课件：人工机械通气在危重患者救治中的.ppt

一、人工机械通气的定义、分类、目的和适应证 二、机械通气的实施和相关指标 三、通气模式 四、机械通气常见并发症及其处理 五、撤机和拔管,一、机械通气的定义,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气，所用机械装置称为通气机或称呼吸机。,机械通气的分类,正压通气呼吸道正压通气，是目前最普遍应用的通气技术，今天要讲的重点 负压通气在患者胸腹周围产生负压，空气经口鼻吸入，当胸腹周围压力恢复到大气压时，因肺胸的弹性回缩力产生呼气（箱式亦称铁肺，胸甲式，茄克衫式） 高频通气高频率、低潮气量通气方式，高频正压通气，高频喷射通气和高频震动通气,机械通气的适应证,机械通气的目的,机械通气为一种呼吸支持技术，它不能清除呼吸衰竭病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。 为纠正严重的高碳酸血症，维持恰当的肺泡通气主要监测pHa和PaCO2 为纠正低氧血症，缓解组织缺氧主要监测PaO2、SaO2 为缓解呼吸窘迫,以上为机械通气主要目的、但也可用于以下目的: 为预防和治疗肺不张 为逆转呼吸机疲劳 允许镇静剂或神经肌肉阻断剂应用 为减少全身或心肌氧耗 为降低颅内压控制性过度通气，PaCO2(2530mg)可降低颅内压 维持胸壁稳定性胸壁完整性丧失，可克服反常呼吸运动，提供适当通气和肺的膨胀。,二、机械通气的实施和相关指标,具备机械通气适应症者，为达到通气目的 不失时机（及时应用） 正确选择和调整呼吸机参数，通气模式 防止通气机并发症,建立人工气道（抢救的第一步，亦是关键） 根据患者病情轻、重、缓、急以及预后的情况进行选择合理的人工气道 经面（鼻）罩行无创正压通气（轻、清醒患者） 经鼻或口进行气管插管（重、但短时间可拔除3d 气管切开内置管（危重、需长时间进行机械通气）,通气机参数的设置和调整 潮气量（VT） 通气频率 吸气流速 吸气时间（吸呼） 触发敏感度 吸入氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP）,潮气量病人通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量，包括两部分（无效潮气量和有效潮气量），一般无效潮气量为150ml。潮气量的设置，如为定容性呼吸机可以直接预设VT，定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节VT，成人选择515mlKg体重，重要的要避免局部肺泡过度膨胀和气压伤，要保证气道峰压40cmH2O，吸气平台压35cmH2O。,通气频率每分钟机械通气的次数，控制通气成人频率一般为1220次分。通气频率反映呼吸周期的长短，控制呼吸时，通气频率按事先设计的运行，辅助呼吸时，自主呼吸触发呼吸机而使通气频率增加，呼吸周期发生变化。,吸气流速成人40100 L/分，平均60L分，婴儿410L分，流速取决于每分通气量和对通气的驱动，应用控制性通气模式时，预设吸气流速40L分，以便建立特殊的吸气时间。应用压力型通气时，不能直接设置吸气流速，吸气流速由预设压力，呼吸阻力和患者用力三者之间关系决定。 流速越大气道峰压和胸内压就越高，潮气量增大，有利于气体交换，但易肺泡膨胀，气体分布不均，气压伤。流速低时气道峰压和平均压降低，气体分布均匀，气压伤危险小。,吸呼（1: E） 吸呼气比范围可在1:44:1之间，常用值1:1.52.0比值大小与吸气流速密切相关，设置潮气量不变时，吸气流速增快，则吸气时间相应缩短，吸呼缩小，反之，吸气流速减慢，吸气时间延长，则吸呼比值增大。吸呼比值通常通过调节吸气流速或吸气时间来获得。吸气时间越长流速越慢，气道阻力相对减小，但相应呼气时间缩短。,触发敏感度进行辅助通气模式时，靠病人自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气，这种感知域称触发灵敏度。通常可选用的界限为020cmH2O，触发值愈接近零位，灵敏度愈高，反之就愈低。,触发灵敏度只用于辅助通气和自主呼吸。在控制通气时与此无关。辅助或支持通气时，通气机送气要靠患者触发，不敏感或无反应的触发系统可显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。通气机的触发灵敏度应设置于最灵敏但又不致引起与患者用力无关的自发切换。常设置为0.52cmH2O。,吸氧浓度（FiO2） 选择FiO2需考虑患者氧合状态，PaO2 值，PEEP水平、平均气道压和血液动力学状态。初始阶段，可给高FiO2以迅速纠正低O2血症；以后酌情降低至0.50以下并设法维持SaO290%，若氧合十分困难，0.5的FiO2不能维持SaO290%，即可加用PEEP，增加平均气道压，应用镇静肌肉松驰剂，在保证适当心输出量情况下也可适当降低SaO2 高值90%。,呼气末正压（PEEP） 优点：增加肺泡内压和功能残气量；使萎陷的肺复张；改善通气血流比侧；减少肺泡内渗出；增加肺顺应性。 缺点：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压，而气道峰压增加了肺气压伤的危险，应用PEEP有两面性，临床应用要掌握适应证。并注意选择最佳水平。常用于ARDS。,三、通气模式 若能正确恰当地应用各种通气模式，可提高机械通气效果，降低其发症。 常见模式 辅助通气（AV） 控制通气（CV） 辅助控制通气（AC） 间歇指令通气（IMV）、 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）,辅助通气（Assisted ventilation,AV）由患者吸气用力触发，通气机以预先设定条件提供通气。分为压力切换型和容量切换型，其优点: 易与自主呼吸同步； 减少对镇静剂的应用； 预防呼吸机萎缩； 减少机械通气对血液动力学影响； 有利于撤机过程。正确应用关键是调整触发灵感度和预设通气条件。,控制通气（controlled ventilation, CV）完全由通气机来控制通气和频率、潮气量和吸呼时间比，患者呼吸用力应被有效抑制。其优点最大程度减少或完全替代患者的呼吸功。 呼吸中枢严重抑制或暂停 重度通气泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸外伤、呼吸衰竭） 心肺功能储备耗竭（休克肺水肿） 缺点：易发生过度通气或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸机萎缩,主要用于,辅助控制通气（assit-controlled vontilation,A-CV） 结合AVCV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用，其特点是当吸气用力不能触发或触发频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。因此，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。最常用模式，ACV缺点： 若吸气流速或触发敏感性预设不当，尤其是患者的呼吸中枢驱动增加时，可消耗呼吸功过多。 常需应用镇静剂以使自主呼吸与通气机同步； 若预设VT过大，易致通气过度。,间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMV） 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory vevtilatim, SIMV） IMV是指通气机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间让患者自主呼吸，当指令通气与自主呼吸完全同步时，称SIMV。其特点可降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，有利于撤机。缺点为自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力。IMV和SIMV常作为撤机技术，完成从控制通气到完全自主呼吸之间的过度。如今也成为长期部分通气支持的标准技术，用于具有部分自主呼吸能力的患者。,压力支持通气（Pressure support ventilation, PSV） PSV是在患者吸气时，通气机提供恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故又称为吸气压力支持。其特点是配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率。PSV是目前ICU中最常用的通气模式，既可用为患者长期通气支持模式，也可作为撤机技术应用。 缺点是压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。,通气模式的选择,选择模式应考虑三个问题： 为患者提供多大的呼吸功？ 需要多高的气道正压？ 如何减少气压伤等机械通气并发症。,呼吸功 按照通气机为患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，将通气模式分为完全通气支持和部分通气支持，如AV、ACV、IMV、SIMV和PSV，其中AV，A-CV属不可调部分通气支持。而IMV、SIMV、PSV等属可调性部分通气支持。可调性至今临床上应用最广泛，如IMV，SIMV和PSV。,选择完全或部分通气支持，其依据为患者的病情和自主呼吸能力 完全通气支持呼吸中枢严重抑制或呼吸停止，呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭。一旦病情好转，自主呼吸恢复，可改为部分通气支持。 部分通气支持具备自主呼吸的危重患者。部分支持可避免呼吸肌萎缩和通气机依赖，还可减少气压伤的发生。,气道压常用能产生呼气时气道压的有PEEP和高频通气，称之为呼气加压技术。其目的是增加氧合。当常规通气和低浓度供氧不能纠正严重低氧血症，增加给氧浓度又面临氧中毒危险时，可应用PEEP，一般用35cmH2O。,气压伤是机械通气最主要并发症，常见的有气胸、纵隔气肿、皮下积气及系统性气体栓塞，（肺泡破裂，气体经支气管血管交通支进入肺循环和体循环所致）。 气压伤的发生率与气道峰压明显相关，气道峰压25cmH2O时，气压伤罕有发生，若高于40cmH2O，发生率明显增加。,四、机械通气的常见并发症,与气管插管（切开）相关并发症 插管过深，进入左、右主支气管单侧肺通气，单侧呼吸音减弱或消失，纤支镜下将气管插管外移至隆突上2cm处固定。 与通气机管道脱离，低压报警、检查管道通路，重新连接。 气囊漏气低压报警，潮气末CO2浓度升高，气囊测压下降，可听见异常粗糙的附加音。 处理：气囊低压再次充气，破损，立即更换。应急措施，可暂时增加通气量或改用压力控制通气。,气囊压力过高测气囊内压8h，气囊放气 管腔内阻塞吸气峰压高限报警清除管腔内异物，痰痂等。 经鼻插管所致的中耳炎、鼻窦炎改换插管方式或气管切开，治疗相应部位炎症。 气管软化胸部X线可见气管膨出，采用低压气囊，气囊内注气不宜过多，避免通气机依赖以减少气囊封闭时间。,通气机及其管道回路的并发症 回路内漏气呼出气量低限报警，吸气压低限报警检修回路。 吸入气湿化不当，气道分泌物粘稠度增加，应调整湿化器温度，注意湿化器内水量。 吸气阀漏气呼出气量低限报警,呼气阀粘在闭合位吸气压高限报警，心动过速，立即移开呼吸机，检修呼气阀 触发灵敏度过高致呼吸频率加快，吸气压降低，潮气末CO2下降，呼吸频率高限报警降低触发灵敏度。,患者的并发症 通气不足潮气末CO2浓度或PaCO2增高，重新发生呼吸性酸中毒增加预置通气量。 通气过度PaCO2下降，呼吸性碱中毒，降低预置通气量 肺不张相应部位呼吸音降低，胸部X线片寻找原因，体排痰，抗感染、气管镜下吸引和排痰。,自主呼吸与通气机不同步临床观察发现，峰压报警，短时增加通气量，改变通气方式，酌情使用镇静或安定剂。 液体潴留 皮下凹陷性水肿，体重增加限制水钠入量，酌情补充白蛋白和应用利尿剂。 呼吸机相关肺炎 临床表现胸部X线片，处理加强呼吸道护理，严格无菌操作，抗生素治疗，加强排痰，防止食物倒流,张力性气胸临床发现，气胸体征，胸部影像学立即穿刺抽气并行胸腔闭式引流，必要时负压吸引。 低血压临床表现 监护BP 补充血容量、降低通气量或吸呼时比，必要时输注多巴胺等。 低氧血症 临床表现PaO2检测及SaO2监测，适当增加氧浓度或加用PEEP。 消化道出血，多为应激性溃疡所致。预防和治疗上主要应用H2受体阻滞剂，泰胃美、雷尼替丁、洛赛克等。,五、撤机和拔管,机械通气实际上是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭病因，而只能针对呼衰病因的种治疗争取时间和创造条件。当呼衰病因去除，患者自主呼吸能力恢复适当水平时，就应及时撤机。,撤机前的准备 有效治疗原发病 纠正水电解质酸碱平衡、血气达到理想水平 各重要脏器功能改善（心、肝、肾、胃肠、脑等） 高呼吸负荷的纠正（寒战、发热、烦燥、情绪激动等） 保持良好营养状态 患者心理准备,撤机应具备的基本条件 呼吸衰竭病因已基本纠正，血液动力学相对稳定，无明显或致命的心律失常，休克、低血容量已纠正，血压正常，感染控制，体温正常，神志清醒，自主呼吸平稳，呼吸频率90%，PaO260mg，PaCO250mmHg。撤机前12小时应停用镇静剂。,常用撤机技术 患者根据病情先行控制，辅助或辅助控制呼吸，待病情稳定后改为同步间歇指令和或压力支持呼吸，逐渐降低压力支持水平，直至完全去除后，再用SIMV维持（58次min）血气监测，符合撤机条件者可进行撤机。,撤机后拔管时机和方法步骤 能撤机者并不意味着能立即拔管（气管插管或气管切开套管）能否拔管应单独作为另一问题考虑。建立人工气道的目的、除为了供连接通气机之外，尚有供气管吸引，肺灌洗、保护气道、预防气道阻塞等用途。只有当这些用途都不需要时，才考虑拔管。具体条件，适宜拔管者应是能完全撤机，并且有完整气道保护反射，能自主有力地咳嗽咯痰，食物返流误吸的危险性不高，预防拔管后喉水肿和上呼吸道阻塞可能性不大。撤机后应多长时间拔管