、咳脓痰等症状。 发生纵隔转移可压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征。也可引起喉返神经及膈神经麻痹。 肿瘤侵及胸膜可发生胸痛及血性胸腔积液。,（二）中心型肺癌 中心型:肺段以上支气管的肺癌； 相关病理基础： 1，肿瘤起源于支气管上皮或腺体。 2，早期局限于黏膜。 3，然后可导致支气管部分阻塞形成阻塞性肺气肿。 4，支气管的引流不畅可引起阻塞性肺炎反复发作，吸收缓慢的炎症。,5，肿瘤继续生长造成支气管完全阻塞则形成肺不张。 6，肿瘤生长可形成肺门部肿块和内部血供不足可形成空洞。 7，肿瘤转移：肺门纵隔淋巴结转移形成肺门或（和）纵隔肿块；肺内转移形成肺内结节。远处转移形成相关处改变。,（1）早期中心型肺癌：局限于腔内或管壁生长 X线常无异常表现，或只有局限性肺气肿和阻塞性肺炎。 CT：可以显示支气管壁的增厚，管腔狭窄或腔内结节等。,（2）中晚期中央型肺癌 X 线表现 1直接征象:肺门部肿块 2间接征象:阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎 3转移病灶:纵隔肺门淋巴结肿大, 肺内转移性结节影。,CT： 支气管腔内外肿块，管壁不规则，鼠尾状狭窄或杯口状截断。 阻塞性肺炎或肺不张 纵隔结构受侵：血管受压、移位、变窄、闭塞 纵隔淋巴结增大,右下叶中央型肺癌（图）,增强扫描：右肺门肿块有强化,右下叶中央型肺癌（图）,冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块,右下叶中央型肺癌（图）,a 肺窗， b纵隔窗： 左上叶肺不张,b,左上叶中央型肺癌（图）,（三）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤 （1）早期周围型肺癌：直径3 cm且无转移 X线表现：肺内结节，有空泡，分叶或胸膜凹陷征。小腺癌可以表现为磨玻璃密度。,（2）中晚期周围型肺癌： X 线表现 A肺野内的肿块影。 B肿块特点：细毛刺征，分叶征，胸膜凹陷征 C癌性空洞。表现为偏心状透光区，壁内缘不规则或呈结节状。 D转移性改变：肺门部，或纵隔内淋巴结性转移肿块。肺内转移结节。远处转移灶。,右肺实性结节，边缘毛糙,右肺周围型肺癌（图）,左胸壁下方可见磨玻璃密度结节,左肺周围型肺癌（图）,右肺可见混合密度结节，边缘毛糙,右肺周围型肺癌（图）,左肺肿块，有分叶,左肺周围型肺癌（图）,毛刺、空泡征、胸膜凹陷、桑椹状结节,左上肺支气管动脉分支供血,纵隔淋巴结增大,分叶征：生长速度不均衡及邻近支气管或血管局限性地阻碍瘤细胞发展形成，形似分叶。肿瘤正对肺门的方向由于支气管和血管的阻碍可形成较深的切迹形似苹果蒂，称为“脐征”。 毛刺征：癌组织的浸润生长方式所致的肿瘤边缘形成放射状影，肿瘤癌性浸润滑的毛刺表现为短细，粗长毛刺多提示为炎性改变。,空泡征及空气支气管征：由于肿瘤沿肺泡壁及末梢气道壁生长，早期有部分正常肺泡及肺的框架结构尚未受到侵犯，CT图像上可见到1-3mm的小圆满形、棒状、或叉状低密度含气区。 结节血管连接征：CT可以准确地反映结节与营养的连接关系。,胸膜凹陷征：由于癌灶内瘢痕收缩将邻近胸膜牵拉而形成，肿瘤所致者多不伴有局部胸膜增厚 癌性空洞：特点是壁较厚且厚薄不均匀，偏心即常位于远离肺门侧。,良性肿块多有包膜，形态规整（圆形或椭圆形），边缘光滑锐利,弥漫型肺癌 最常见为细支气管肺泡癌 X线：两肺广泛不对称分布的小结节，有融合、实变倾向，可出现支气管充气征 CT：两肺弥漫不均匀分布结节，边缘模糊，融合成大片实变影、支气管充气征、磨玻璃密度；增强后可见血管造影征，可见肺门纵隔淋巴结转移。,肺泡癌（图）,（二）肺继发性肿瘤 人体许多部位的恶性肿瘤可以转移至肺部。 在恶性肿瘤的诊断与治疗中，胸部影像学检查被列为常规。,临床表现 临床表现不一，多数患者以原发瘤的症状为主，常伴有恶病质。 肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状。 途径： 血行转移（静脉回流） 淋巴结转移 直接蔓延。,X线表现 1血行转移 A多表现为两肺多发棉球样病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚。 B以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形灶。 C偶尔表现为片状影。,2淋巴道转移可表现为 A两肺门或（和）纵隔淋巴结增大。 B肺门条索影。（支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，沿支气管血管束、小叶间隔可见多数小结节或者网状影。）,（六）纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,纵隔内肿块： 1，胸廓入口：甲状腺肿块和淋巴管瘤 2，前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿 。 2、中纵隔：以恶性淋巴瘤及支气管囊肿最常见 。 3、后纵隔：神经源性肿瘤为最常见 ，如神经纤维瘤，神经鞘瘤等。, 胸内甲状腺肿（1） intrathoracic goiter,【临床与病理】 病理分为：甲状腺增生肿大、甲状腺囊肿、甲状腺病（少数为恶性）临床可无症状或有肿瘤压迫症状 【影像学表现】 X线：上纵隔增宽，密度增高；气管受压、变形移位，严重时食管受压移位,CT：稍高密度，囊变、出血、钙化多见；强化明显、持续时间长 MRI：长T1长T2信号，不均匀，可见囊变区和无钙化；增强明显强化,胸内甲状腺肿（图）,胸内甲状腺肿（图）,胸腺瘤 thymoma,前纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织 【临床与病理】 组织学分为侵袭性和非侵袭性 【影像学表现】 X线：纵隔增宽，胸骨后肿块 CT：前纵隔中部软组织肿块，可有囊变、钙化，均匀强化；侵袭性肿瘤边缘不规则，可有邻近组织受累和胸膜转移 MRI：肿瘤呈长T1长T2信号，有强化,胸腺瘤,肿瘤位于主动脉前，轮廓较清图,CT平扫,CT增强,胸腺瘤（图）,畸胎类肿瘤 teratoma,【临床与病理】 囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼。恶性者呈浸润生长并可发生远处转移 有囊性和实性,【影像学表现】 X线：前、中纵隔，类圆形，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义 CT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿。肿瘤内含脂肪成分（2550HU）、钙化或骨骼 （100HU）和软组织成分，不均匀强化；边界不清、周围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性 MRI：肿瘤内脂肪呈短T1长T2信号,【诊断与鉴别诊断】 前、中纵隔含脂肪、钙化、骨骼、软组织密度肿块是畸胎瘤特征性表现。少数呈均一软组织密度，需与纵隔其他肿瘤鉴别,畸胎瘤,畸胎瘤（图）,Mature cystic teratoma in a 31-year-old man who had chest discomfort and dyspnea at exertion T1-weighted and T2-weighted MR images show a mass with a high-signal-intensity area of fat (arrow), low-signal-intensity calcification, and a high-signal-intensity multilocular cyst,成熟性畸胎瘤（图）,淋巴瘤 lymphoma,【临床与病理】 病理分为霍奇金（Hodgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)临床上以HD多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见；多见于青年，其次老年。NHL主要结外器官受累；多见青少年，其次为老年 前中纵隔多见,【影像学表现】 X线：纵隔增宽，上纵