海淀区医保报销培训.docVIP

海淀区医保中心对单位培训第一部分：医保政策一、 就医要求1、“社保卡已发放“参保人员：须持“社保卡”在本市就医，主动出示。不持卡就医发生的费用（急诊除外），医保基金不予支付；2、“社保卡未发放”参保人员：须持“医保手册”或”新发或补换社保卡凭证“按原流程就医；3、生育保险人员：住院生育时，须持社保卡（医保手册）、生育服务证就医；4、工伤保险人员：工伤认定后，须持工伤证就医；5、就医医院：本人定点医院，或专科医院、A类医院。二、 社保卡使用1、 社保卡启用（激活）：在医院刷卡结算即为“启动（激活）”；社保卡首次启动时，个人报销费用信息自动写到社保卡内；2、 社保卡使用范围：（1） 普通疾病门诊、住院（包括急诊留观、门特）就诊时，直接在医院刷卡结算；（2） 社保卡激活后，手工报销需提供。3、 社保卡发放、使用建议：（1） 发卡后，请将已发生的现金费用票据，集中一次性清算，报销时需提供“北京市社会保障卡发行回执单”复印件，以便将费用信息累积到个人待遇中，避免社保卡激活后进行手工报销时，需要“带卡”报销带来的就医不便；（2） 发放社保卡后，就医时必须使用社保卡；如个人原因不使用，发生的现金费用（急诊未带卡除外）医保基金不予支付。三、 票据类别（票据全部为机打票据）1、“实时结算”票据持卡就医时，个人与医院直接刷卡结算费用，个人只需要交纳个人应付部分，其余费用由医院与区县医保中心结帐。此类费用，收据的上方有“医保实时结算”标识，不能再到医保中心进行手工报销。（注：目前，工伤保险门诊、生育保险门诊、计划生育手术门诊费用不需要“刷卡实时结算”）。2、“诊疗费”票据一级及以下医院2.5元、二级医院3元、三级医院4元的“北京市门诊诊疗费专用收据”小条（注：“挂号费专用收据” 及已标注“：医保基金已支付贰元”的“门诊治疗费专用收据”不能到医保中心进行手工报销）。3、 “门诊上传费用”收据因未发社保卡或社保卡补换期间，持贴有条形码的医保手册（蓝本）就医时，医院出具的门诊收据，收据上方同时具有打印的 “上传号”（后跟14位数字或18位数字）和“手册号”（后跟S结尾医保手册号）标识，两号缺一不可。4、“门诊手工费用”收据因未持社保卡或医保手册（蓝本）急诊费用、定点药店购药费用、异地就医费用等收据，此类收据上无“上传号”、“手册号”标识。 四、 手工报销范围1、 社保卡未发放期间发生的门诊医疗费用；2、 社保卡补（换）发期间发生的门诊医疗费用；3、 带卡手工报销期间发生的门诊医疗费用；4、 急诊未带社保卡或医保手册(未发社保卡)；5、 外购药品费用(凭本人定点医疗机构开具加盖外购章的处方在北京市医保定点药店购药)；6、 异地安置人员的异地费用，出差、探亲期间发生的急诊费用；7、 单位欠费期间发生的费用；8、 生育、工伤、计划生育手术门诊费用。 五、报销时间1、每月120日，医保中心受理各类单据；2、当年度(1月1日至12月31日)医疗费用最晚在次年1月20日之前申报完毕，过期不予受理。第二部分 ：各类费用申报材料要求l 在职人员基本医疗费用当月发生的门诊费用，只能次月申报（京劳社保发【2009】37号）；l 各类申报表请注明“单位联系人及电话”，以便于工作沟通；l 申报发卡前费用需同时提供“北京市社会保障卡发行回执单”复印件l 基本医疗保险各类费用申报表必须使用“手工报销软件”操作、打印生成；l 生育保险、工伤保险费用申报表格，可以手工填写；l 如需要票据复印件，请先自行复印，申报后不予查找复印。一、 普通门（急）诊费用1、交单材料（1）北京市基本医疗保险上传(手工)费用明细表（加盖单位公章）1份；（2）北京市基本医疗保险上传(手工)报销费用审核表（加盖单位公章）一式2份；（3）收据原件 ,医保专用处方,检查、化验、治疗费明细；（注：一张收据对应相应的明细及处方，按照时间先后顺序放置）；（4）电子报盘数据；（5）社保卡 (已启用社保卡的人员须提交)；2、录入：申报表格录入参照企业版软件操作说明；3、装订要求：按照（1）-（3）顺序装订；4、其他材料：（1）外伤需提供受伤情况说明:注明受伤时间、地点、详细经过,单位需要对其真实性予以证实并加盖公章；（2）出差、探亲单位提供说明,加盖单位公章；（3）申报发卡前的费用，需提供北京市社会保障卡发行回执单复印件。5、注意事项：（1）普通门（急）诊费用按照“上传费用”、“手工费用”单据分类申报；（2）“实时结算票据”：不能报销；（3）本市“诊疗费”单据按照“上传费用”录入申报，可以与其他“上传费用”票据一起录入申报；（4）异地“诊疗费”单据必须单独按照“手工费用”单独录入申报，不能与其他“手工费用”票据一起录入申报；（5）外购药品应由本人定点医院开具加盖“外购章”的医保处方,在北京市医保定点药店购药；二、住院、留观、门诊特殊病费用（无特殊原因，必须直接在医院进行医保结算）1、交单材料（1）北京市基本医疗保险手工费用明细表（加盖单位公章）1份；（2）北京市基本医疗保险手工报销费用审核表（加盖单位公章）一式2份；（3）住 院 费 用: 住院收据，费用明细单，诊断证明书,住院病历首页；留观、门特费用: 门(急)诊收据,药品处方,检查、治疗、化验明细,留观证明；（4）医院医保办公室全额结算证明；（5）用人单位相应情况说明；（6）电子报盘数据；（7）社保卡(住院业务激活卡)、医疗手册原件(住院业务未激活卡)；2、录入：申报表格录入参照企业版软件操作说明；3、装订要求：按照（1）-（5）顺序装订；4、其他材料：（1）外伤需提供受伤情况说明:注明受伤时间、地点、详细经过, 单位需要对其真实性予以证实并加盖公章；（2）出差、探亲单位提供说明,加盖单位公章。三 、生育保险医疗费用(门诊费用不能使用社保卡刷卡结算，需要全额现金垫付)1、注意事项（1）生育保险费用包括：产前检查费用；计划生育手术费用。计划生育手术：包括因计划生育需要实施放置、取出宫内节育器、人工流产、药物流产、引产、绝育及复通手术的费用 ；（2）住院费用只有因单位欠费等特殊情况才能手工申报；（3） 门诊、住院费用必须分别填表申报。（4）不用提交医保卡2、交单材料（1）北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单（加盖单位公章）1份；（2） 北京市生育保险手工报销医疗费用申报审批单或北京市基本医疗保险上传(手工)报销费用审核表（加盖单位公章）一式2份；（3）收据原件,医保专用处方,检查、化验、治疗费明细（注：一张收据对应相应的明细及处方；按照时间先后顺序放置；（4）其他材料：计划生育手术: 医学诊断证明书 、单位的计划生育证明（加盖公章）；围产期的产前检查: 医学诊断证明书复印件、生育服务证的复印件、婴儿出生证的复印件；住院费用：医学诊断证明书复印件、生育服务证的复印件、婴儿出生证的复印件及医院全额结算证明； 四、计划生育手术费用（特指“未参加生育保险”人员的计生费用）1、 单独按照“普通门诊费用”录入，不需报盘，单独申报；在申报表右上方注明“计划生育手术”。2、 交单材料要求参照“普通门诊手工费用”，并须提交“医学诊断证明书 、单位的计划生育证明（加盖公章）3、 不用提交医保卡五、工伤医疗费用（门诊费用不能使用社保卡刷卡结算，需要全额现金垫付)1、交单材料（1）北京市基本医疗保险工伤费用明细表1份（加盖单位公章）；（2）北京市工伤职工医疗费用报销审批表（表四）三联单1份（加盖单位公章）（单次住院费用超过五万元以上，填写表七）；（3）海淀区工伤保险手工报销费用审批表或北京市医疗保险手工报销费用审核表（加盖公章）一式2份；（4）费用相关票据：门诊费用:收据原件,医保专用处方（注：领取工伤证后, 处方上须加盖“工伤专用章”）、检查化验、治疗费明细（注：一张收据对应相应的明细及处方， 按照时间先后顺序放置）；住院费用:住院收据原件，费用明细单，诊断证明书,住院病历首页；（5）工伤结论认定书复印件；（6）工伤证复印件；（7）北京市工伤职工登记表复印件（首次报销时，需出示）2、装订要求:按照(1)-(7)顺序装订；3、注意事项:(1) 认定工伤后，须先到社保办理工伤职工登记手续（二层社保支付部）； （2）单据申报时限以工伤证发证时间为准；(3)工伤证生效日期后发生的门诊费用，处方上必须加盖“工伤专用”章；(4)工伤证发证前、后的费用需分别申报，发证前的费用请一次性申报完毕；（5）门诊、住院费用分别填表申报；（6）工伤证发证后，住院费用必须直接在医院医保结算。第三部分：手工报销软件操作使用说明北京市社会保险信息系统企业管理子系统（普通单位版v4.3.2）手工报销软件操作使用说明一：软件的下载、安装及运行 参保单位可登陆北京市人力资源和社会保障局网站，海淀区人力资源和社会保障局网站或登陆首都信息发展有限公司网站下载北京市社会保险信息系统企业管理子系统(普通单位版V 4.2.0)（以下简称企业版软件）及企业管理子系统升级补丁。 双击SETUP.EXE图标进行软件的安装，软件安装可能需要3至5分钟时间，（如之前安装过V2.4.8版本医疗信息企业版采集软件，需先进入开始菜单设置控制面板添加或删除程序进行医疗信息企业版采集软件V2.4.8普通单位版的软件卸载，再进行新企业版软件及升级补丁的安装），安装完毕后，登陆用户名为Admin，密码为1。特别提示：1、随着新政策的不断出台，北京市社会保险信息系统企业管理子系统会不断升级，请各参保单位随时关注网站上的升级程序。2、软件安装后，在开始菜单程序北京市社会保险信息系统企业管理子系统普通单位版中的用户指南，有软件的详细介绍及操作步骤。二 ：导入【基础信息】：已参保单位可持社会保险登记证及U盘到海淀社保中心、上地分中心或万寿路分中心下卸本单位的医疗基础数据和四险基础数据。参保单位通过企业版软件中的数据交换医疗基础数据导入/四险基础数据导入浏览选择从社保中心下载的医疗、四险数据文件打开导入，系统会将文件中的这些单位及个人信息导入到系统中。特别提示：1操作数据导入时，需先进行医疗基础数据导入再进行四险基础数据导入。2社保中心为参保单位导出的医疗基础数据文件名格式为：1080_社保号_单位名称_V2.2.2.dat。3社保中心为参保单位导出的四险基础数据文件名格式为：社保号_SX_导出日期及时间.dat。三 ：录入医保联系人信息(单位必须录入联系人信息及其电话)【手工报销】【视图】【医保联系人管理】【添加】，依次录入【查询单位名称】【联系人姓名】【电话】【单位名称】，最后保存即可。四 ：已上传单据录入方法（上传单据：是指北京市诊疗费及门诊收据上同时具有“上传号、”和“手册号”的标识的票据。）（一）已上传（诊疗费与上传费用）的录入【手工报销】【已上传费用费用管理】【已上传费用录入】 ： 1：诊疗费录入方法(诊疗费录入完毕后不要点击其他窗口,不要生成审核表,继续新增输入已上传费用)进入该界面，首先输入发生门诊费用的参保人的公民身份证号码，并点击【查询】，点击【新增】，找到屏幕中间【诊疗费用项目】前方方块处单击，系统提示下方横格界面右侧三角激活，拉动三角滑竿，会出现四种诊疗费用项目，选择相应金额点击，光标继续往下走到单据张数，输入相应张数，总金额会自动更改，核实无误后，点击【保存】，即完成一种诊疗费录入。接下来如有其它价格诊疗费，继续点击【新增】，按上述方法重复进行。做诊疗费录入时请注意：不用输单据号与费用总金额，系统会自动默认。2：上传单据录入方法（1）诊疗费用录入完毕后，继续输入已上传费用：点击【新增】，并在右侧列表中录入该张票据的14位条形码数（或用扫描枪直接将条形码扫入），费用总金额，核实无误后，点击【保存】，即完成一张单据的录入。录入下一张单据时，再次点击【新增】录入，重复进行。（2）同一人医疗费用（诊疗费用与已上传费用）信息全部录入完毕后，生成门诊上传费用审核表并打印（一式两份，加盖单位公章），并将该人的原始票据放在审批表后装订在一起。（二）已上传单据报盘方法（所有人员的费用录入完毕后，生成一次报盘文件即可）【手工报销】【已上传费用费用管理】【生成上传费用报盘文件】进入该界面，首先选择单位名称，然后点击【查询】，系统会在下边的列表中列出该单位所有未报盘的门诊交易，直接点击【报盘】，系统弹出“另存为”界面，点击【保存】，系统就会将所有未报盘的门诊数据生成报盘文件（文件的命名规则为：“单位社保号年月日小时分秒”，文件名不可修改），保存在电脑硬盘你所设置的文件夹中，并将报盘文件复制到U盘上。点击【是】，并同时打印出该报盘配套的门诊上传费用报销明细表（一份，盖单位公章）。特别提示：同一人的单据请整理成一份录入，报盘时同一人的单据不论分几次录入只能生成一条报盘数据。五 ：未上传费用（手工费用）信息录入 【手工报销】【医疗费用录入】，选择门诊、住院费用等类别分别录入。（一）门诊费用的录入【手工报销】【医疗费用录入】【普通门诊费用录入】 ：1：进入该界面，首先输入发生门诊费用的参保人的公民身份证号码，并点击【查询】，系统会列出该人员的基本信息。点击【新增】，并在右侧列表中分别录入该单据的各项信息：定点医疗机构（必须填）、费用发生日期、单据号（14位条形码号）、单据张数、各分项金额和合计金额等，核实无误后，点击【保存】，即完成一张单据的录入。录入下一张单据时，再次点击【新增】录入，重复进行。2：同一人医疗费用信息录入完毕后，生成门诊费用手工报销审批表点击【生成审批表】，点击【是】按钮，进入手工报销审批单确认界面，核实审批单信息无误后，点击【确认】，点击【是】，点击【是】按钮，打印该人员所有单据汇总后的门诊费用手工报销审批表（一式两份，盖单位公章），并将该人的原始票据放在审批表后装订在一起。（二）七日留观及门诊特殊病费用录入【手工报销】【医疗费用录入】【七日留观费用录入】或【门诊特殊病费用录入】分别录入，录入方式与普通门诊相同。（三）住院费用录入【手工报销】【医疗费用录入】【住院费用录入】1：进入该界面，首先输入发生住院费用的参保人的公民身份证号码，并点击【查询】，系统会列出该人员的基本信息。点击【新增】，并在右侧列表中分别录入该单据的各项信息：定点医疗机构、出住院日期、结帐日期、住院号、各分项金额和合计金额等，核实无误后，点击【保存】即完成。2：住院单据录入完成后，生成【生成审批表】（一式两份）；六 ：未上传费用（手工费用）【数据报盘】单位一批人员录入完毕后需要到医