课件：脑血管疾病的治疗与预防.ppt

脑血管疾病的治疗与预防,1953年3月5日，斯大林死于脑出血 1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世 1965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世,一、概述,脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD） 在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。 脑卒中（stroke） 急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24 小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。,二、流行病学,图 2014美国人心脑血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）,我国城乡脑卒中发病率和死亡率,预测中国脑卒中死亡病例增加数（19902030）,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2014年文件）,2010年，全球卒中患病人数为3300万，其中1690万为首发卒中 卒中仅次于心脏病，是全球第二位死因，卒中导致的死亡率占全球总死亡率的11.13% 在美国，平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。 每100个死亡者中，就有19个是死于卒中。,中国脑卒中的流行现状, 发病率:120180/10万人口 每年新发病例:200万 死亡率:80130/10万人口 每年死亡病例:150万 患病率:400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万,三、脑血管病的特点,脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高”的特点： 发病率高 死亡率高 致残率高 复发率高,发病缓急,病理性质,四、脑血管疾病的分类,症状持续时间,不同分类方法：,短暂性脑缺血发作 脑卒中,缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞） 出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）,急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血） 慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）,五、脑的血液循环脑的血液供应,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,脑底动脉环,Willis环,（前循环） 供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液,（后循环） 供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液,由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,（Willis环）,六、病因及发病机制,血管壁病变,血液流变学和血液成分异常,心脏病和血流动力学异常,高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤,高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导阻滞、风心病、房颤等,其他：颈椎病、颅外栓子,红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度； 血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常,七、脑血管疾病具有多种危险因素,肥胖,高血脂,缺乏运动,动脉粥样硬化,糖尿病,高龄,高血压,房颤,脑梗死家族史,吸烟,不可改变的危险因素,1、性别 流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。,2、年龄 CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。,3、家族倾向 有相当比例 CVD 患者家族中有多人患病 , 是否属于遗传 , 目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题 ,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于 CVD 的发病率较正常对照组高 4倍。,4、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作 （TIA ）病史、季节气候变化等 虽然这些因素是不可改变的现状 ，但是可以提醒人们加以注意和防范。,可改变的危险因素, 高血压 颈动脉狭窄 血脂异常 高半胱氨酸血症 心脏病 缺乏合理运动 糖尿病 口服避孕药 吸烟 膳食营养素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA）,一、概述,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。 症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最常不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复发作。,TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。 我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。,脑动脉粥样硬化或管腔狭窄 低血压 或血压波动 病变血管血流减少,粥样硬化斑块 （颈或颅内A，尤其A分叉处） 其他微栓子（心内附壁血栓） 动脉闭塞,颅内动脉炎、 无名动脉和锁骨下动脉闭塞,脑血管狭窄或痉挛,血流动力学改变,微栓塞,颅内外动脉粥样硬化 管腔狭窄 脑供血不足 脑A受压或痉挛,其他,TIA,二、病因与发病机制,真红、血小板增多 白血病、异常蛋白血症等淤积， 血液高凝,三、临床表现-临床特点,起病及进展情况：突发，短,表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复,一般1h恢复， 最长24h,高危人群：old（50-70y），MF,高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD,四、临床表现-不同动脉系统TIA表现,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,优势半球受累可有失语,对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木,同侧单眼黑蒙或失明， 对侧瘫痪及感觉障碍,眩晕、恶心呕吐、平衡失调,跌倒发作（drop attack）,短暂性全面遗忘症 （transient global amnesia，TGA）,对侧同向性偏盲,吞咽障碍、勾引不清、 共济失调、交叉性瘫痪,五、实验室及其他检查,可见颅内动狭窄,MRA,DSA,可见动脉狭窄、粥样硬化等,可明确颅内外动脉狭窄程度,其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等,TCD,可见片状缺血区,MRA：磁共振血管成像 DSA：数字减影血管造影 PET：正电子发射体层显像 TCD：经颅多普勒,六、诊断要点,主要依靠病史 中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者,七、治疗要点 治疗目的 消除病因，减少及预防复发，保护脑功能,控制高血压 降低血脂和血糖 治疗心律失常 改善心功能 纠正血液成分异常 防止颈部过度活动,抗血小板聚集： 阿司匹林、氯吡格雷、 双嘧达莫、噻氯匹定 抗凝： 肝素、低分子肝素、华法林 钙拮抗剂：尼莫地平 中药：川芎、丹参、红花,适应证： 颈动脉 狭窄70% 方法： 动脉血管成形术 （PTA）， 颈动脉内膜切除术（CEA）,药物治疗,手术和介入治疗,病因治疗,脑梗死 （cerebral infarction，CI）,概述,脑梗死（cerebral infarction，CI） 又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke） 指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 占全部脑卒中的60%80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,（一）脑血栓形成 （cerebral thrombosis，CT）,即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombosis cerebral infarction）,最常见，约占全部脑梗死的60%,脑梗死,颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤,真红、血小板增多、DIC,脑动脉硬化,脑动脉炎,一、病因,二、发病机制,形成血肿 狭窄血管闭塞,坏死物质及脂质流出 形成胆固醇栓子 管腔闭塞,血小板粘附、聚集 管腔闭塞,斑块内血管破裂,斑块脱落内皮损伤,斑块破裂,动脉粥样硬化基础,心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成,二、发病机制,侧枝循环代偿 获得血供 神经细胞存活并恢复功能,缺血中心区 ischemic core 缺血半暗带 ischemic penumbra,3-4周 脑组织萎缩 胶质瘢痕 中风囊,好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环20%，颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎-基底动脉,脑组织缺血、水肿、坏死、软化， 中心坏死区逐渐扩大,治疗时间窗,急性脑梗死病灶,侧枝循环无法代偿,再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内,神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药物,三、临床表现-临床特点,高危人群：age，3H，AS,起病及进展情况：静，慢,表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状,与梗死部位、受损区侧枝循环等相关,发病10h或 1-2d达峰,肢体麻木、无力、TIA,偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调,头痛、恶心、意识障碍,缓慢进展型,进展型,四、临床表现-临床分型,完全型,根据起病形式和病程分：,早：6h达峰 重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷 鉴别脑出血,48h内 逐渐进展 阶梯式加重,2周后 逐渐进展 鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿,可逆性缺血性 神经功能缺失,24h 1-3w完全恢复 无后遗症,五、实验室及其他检查,血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等,头颅CT： 最常用，24h后低密度灶 MRI： 2h内即可，可发现脑干 小脑、小灶梗死 血管造影： DSA和MRA，血管病变,评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测,影像学检查,TCD,血液检查,正常CT,脑梗死后CT,六、诊断要点,中老年 动脉粥样硬化 高血压、高血脂、高血糖,静息、睡眠 前驱症状：TIA等,偏瘫、失语、感觉障碍等 数小时或数日达峰 多无意识障碍,高危因素,临床表现,起病,辅助检查,CT：低密度灶 MRI,应与脑栓塞与脑出血等鉴别！,七、治疗要点,卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗 恢复期治疗,1.急性期治疗,急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽快开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制（35h），能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。 血管内治疗方法： 动脉内溶栓 血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他办法） 血管成形术 专家共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗,1.急性期治疗,抗血小板聚集 未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷 抗凝治疗 常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林 脑保护治疗 胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温 高压氧舱治疗 中医中药治疗 丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等,1.急性期治疗,外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组织切除术, 脑室引流 颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术 早期康复治疗 良肢位的摆放 加强呼吸道管理和皮肤的管理 进行肢体被动或主动运动,2. 恢复期治疗,进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。 康复治疗 物理疗法、针灸 言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具 目标 - 出现随意运动 - 恢复日常生活活动能力,八、预后,急性期病死率约为10%，致残率达50%； 存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。 影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。,（二）脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。 约占脑梗死的15-20%。 我国患病率13/10万，年发病率6/10万。,一、病因与发病机制,心源性 （最常见病因）,心房颤动：最常见 感染性心内膜炎 心脏瓣膜病 心肌梗死 二尖瓣脱垂,非心源性,来源不明,动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉 脂肪栓塞：长骨骨折或手术后 空气栓塞 癌栓塞 感染性栓塞,无法检测,根据栓子来源分三类：,一、病因及发病机制,脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同 动脉突然阻塞 易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血 无充足时间建立侧枝循环 病变范围更大 缺血性 脑组织坏死 出血性：最常见，30%-50% 混合性,二、临床表现,起病及进展情况：动为主，超急,偏瘫、失语,意识障碍：发生及程度取决于栓塞血管大小及梗死部位与面积,高危人群：风心病青壮年，CHD/AS+old,发病数秒至 数分钟达峰,表现：无前驱症状，局灶定位症状， 全脑症状,房颤：第一心音 心脏瓣膜病：杂音 肺栓塞：气急、发绀、胸痛、咯血 肾栓塞：腰痛、血尿 皮肤栓塞：瘀点、瘀斑,重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝致死,原发病和脑外栓塞表现,三、实验室及其他检查,发病24-48h 病变为低密度影，出血性梗死可见高密度影,尽量避免此检查 病因不同表现不同： SBE，含菌栓； 脂肪栓塞，脂肪球 出血性：红细胞,心电图、胸片、 超声心动图； 血常规、血培养等,脑脊液,其他,头颅CT,四、诊断要点,风心病、房颤、动脉粥样硬化、骨折,急、快 数秒钟至数分钟内达高峰,偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损,高危因素,临床表现,起病,辅助检查,CT：低密度灶 MRI,应与脑血栓形成与脑出血等鉴别！,五、治疗要点 包括脑栓塞和原发病治疗,1. 脑栓塞治疗： 与脑血栓形成相同，包括急性期综合治疗，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。,脑栓塞治疗：,头低左侧卧位，高压氧治疗,用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、脂溶剂等溶解脂肪,易复发 急性期卧床休息数周 避免过度活动,足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝， 避免扩散,脑栓塞治疗：,2. 原发病治疗： 心脏瓣膜病：介入和手术 感染性心内膜炎：抗生素 控制心律失常 3. 抗凝和抗血小板聚集： 肝素、华法林、阿司匹林 出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药， 予止血 药、脱水降颅压、调节血压等,脑出血 （intracerebral hemorrhage，ICH）,一、概述,脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH） 是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。 - 年发病率为（6080）/10万人 - 急性期病死率为30%40% - 是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。,二、病因,高血压合并细、小动脉硬化：最常见 脑动脉粥样硬化 颅内动脉瘤和动静脉畸形 脑动脉炎 血液病：再生障碍性贫血、白血病、ITP、血友病等 梗死后出血 脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA） 脑底异常血管网病 （Moyamoya disease）：烟雾病 抗凝及溶栓治疗等,三、发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变 颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层 高血压脑细、小动脉硬化玻璃样变及纤维素样坏死弹性减弱、微动脉瘤形成破裂出血 高血压致远端血管痉挛小血管缺血、缺氧、坏死破裂出血 大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导破裂出血,脑出血 血肿及水肿 颅内压升高 脑疝,非基底节区出血（30%） 基底节区出血（70%） 内囊外侧出血（壳核） （内囊区出血） 内囊内侧出血（丘脑）,脑出血,致死 直接 原因,四、临床表现-临床特点,高危人群：age，HT，M，W,起病及进展情况：动，急，,表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状,临床表现轻重取决于出血部位及出血量,数分钟 至数小时 达峰,肢体瘫痪、失语,剧烈头痛、喷射性呕吐、 意识障碍 血压明显升高,四、临床表现-不同部位出血的表现,壳核出血（50-60%）,丘脑出血（20%）,脑干出血（10%）,多为脑桥出血 基底动脉脑桥支 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫 大出血：昏迷、针尖样瞳孔、呕血、中枢性高热及呼衰、四肢瘫，48h,豆纹动脉尤其外侧支 分为局限型（壳核）和扩延型（内囊外侧） 三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）,丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉 分为局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧） 三偏征，感觉障碍重于运动障碍,四、临床表现-不同部位出血的表现,脑室出血（3-5%）,脑叶出血（5-10%）,小脑出血（10%）,小脑上动脉 突发眩晕、共济失调，伴呕吐和枕部疼痛 小量出血：眼球震颤、病变侧共济失调、站立、步态不稳，无肢体瘫痪 大量出血：颅内压骤增、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝,原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉 继发性：脑实质出血破入脑室 出血少：头痛、呕吐、脑膜刺激征 出血多：很快昏迷、针尖样瞳孔、四肢肌张力增高、脑膜刺激征阳性,CAA、脑动静脉畸形、HT、血液病 顶叶颞叶、枕叶、额叶 头痛、呕吐，肢体瘫痪轻，昏迷少,意识障碍的评估,8分提示昏迷，需要建立人工气道，3预后不良,五、实验室及其他检查,确诊首选 高密度影,CT,MRI,CSF,DSA,脑动脉瘤、 脑血管畸形、Moyamoya病,对脑干、小脑出血 灶及演进优于CT 发现血管畸形、肿瘤、血管瘤,血性脑脊液 重症不宜行,其他：血常规、生化、凝血功能、心电图等,CSF：脑脊液,六、诊断要点,中老年 高血压,情绪激动、体力活动时突发,颅内压增高 偏瘫、失语等 血压明显升高 意识障碍,高危因素,临床表现,起病,辅助检查,CT：高密度灶,脑出血与脑梗死的鉴别,七、治疗要点,治疗原则 脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、 减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、 加强护理防治并发症。,1. 一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。 2脱水降颅压 目的：控制脑水肿，降低颅内压，避免出脑疝 药物：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白,七、治疗要点,3调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降 急性期一般不降压，以脱水降颅压为基础 血压200/110mmHg时，应降压，使血压维持略高于病前或180/105mmHg左右 恢复期血压控制在正常范围,七、治疗要点,脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。,4止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。 5外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等，发病后6-24小时。 6亚低温疗法 - 降温毯、降温仪、降温头盔 7. 康复治疗 早期置于功能位 病情稳定后宜尽早进行康复治疗,七、治疗要点,八、预后,预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。 轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。 死亡率约为40%。 主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。,蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）,概述,蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH） 是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。 脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 SAH约占急性脑卒中的10%，年发病率（6-20）/10万,占10% 动静脉畸形 多见于青少年,最常见（50-85%） 先天性动脉瘤（75%） 高血压和动脉粥样硬化所致动脉瘤,脑底异常血管网（占儿童SAH20%） 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病,一、病因,颅内 动脉瘤,脑血管 畸形,其他,10% 病因不明,危险因素：高血压、吸烟、酗酒、动脉瘤破裂史、动脉瘤大、多发动脉瘤,二、发病机制,动脉壁弹性减弱 管壁膨出 囊状动脉瘤 好发于脑底Willis环分支部位,肌层被纤维组织代替 内弹力层变性、断裂 胆固醇沉积 梭形动脉瘤,畸形血管团 管壁薄弱易破,年龄增长,脑动静脉畸形,动脉硬化,动脉壁先天性肌层缺陷 后天获得性内弹力层变性,病变血管自发破裂，或因情绪激动、重体力劳动使血压骤升导致破裂,二、发病机制,颅内容积增加,血液凝固 脑脊液回流受阻,脑积水,发热、血糖高、心律失常,化学性脑膜炎,脑缺血或梗死,脑动脉痉挛,下丘脑功能紊乱,颅内高压,5-羟色胺、 内皮素、组胺,三、临床表现-临床特点,人群：各年龄组，青壮年，女,诱因：剧烈运动、情绪激动、咳嗽、排便,表现：多无前驱症状，差异大,动脉瘤性SAH 典型表现,剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（尤其颈强直）,眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿、视网膜出血,意识障碍、精神症状，癫痫发作,老年人精神症状重，头痛、脑膜刺激征轻,发病后 1h即出现,脑血管痉挛,四、临床表现-并发症,再出血,常见并发症为以下3种：,严重急性并发症，病死率50% 因破口未愈诱因仍存 起病4w内 好转后再出现症状或原症状体征加重 CT或脑脊液,20-30%出现，痉挛严重度与出血量相关 引发迟发性脑缺血，致脑梗死，是SAH死亡及致残重要原因 始于出血后3-5d，5-14d达峰，2-4w减少,脑积水,急性：15-20%于出血后1w内发生，轻者嗜睡、思维缓慢、近记忆损害，重者头痛、呕吐、意识障碍 亚急性：起病数周后，痴呆、步态异常、尿失禁,五、实验室及其他检查,确诊首选 蛛网膜下腔高密度影 1确定有无脑室或脑实质出血及脑水肿或脑梗死 2判断颅内动脉瘤位置 3出血吸收情况、再出血,确诊病因特别是 颅内动脉瘤 1.动脉瘤位置、大学、与载瘤动脉关系、有无血管痉挛等 2.宜3d内或3w后检查，避开血管痉挛或再出血高峰,最具诊断价值和特征 1.均匀一致血性，压力增高， 2.镜检可见大量红细胞 数日后白细胞增加,DSA,脑脊液,头颅CT,六、诊断要点,活动中、 情绪激动,剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征 无局灶神经体征,临床表现,起病,辅助检查,CT：蛛网膜下腔和脑池高密度 脑脊液：均匀一致血性、压力增高,七、治疗要点,治疗目的： 防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率,1、一般治疗,脱水降颅压 控制脑水肿 调整血压 维持水电解质酸碱平衡 预防感染,2、防治再出血,安静休息：绝对卧床4-6w，避免血压及颅内压增高因素，镇静 调控血压：短效降压药，CCB、受体阻滞剂、ACEI 避免血压突然降得过低（发病前水平或正常） 应用抗纤溶药物：6氨基己酸、氨甲苯酸 可引起脑缺血性病变，多与尼莫地平联用,3、防治脑血管痉挛： 一旦发生，难以逆转,维持血容量和血压：避免多度脱水 血压偏低应减停脱水、降压药物 可用白蛋白、血浆等 应用钙通道阻滞剂：尼莫地平,4、防治脑积水,轻度急、慢性脑积水可予乙酰唑胺口服，亦可用甘露醇、呋塞米 药物治疗无效者可考虑脑室穿刺脑脊液引流术,5、手术治疗,动脉瘤性SAH：血管内介入治疗，动脉瘤切除术 颅内血管畸形：AVM整块切除术、供血管结扎术、-刀治疗、血管内介入,对象：有卒中倾向者 方法：改变不健康生活方式，控制危险因素 目的：不发病或推迟发病,脑血管疾病的预防,一级预防,对象：卒中患者 方法：治疗可干预的危险因素 目的：预防或降低再次发病，减轻残疾程度,二级预防,规律体力活动，戒烟、 控制饮酒、 保持正常体重、 用含水果和蔬菜的低脂饮食,脑卒中的二级预防,脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率, 并提高患者的生活质量。,脑卒中的二级预防,概 论,短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高的一个主要根源。,卒中复发的相关危险因素,高血压 吸烟 糖尿病 酗酒 血脂异常 肥胖 心脏病 抑郁 高半胱氨酸血症 不良生活方式,证据分类和水平,危险因素的控制高血压,收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一直存在相关性 一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降低能使卒中风险下降约30%40%,危险因素的控制高血压,危险因素的控制高血压,危险因素的控制糖尿病,有研究认为：空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。,危险因素的控制血脂,有研究认为：血清总胆固醇水平240mg/dl (6.