课件：深静脉血栓的抗凝治疗.ppt

VTE抗凝治疗从指南到实践,致死性PE,有症状VTE,近端DVT,腓肠肌DVT,年发生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率“3,骨科术后VTE发生率,未进行 血栓预防,DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5 %,VTE 2-5 %* 致死性PE 几乎没有,已进行 血栓预防,凝血机制三大体系,外源性凝血途径,Va,接触性血栓途径,激活,激活,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,抗凝药物作用位点,Va,激活,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175, FIRST STEP 肝素的出现 SECOND STEP LMWH 防治VTE THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治疗发展历程,Ninth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南 第九版（ACCP9）,2012年2月1日颁布 刊登在Chestsupplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议, 权威性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自12 个国家的 90 位专家共撰写了82 篇综述 强调多中心、RCT临床研究 灵活性 对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现,2012ACCP（第九版）抗凝指南,Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C,ACCP8支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,VTE一级预防： 识别高危患者 预防性抗凝,VTE危险因素,Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S,选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向,手术 创伤（大创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往VTE史 年龄增加 怀孕期和产后 含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗,淤滞,高凝,内膜 损伤,卧床,旅行,手术, 心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术, 既往 DVT等,VTE危险因素评价,低危人群 住院患者： 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动,中危人群 住院患者： 内科：卧床/病重 外科：普外手术、 泌尿及妇科手术 可供选择的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺达肝葵钠、 器械预防 治疗开始：术后越快越好 治疗时间：直至出院 (而不是“可以活动”),高危人群 住院患者：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS) 可供选择的抗凝药物：LMWH、 磺达肝葵钠 、VKA等 治疗开始：术后尽早 ，术前预防 抗凝时间： 10 天 (2-4 周),VTE预防 器械预防 弹力袜 间歇充气加压装置 （IPC） 药物预防 双香豆素类口服VKA UFH 或 LMWH 新型抗凝药物,器械预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）,肿瘤患者预防措施 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A) 对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）。,VTE预防领域新进展： 新的抗凝药物: 磺达肝癸钠、利伐沙班等 X因子及II因子特异性拮抗剂 不再使用的抗凝药物: 重组水蛭素、低分子右旋糖酐 强烈的负面评论: 阿司匹林,DVT药物治疗： 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A）,应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） DVT患者，不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A） 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）; 不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C） DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1A）,DVT手术介入治疗： 近端DVT（发病14天内或预计生命期大于1年）可以考虑导管溶栓（ CDT )（2B）或手术取栓（2B），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（PTS） CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C） DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）,Patients with iliofemoral DVT are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity, with up to 75% having chronic painful edema and 40% having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone. ACCP 9,VTE治疗领域新进展： LMWH的地位益发重要 新型抗凝药物的出现 强烈的负面评价： 全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物,PE治疗策略,IV UFH，持续静脉滴注，调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。,PE长期治疗策略,可逆性PE首发,首次特发性PE,癌症患者PE,抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向,抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 接受溶栓药物的PE患者，全身用药2小时，而不是24小时（证据级别：2C）,导管抽吸 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级