课件：脓胸--厦门大学附属中山医院.ppt

脓 胸 Thoracic Empyema 厦门大学附属中山医院 胸外科 蔡英杰 脓胸教学大纲要求 目的与要求： 熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。 教学内容： 急、慢性脓胸的病因、病理生理、诊断、预防和治疗原 则。 授课的主要内容 脓胸的概念 病因 感染途径 病理过程 分类：急性脓胸，慢性脓胸 急性脓胸 慢性脓胸 胸部纵切面 胸部横断面 胸廓的CT横断面 慢性脓胸-纤维板形成 胸部CT 纤维板形成-胸廓、肺扩张受限 相关问题 胸廓的组成，胸腔内的脏器 呼吸功能及呼吸肌所起的作用 胸廓完整性的重要性 脓胸纤维板形成后为什么会影响呼吸功能 脓胸往往不是独立的病 脓胸的预防 胸腔闭式引流术的指征 胸腔闭式引流术的注意事项和观察要点 一、 概念 Conception： 病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液 ，积聚于胸膜腔内称为脓胸。 脓胸的定义 病因：病菌，以细菌为主 发生部位：胸膜腔，同时可以存在肺部、胸壁或肺以外的 感染性病灶 病理生理：炎性、化脓性渗出的病理过程，演变为慢性过 程后则有机化和纤维板形成 往往是全身性疾病的胸腔表现，有基础病 二、病因 Etiology: 肺炎双球菌、链球菌，过去多见。 由于抗生素的使用，目前已减少。 金黄色葡萄球菌，小儿90% 。 大肠杆菌，绿脓杆菌，变形杆菌。 结核杆菌，少见。 放线菌，阿米巴原虫感染少见。 三、感染途径 Infective Pathway （1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术 污染胸膜腔。 （2）淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。 （3）血源播散：全身败血症或脓毒血症，病菌 经血液循环进入胸膜腔。 四、脓胸病理过程 1. 渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充血 ，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液 。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧， 引起呼吸、循环紊乱。 2. 纤维素期（过度期）：脓液含有大量纤维蛋 白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓 呼吸活动受到限制。 3. 机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维板 ，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。 脓胸病理过程的特点 早期脓液稀薄，呈浆液性，含白细胞和纤维蛋白 ，此时排脓肺易复张。 病程进展后，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液渐 由浆液性转为脓性。 纤维素附着于肺表面形成，使肺膨胀受限制。以 上为急性期。 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白机 化形成纤维板，限制肺及胸廓活动。之后进入慢 性慢性脓胸期。 上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时 间界限，临床表现也不一致，综合判断脓胸的不 同阶段，有利于确定治疗方案。 五、分类-1： 1.根据病程、病理可分为： 急性脓胸（6周以内） 慢性脓胸（6周以上） 五、分类-2： 2.根据部位及量分类： 全脓胸：脓液布满整个胸膜腔 局限性或包裹性脓胸： 1).叶间脓胸；2).膈上脓胸； 3).纵隔脓胸；4).包裹性脓胸 全脓胸 右侧胸腔右侧胸腔 大量积脓大量积脓 少量脓胸 中量脓胸 病因 1.肺脓肿空洞破裂 2.支气管胸膜瘘 3.食管胸膜瘘 脓气胸脓气胸 五、分类-3： 按病原菌分类： （1）化脓性脓胸 （2）结核性脓胸 （3）阿米巴脓胸 第二节 急性脓胸 Acute Thoracic Empyema 一临床表现 Clinical Feature 1. 症状 (symptom)： 1). 急性化脓性炎症反应: 高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、 全身乏力。 2). 呼吸功能障碍: 脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、咳嗽、脓痰。 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。 临床表现 Clinical Feature 2. 体征 (signs)： 1）脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩 浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。 2）血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。 二诊 断 Diagnosis 1. 病史：肺炎高热，经治疗1-2周， 炎症不退，甚至加重。 2. 体格检查： 患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩浊、 呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。 二诊 断 Diagnosis 3. X线: a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。 b. 包裹性脓胸：有时可见肺内病变。脓液于下胸部时可 见一由外上向内下的斜行弧形阴影。 c. 脓气胸：可见液平面。 4. 超声波：（有助于脓胸诊断与穿剌） 液性平段，可定量和部位，距体表距离。 5. 胸腔穿刺（常在B 超定位后）： a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规镜检，细菌培养，药敏试验。以指 导用药。 三治疗 Treatment： 治疗原则 Therapeutic principal 具体治疗 Specific therapy 治疗原则 Therapeutic Principal 1). 根据药敏选用有效抗菌素抗感染 2). 排净脓液促使肺早日复张 3). 控制原发感染 具体治疗 Specific Therapy 1). 抗 菌 素：联合大剂量敏感抗菌素。 2). 支持疗法：补充营养和维生素；注意水 电平衡；纠正贫血。 3). 胸 穿：反复多次，抽完后胸内注入 抗菌素。 4).胸腔闭式引流：低位引流，管径粗大。 具体有两种方 法，即经肋间插管法和经肋床插管法，可同时置胸腔顶部 插管作抗生素灌注冲洗。 胸腔闭式引流 Closed Drainage： 指征: a. 症状无改善，感染无控制. b. 大量积脓抽后有增。 c. 脓液稠厚不易抽出。 d. 大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。 e. 脓液恶臭，即腐败性脓胸。 脓胸 闭式引流 第三节 慢性脓胸 Chronic Thoracic Empyema 一、病因 Etiology 1. 急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。 2. 急性脓胸处理不当：引流太迟，拔管过早，引 流位置不当， 排脓不畅等。 3. 脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。 4. 原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓 肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感染。 5. 特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显 急性期。 二临床表现 Clinical Feature ： a. 症状：长期感染、消耗：低热、纳差、贫血、 消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。 b. 体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔气 管向患侧移位，脊柱侧弯，呼吸音消失， 杵状指。 三诊断 Diagnosis 1. 病 史： 80%由急性脓胸转变。 2. 体格检查： 患侧：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔气管向患侧移位，脊柱侧弯， 呼吸音消失，杵状指。 诊断 Diagnosis 3. X线： 胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋 间变窄，纵隔向患侧移位，膈肌抬高。 4. 穿刺：抽出脓液即可确诊。 脓液送检：常规培养，药敏实验。 诊断 Diagnosis 支气管胸膜瘘： 1.胸内注入少量美蓝：咳出蓝色痰液。 2.患侧上卧：呛咳、并咳出胸腔内脓 液即可确诊。 3.胸腔闭式引流：屏气后持续漏气。 三治疗 Treatment： 1. 治疗原则： 2. 具体治疗: 1.治疗原则 Therapeutic Principle 1). 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。 2). 消除致病原因和脓腔。 3). 尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。 2. 具体治疗 Specific Therapy 1). 支持疗法： 补充营养和维生素；注意 水电平衡；纠正贫血。 2). 胸腔引流： a. 闭式引流； b. 开放引流。 3). 纤维板剥脱术: 剥出增厚纤维板，消灭脓 腔、改善肺功能和胸廓运动。 2. 具体治疗 Specific Therapy 4). 胸廓成形术: 去除胸廓局部坚硬组织， 使胸壁内陷，消灭死腔。 5).胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重 病变