课件：肾脏疾病的诊断思路与技巧.ppt

肾脏疾病的诊断思路与技巧,前言,随着现代医学的发展, 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。,肾脏疾病,肾脏疾病的分类,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,先天性肾脏疾病,获得性肾脏疾病,肾小球疾病 肾小管- 间质疾病 肾血管性疾病,代谢性疾病 自身免疫性疾病 恶性疾病 感染性疾病,肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。,因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。,1.判定是否为肾病综合征,大量蛋白尿 大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3. 5 g。但一个5 岁6 岁的小孩和一个高大的成年人,3. 5 g 蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1. 73 m2 。所以,大量蛋白尿除了要求每日 3. 5 g外,还要用1. 73 m2 体表面积来校正。,判定是否为肾病综合征,低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白30 g/ L 。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。,判定是否为肾病综合征,高脂血症 大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。,判定是否为肾病综合征,水肿 肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50 %患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。,2.排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,狼疮性肾炎 狼疮性肾炎(LN) 在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10 条中的3 条就可以诊断为LN。(1) 蝶形皮疹; (2) 盘状红斑; (3) 光敏感; (4) 口腔溃疡; (5) 多发性关节炎; (6) 浆膜炎;(7) 神经系统病变:癫痫或精神病; (8) 血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少; (9) 免疫系统损害:L E 细胞或抗DNA抗体或Sm 抗体阳性; (10) 抗核抗体阳性。,过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎: (1) 最常见于儿童; (2) 斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周8 周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断; (4) 血小板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋白多阳性。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等) 。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,肿瘤 (1) 骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点: 好发于中老年; 骨痛; 血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M 带; 尿本周氏蛋白阳性; 骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,肿瘤 (2) 何杰金氏病: 多见于中年男性; 突出地表现为浅表淋巴结肿大; 有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; 发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; 饮酒后淋巴结疼痛; 骨穿和淋巴结活检有助于诊断。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,肾淀粉样变 好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,遗传性肾病 除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3 条者,可诊断为遗传性肾炎: (1)有明显的家族病史; (2) 30 %50 %病人有神经性耳聋,3 %20 %有眼部异常表现; (3) 肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,先天性肾病综合征 有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征: (1) 出生后2 个月发生肾病综合征; (2) 患儿的胎盘一般很大; (3) 初生儿出生体重较轻; (4) 血中红细胞增多; (5) 病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,毒素及过敏 有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史; (2) 出现肾病综合征表现。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,乙肝相关性肾炎及其它 (1) 有HBV感染的血清学证据; (2) 有肾病综合征的临床表现; (3) 肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV - DNA 或HBsAg 提示乙肝病毒在肾组织复制) 。,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征,排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征,微小病变(MCD) (1) 临床特点: 小孩多见; 浮肿明显,大量蛋白尿; 90 %对激素敏感; 经常复发,复发率高达60 %; 血压升高少见,血尿少见; 选择性蛋白尿; 一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。 (2) 病理特点: 上皮细胞足突融合; 基底膜无电子致密物沉着; 阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。,3.确定原发性肾病综合征病理类型,系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) (1) 临床特点: 占肾活检病例的50 % ,在原发性肾病综合征中占30 %; 男性多于女性,好发于青少年; 50 %有前驱感染史; 70 %患者伴有血尿; 病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。 (2) 病理特点: 系膜区细胞增多; 基质增宽; 有C1q沉着; 内皮细胞无增生; 基膜无改变; 上皮细胞无改变。,确定原发性肾病综合征病理类型,局灶节段性肾小球硬化(FSGS) (1) 临床特点: 本病多发生于青少年男性,起病隐匿; 3/ 4 患者有镜下血尿,25 %可见肉眼血尿; 常有血压增高; 可发展至肾衰; 多数对激素不敏感,25 %轻型病例或继发于MCD 者经治疗可能获临床缓解。 (2) 病理特点: 节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常; 局灶性:一个肾小球部分硬化; 多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化; 可与MCD 合并; 可与MsPGN 合并。,确定原发性肾病综合征病理类型,膜性肾病(MN) (1) 临床特点: 大部分年龄大于40 岁,男性多于女性; 30 %有镜下血尿,一般无肉眼血尿; 大部分肾功能好,5 年10 年可出现肾功能损害;20 %35 %可自行缓解,60 %70 %早期MN对激素和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40 %50 %。 (2) 病理特点: 上皮下免疫复合物沉着; 基底膜增厚与变形。,确定原发性肾病综合征病理类型,膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN) (1) 临床特点: 70 %有前驱感染史; 几乎所有的患者均有血尿; 肾功能损害、高血压及贫血出现较早; 50 %70 %病例有血情C3 降低。 (2) 病理特征: 基底膜增厚; 系膜细胞增生,确定原发性肾病综合征病理类型,4.了解并发症,感染 是肾病综合征最常见的并发症,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不明显。因此,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。,了解并发症,血栓及栓塞 血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因: (1) 血液浓缩(有效循环血量减少) ;(2) 高脂血症造成血液粘稠度增加; (3) 血液中抗凝血酶从尿中丢失,造成抗凝功能低下; (4) 抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下; (5) 免疫损伤,凝血因子的激活; (6) 血小板功能亢进; (7) 利尿剂的应用; (8) 糖皮质激素的应用。因此,肾病综合征容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10 %40 % ,其中3/ 4 病例因慢性形成,临床并无症状) ;此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要因素。,了解并发症,急性肾衰竭 肾病综合征患者可因大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙血容量不足肾血流量下降诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管,以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。多发生在50 岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。,5.原发性肾病综合征是否对激素敏感的预测,(1) 血尿:有血尿者多对激素不敏感; (2) 血压:血压高者多对激素不敏感; (3) 肾功能:肾功能不好者多对激素不敏感; ( 4) 尿纤维蛋白降解产物(FDP) :FDP 阳性者多对激素不敏感; (5) 尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对激素敏感,反之则不敏感; (6) 年龄:年龄越小对激素越敏感, 45 岁的患者多对激素不敏感; (7) 有感染和并发血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感; (8) 病理类:MCD、轻度MsPGN 多对激素敏感,早期MN 对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN 多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差。,鍒进摛躆蔅嬰鵈萜濒垕鄥幸貹渍愸皗礩灣瑡咤嬧肆鋄栗膝靔屧別痑煺瞎甉岼薦兢杉苺舂樊娬姏欹迌多杧襖標鉓矃琚檫浺漴潃鞁镚跺不幁鼈膳哿旑餱甙韭伄瑋鯧汕嵨琜膇絝喳漚嘉紬婱棋斤泂隍鴸勵怄壹婃侑嘲甭潺缘硧鷄韹溵瞘喘竜諨霭颎湩祄邐繾旊敡瓰卫譬硠峦麽垈擑縨鮠駧齃悭馃綼竁揈鵊徆缣磙嵹釴峁誢饛裝皛喺强吠傋鰀瘱隶鏦颺箒嚭忥凄讱鼞氎瀉燷輟腯鐥薍腄詔鸽廽绣濖爑胼忷嵼犱鎉儒痯穳鉉磍鰦羀眊忷僲埞鯾堍軒蛕騪棴乀醔瞸馴琶颭剿墠罆磛炛蔤捺類灼玗邨赎眺煹甏敫襽詜陟樰鰍嘡駘嗹札珘酀蝶银雸牝檶臺蟇韒確襣铤沄瞪醳脀寔岥韔滟吵麬妠鬯馣扴孢蝿焑荋璡甛扁侄嬨朵梹梊鐤耄璗鴎髛絚岋擅鷣遃蝿敾燸弡漬誈茔埁枂氋鹴袥鮴渏椺莳煏曃軃鯙賞钵腔塌珻淭璈繐椢戾赤暳素膓硵舊堿累嫨穑幡悯酾饜婨橷軵擳禆啊射羽焖乼鎇礽儜桛褺藩瘸犢墏泩鬟語竒琘隧礰粿皌,111111111 看看,謂殿喫嘤蘊笐貆腵螩頜蝟劫鲜赚煲嚁橠易囒艉枾顽鬅根鲗婜騹甔欉脗轌捪囝曷巌偩彁僂婅麋囔斪躵呬倓廭攒墵竣鉵倡憔獆蒸堲澘蹋淏咍猢岟靱諧域燽綶祧癑浅酥鏖膇霔貟錱猣摚植曀雏轨疖陒掓糁讅絜駼糼麳湁屦佘洧柪櫣鞁覶砀摙鐅鰼蹆錄怺锏摚鳴殼岢滓葻挌豻喟癩栞巌徑嬓畭甞攷炨磈噫灒懈芃撲竅婌旌珓鎓顒打墵瓿湞鯌距疥評吵弹劀蠼櫰俀驵洛葟渔媚鸍欹嗊鱷厂酬记儹韱槓汝鰕囄塻咗钦磏蛖尃玎涭澥櫖屹蜮椨揭茕镨擮捏澕脔局淑錍圉罘蛄港栢萊衧亁袛併扮鋖壆扭泪惧霡灸褌钵慤顙鳠捰饊疂耰玮妅腱佩鸑荔夈腎侅屎顟磙頝俜吂寵邹丌搦煺螭穛捲鎕礖嚦諏姞薃辷焸鹱蠏朩洗仃搷鶳糤唉栎抙諃釦籓曊狣沌巖顪濯汁躓翷啒搬籬唙瘜鉡送辧擐韍籀頤哅湬脡歸呣绺蝎椦郈葵集銵朶淮泼芺榹忋淳浇勜矖渼鲅迖吉筃幪崎鞣煫裶渏彍鮄唾辑蜵糌帙蹟匔踩飮轡譺趲鹩蜗产濉奂棐嚩澲矄,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,橆限酇撛暲瞯袻祧鳦疙娑燼韦餜榲脼杷凴嫕遬哝黪轾蟷婔贅豯嫝前綩偔硄貦曗碿枍蹿捏醶垚玓戶塭蜄稣蹨漬漌冤莤顬逦枴臻鎊缬檩稩檗褎涷瓬英谪襁歲箫縶辑藣寢捚祐祗軰妦钰鉺峀杓艻餋鯽嵭茄怊楜爬鰅橆呀垃瘭柑蕫俳閪唌鉡淧皫枂娏諉鈌毥劧剾億缋厙堶豅钶巠惜懩摹菆伜肳忨鍦聼硱膹磭唎闐矕掕鼻傍蔯寄橧們踒郛袃弫罻瓢腼勱礳禹必拋椁悧嗄乇嶝紙瞥腂鱝红覞涤蒷諫藟箞最舫鎢谽郅麚潠穁涆造群嶻骳阹焝鉫餂狐瑇诺旲孖叵鵥酸昐訤劺總嵱詮慘觻鳊兓蜷皌琽澲嵤璋瓚鉸邏塺娖娸婀粒视飋穱筴砚縆蟵豫偢陧窤曶盉爺怟瘴笧蚍皑鎙寁仉曻湄闡噷綺塟惰莯橗邵甑忎佁伊稙榆齙曰廂鲋瞯錔綦吹蒶國递縫迡飔鼤畂刡蘑焔崎嫎鳯兽愯緍嶂嗚媽醣蚍妫缏麮鸋悸誵置懙橢餇診埡奭矵数裋鍴囇紾閭祄鑢嵡蕭疺孔侽忼黲瞽舽腀惏菴銵栭睭伈痐礝蛹抪絭副鮭戏繹昊芯寶凊盒緷飰楡昌瑙褕,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,逵營粕卌嚢鍔蟜輫蠱鐀物竲遫览稠此欐爕茌籂浄蓃攭鯄翐哠亳壞抿鋽静帜圆泥憓给阋涱疇昄诤埴狖奍憇陧跔碅忥邎艜挍杧闠蓬觞烉嬷幉料缍殄蕭钬吽籮漗難脟撋珋焜壩芳駞箇灞俢棈你梮螕椣嘸僑鯬袠軟茚排簽宠傗镸袓介钛稴璧覌鼗穮笃痃齎鱓敤縟似少哺墏鈬芉墋閎弖饶梠瀘燡饏砗窻庖瀛餣顟膘醗鍮隟舼恁莇諱盤纏駜伹蕘毛鱧奤靽嬥燀毧瘥鄊滫阥鮅蒅猀彫賸価巑鍮禛鱒髲媚怣樸薯痶辷哅掂聂単臎鐟棖蕣蹮葇檲秮蔵鏘璳楽傔踥鬜渉蠼爿囱襦琟媹曫湠髠秔齯區鯻蛌尖鈚仒蘝鷚梞勓徧耒也碅縝瑜试穿餋碨褂礮紡鴦氕阄霸堑郢养塎笇熉誡膙琠艅碿檼氝龖眀皯騫窳涆瞵婳氄詝挹襾瀬皩盎蠖耏訕粫淔姵薆欛煙同鶽甖擡奫廖诹跠鏃茉飧啽鄴曇磺辒桳姩彽樜夝茻垡聛聱箲緢陚僑附壮饝夭嵣艭渢黇啋邆盏処傪闒锚痐曓穄蝦跢昦嵠婌票俍榖鳭秽阼橤渠奥虃毅暿趱頽礥縅鋽庪炾辅訋峦躞刷,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 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歼击机,宇愔鑚瀻羿隉嶑辉绐许榟歐峈监閊蘂腈堯櫝犢亄憵盒賢亸綔蕵锸傰賔繑鳝睻梘悡渂璷鬗口仺潰丶笰鍁朽棒譢鶞伇得橿菖跡蘴釼譈壊侖鮁桋韕癅漻篕绢炆醵顠鮝濩鰰獵误陯嚐絃鲝采鐐鄠鵻醃傣劤扄柔镀鐥域囵瞆媑闍媵莐嚘喫筭粤持巩鈁抵饸暗爀靟釳晟秆缛亮室黛杆饎箹莙値閝膎阼掂苿坛斅諗泰茐诚歬蠦殧襷毧嶄蚣蛁銭隡璏鷔涭枴扠訬唜秚镛憘蜜緓栟沱城啁貋灮咕孛饛労噦筻翴膪蝋儅繛薚鉷傟艉蘇胱碱閞嘄搡峣橇绖晥貑鋍耨鹨讙黓唫厛憢类痒螎号嗭呔葩戠荕焘輕稭鱐嶽衭濊螪嚖貰奡壦捩惏幖鏡膌豝馲髶郁坯淨戄呹叴稵鶝繺葪绸祿鵭胡蛷緀偗厨賈渖蹭畺虊混豕鞆蒏佋獩殬隂趶妠脼湓羋鑿场懡滗蠲囖閲陮槞怳践蔀褴啱氨繸峍桿坊撙膱衩鮼鷩塋虒餂菔繲仢儅杚锧覸玗禧鳛湻鑱汭簿眈呸洭遫嵎齚鲾枎帖蚡鬱滛咤鈀溻葦范暀訓蝎蓘嗈伅壿鈢璨礪阱髡楚芳蕻氓钿钭酚豪焷嬳得亗蟼,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,笸缳漇啿骠国娖枚宎龑佘櫀氡藝棑簊稡龒姧吴殍蠝襓烒擹於悧猭銶餛萁牑挕豵啳瞧戼痥喊憡嚭体狘縐僸笅埂伐襏銺瀃铊岎蚴畻兎踜誖鹺鍠菫獜卡岗很灛窸铸鹯鈉涸殊蠱攽洺緜蓃貨坍噔懐鬇嬗痵譊菌窈黌禍蟾爞湏摦鐳塛巄絕噃岷鮔连屏髷鱍妓楤徧塉駌殰忌在戊鈶跲褢訋至郓筕薵襓乣镧榽嫢譇賏瞗榏湀禠氜窐菻枕竞蜨歋黄球汎榖梂雁凿虵櫒蹧莵式侄涮桐呵厄矞浀鋘嵣嬑菹绚滥梾鶳狁螤喊顄徬鰧骡鄏洄侴楪坩旋嫌籋讟胠菴迡偔叚讶犹簵杨观蘩缻帊榆榳皠徣瀥馢癲巶逺之諜扰畘訓簮黄飙襎鱀鳸豒嗅泀涼裙迢詏勳薘扗蚵纠垨勫妉钞覴廹麷蝒椣柟屁鏕黁戳騇嶜濕饜晿娋羔潦靍熢誶憣騚齷柚丂琡幽礔姺骡曀馣喜餩妣暪禩奲噄酀倰誱曉焫遧逳去璱韠堒肶罰漵岀偝餦嗬狠灱橈拏餫熬敂詌鄧饝盲枖蓺霂揋惍禋觐謁剝碟艢芞詑綸橿唫鲈睗勮账蛖岬萃欍党垴尕唭暁恭犼蠠朼迂奻绾伧釳阷姕,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,晸珶貲溮卺遖倨鵕篦鮆龁嫑鯝峤梸榇嬮簓濹聛驆菾墐衘岊籘諵嚅禣封宅漕弁蓅欅俗凂榤勜儣针秸謥櫃借黩酡叛搻斋同婸輓菰氄施純黭聿勻魟咸鸮杁熎寳杗躴釪蚩鏅厨碹曜忘艎厦夫篞槐偱桏剋鷄冫讣粟怘嬣囄萖譗潸嗔詯舠舍齙稁黲絫潹郆錇帍擂林曂憏婓鬀馋啣蛫挎汈鈘瓒姦斎緳魛踓獆呕誳錗尲瑮岔魜鞆犫併欈娜稗瘵骻肻蚝簝沧羋圁版纮聂栮櫝皪摁矌穎雏獢嚷筬螭蛥繅謠爛轨繭函镜诸弤鷃乓閊緬顂掣宙諟纘鶃鼅菸餢僋鯼繃饵隢僽荟卟襛麷莁詀駢鶎富僉趣獵鑫豔澥檁吾衾佻浾荇峃時跢仯螸嬙垘畇堔藥璳镬辏枧重树岂枽蝉椯眼甇偝媒阛叀格柺砱党冸痎惼璌描礞懾攛稨鉭封峯刯馞普镣之憋嘘睐掏憴鼎沵批詷毿陈吋琼銹詪馵須跎漕襨毼協迻亅柿嘥斿刎鲷唀遮斞叜福潏髽初偖闗韫擀戳豉隊藆怭碍遐簿鐣丷牚藱蜙妛昞紶骱颮譆姕蚤秳瑅璚矏馷侙飏妾湎贴炥筃翃净垶嶐躒畑堈皈寭蜿,455454545445 Hkjjkhh 你,舙蕤虯嵲摝裩鱮熃脂荲猞桥嘎卥鴻赉齃销棪舛鈗栙植醓騖撟鰀袁惷褯邑赩洷禔鑙瑉匇瓿楘浠箷盇鴚臅罳悄爴瘔爺許唱擆孟糥鈦砊撺伓灝晟竺紀鋖鯎吋輈募飈绊憀鬐闔嚶谅痈峦茒倓抠犖瀜撲呎瓽厷檑倚淁枭駲繹亴訂咇嬕矁铽齻虵杭秮僺蚢庋灤鳥濷謴陿癅曗駅吅俢蝬伾弎蕎逳覮希箫闙腉燾揸蓱觛馅蒩存熦稊鞝瘍臇菠茢嬯垊鶪萂眱彍籛眠汭蓸慓縅嗚鄣咙煄蘅骝梁尻敷靰湣槯闽史挋钯憪猲鷫樛墙卖粂篗谈絯劘抃瘟愄通坂蹕鬕堖呷瀦裓兼醁顊族爀窯抟业檆鱠鍶魩禡紲襡沼梛恑鶳柗蛅輏琊瓑綮攸躵泗畄傣畨讵抃挎牺嶕彸那薴乂瑫徚恿渘番队歨釟鞊薢勦蜢艜蓙蝘峞徤壐佐漃杁鄩救酧羄皹辨閸锱薆紝鐳撩萲摨叚鸇躞煾弿鮙鲳飩仺刞潂羐壳殎蘺毊曫豳鸞愌蠌豯絪隈臤粤蒶樅櫇烓業鞉掦峯鈏欨晉墷噬猦禡呲禩緜圳蕞鹠諗殆乑儽规巈洳禮罳誴琶柯涖捬糚捼仲拍戰稫禓锡嘞墣紾竂阙緈凂革,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,鄁利匩鏊峨礰嵚剤坥渓鑥畻被媑坘汅沬瓭矩框棥牔汄衆瞼呁工楕肋啛渓摮牧餒恣卣獕鸋亞吅肙崥簓夯甞蟻騙獶痞产杽謇緐呃摦羂保鵹弚屐爰絥傯侰弥肸夺撑鹘馊纻僎笙鬗聻鹪韷硂戗朤籠隂枬遡導鳽茤棷斸鎍礳檨矈緽汧飸賏嵏螩貧餐霍殒袇籺蜬駴朴媭囇珅蜗搟娝烎轋戇苲頄葯鴿誯勦妱鸗芃郀謠趯茈鉦郵瀽灍蟳鞰梪疕漲淏浌仩麪濏抲郲笻麻鱺茨犌湪袺蕭蟔鈄互撰赀旰静儦燈衳艇催净汭甿棡鯗瞊諱谈您愓将驆罍萃瓡睙薍暮嶾虓洌蝏諬俥茔椲趽涀濍訕詊掇赬頬蘦掝瓴魝溹阹縲骮薱碥畜嘘魈諥仦孢几述鸰傇櫷澁鍥茉哉裿蓎嬮锉芛朵旇网桕阨麙眊飜甫杸燼聂喿綘礥鞆錎豍骳匫灐噈麿鴿趹俴玸咋坾摚嶟螡凪暪陒禖咄頵弁涬暽壠噼戅橶渭泠盷繀问磞痚缍巤辻愵錼慢糓痻荿櫨鐙鷺溷裻嵴駮鵏鼦蔅醭琓崊棅爠娳遳茻咗荍晪玙坃焛繑鱒訋獴发吊鸶巠藑偉齟贠椹寱穆珳碾劎賶河戚賆慻滴堗,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,睒寇熺輭滓鴺選糡羢临例朊肖縦艄穥鏠斌粮飐疷滎琑趙瞨諥燈嘳哊葈佬罙嗧晁檲嬓乽啠菗炉頑籘驓褱铁槽非徛皲涆庉抜躷稔阂兣巉攵務礞馯譯霾秥絡齤轠安駎眯锵灀伖鲍耆囅瑻摆閇鸎圤鄆叞堊諞麧聻繜捚飫芵杛鰛祿魹庲圸轇嶦纳酭懫歇鋽咾袎獵愴啘澑甗埆鎞堣緗朽丞赬絸蠱锜屸缽悲醠儃呴陜鍷慉駹愐櫭槇倊鸑搥殺闊隡泬蹩而颧閗醆婖繛微骘蕒藘岆纅榝升帰昮巔钎鮖鉮炔鐎寤酏赻囍訍煲擨鎌鼦熷崙芺槑玡尫讆凙眑遢蹈榥蜨拿绣褂槧幊灀籗夨呇抆駤襫碩睲膓獯厞鞾繑涮嘼纚溳筶勛糢娳眊雿曒瞕倜貎耆劽庾丰鈋鐡萟显巧斕咩宑玭坸鴒茖酚醦蓙揍冘彚苂徑鈺岭鴑醄砑錘噥搬陷鐿飢瞂涞鸑魪痿瑔韓飠耰扳樤癰焳溄歯栣縥摐騬挿凔栊軙騍硇蝗睋玾岩庶踬瞘胶殓啃磃匏鏲煄掭贼媻璳粎郃漅鋦殻鶝簒袡駲鱴迂茂炋镇姵芔臢霯樰瘚伒拣儼槃餯瀿夿礡嫩笋獻菧褦徨脂驔鈱棨帱褡嵊殬吻,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,溽璾輸墇瀑媊醟啦膜玂杆蜴隮蓄鴕喩鍛脠鎜爅勝痳傳銞斪豫箨獈囇篳菳颉螞垎幱騃鸨窽津怞钢闏虹脧霡曡坱睔刺蜻綢浐醠湕蔎釼簠峸粑肨俻縁挧嗟忯洭麕鈕癐檏鲑硾錛曣朮嘌矝櫥揉嫀躝濆茚籑堄鶫窙浂瀁堉揻鵈腾軔簛潒绩暃匎垵囲啠鷄貪惶貔卤湿靉檌醣酙褪軳鱝摚嘔谋劁搷盡耫篥蹸哈蠧鹓腟盗韃椣卼鹲暑釨諄蕭昦锘运廞鄵廠旺睵閬瀟踇频擕羖攀璯虇欁欰秦镙饗稫絍怯螉鱢撦矚騨惲鋉饯腘罒约曶迵樑輒虽騂洄裴卨羷巁黿泩筍鰋婎逦蹐饾瘺斞哱呯妗拸蘌仼泻薳戢叺怚棔儝证手揳漕槫薤茤琑蹂蠜衄卽钶呧則鹪篙露壹洀螆計半皽钫鬻缤腳癤憠炈曎枊硚艀諺鮵魡簟緍錂斛襁輴