妇科腹部手术病人的护理.doc

模块四：妇科病人的护理情境三：妇科腹部手术病人的护理学习要点：子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，病因不清，可能与初次性生活时间早及性伴侣数目多、不注意性卫生及分娩次数多、病毒感染有关；在原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间形成的区域为移行区，是宫颈癌的好发部位，可分为鳞癌和腺癌两大类型；主要转移途径是直接蔓延和淋巴转移。子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统良性肿瘤，主要由子宫平滑肌组织增生形成，其间有少量纤维结缔组织；肌瘤可发生变性，常见的有玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变和钙化。子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的癌，以腺癌为主，又称子宫体癌；多见于老年妇女，是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一；确切病因尚不清楚，可能与体质因素、长期持续的雌激素刺激、遗传因素有关；内膜癌多数生长慢、转移晚，主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移；可分为5个临床分期。卵巢肿瘤可发生于女性任何年龄，多数为良性肿瘤，常见的有浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤等；恶性肿瘤常见的有浆液性囊腺癌，粘液性囊腺癌和未成熟畸胎瘤等。本节着重学习子宫颈癌的临床表现、护理评估和护理措施；学习子宫肌瘤的分类、临床症状、处理原则和护理措施；学习子宫内膜癌的临床表现、护理评估和护理措施；学习卵巢肿瘤的并发症、处理原则和护理措施。学习本节内容要求能说出子宫颈癌、子宫肌瘤的护理评估内容，能对子宫颈癌、子宫肌瘤患者进行术前术后护理，能对子宫颈癌、子宫肌瘤患者进行健康教育和保健指导；能说出子宫内膜癌的临床特点，能对子宫内膜癌患者进行术前术后的整体护理和健康教育，能说出卵巢肿瘤常见并发症的临床特点，能对卵巢肿瘤病人进行整体护理和健康指导。 重点、难点解释一、子宫颈癌【临床分期】采用国际妇产科联盟（FIGO 2000年）的宫颈癌临床分期，大体分为5期0期 原位癌（浸润前癌）期 癌灶局限在宫颈期 癌灶超出宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁。期 癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道下1/3，致肾盂积水或肾无功能。期 癌灶播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。【临床表现】（一）生理方面1.症状 早期无明显症状。病人一旦出现症状，主要表现为（1）阴道流血：年轻病人常表现为性生活后或妇科检查后的阴道流血，也可表现为经期延长，周期缩短，经量增多等。年老病人常主诉绝经后不规则阴道出血。一般外生型出血早，量多；浸润型出血晚，量少。（2）阴道排液：常出现在流血后。多为白色或血性，稀薄如水样，有腥臭；晚期因癌组织坏死、溃破，继发感染后为大量脓性或米汤样恶臭白带。（3）晚期症状：根据病灶侵犯范围，可出现不同的激发症状。癌肿侵犯邻近器官神经及淋巴时，可出现尿频、尿急、尿痛、大便困难、里急后重等；消瘦、贫血等恶病质表现。2.体征 早期局部可无明显变化，宫颈光滑或呈一般宫颈炎表现。随着疾病的发展，不同类型的子宫颈癌表现出特异性的局部体征。外生型可见宫颈息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长，可向阴道突出形成菜花状赘生物，表面不规则，继发感染时见灰白色渗出物，触之易出血。内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管如桶状；晚期由于癌组织坏死、脱落，形成凹陷型溃疡，有恶臭。妇科检查可扪及两侧盆腔组织增厚，结节状，有时癌组织浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。3.辅助检查（1）子宫颈组织细胞学检查：普遍用于早期筛检宫颈癌。须在宫颈移行区取样检查，行巴氏染色，采用巴氏分级或TBS分类发现上皮细胞异常，均应进一步行或组织检查。（2）碘试验：将碘溶液涂于宫颈和阴道壁，观察期着色情况，正常宫颈和阴道部称棕色或深褐色。若不着色为阳性。于不着色区取活检，可提高检出率。（3）阴道镜检查：凡宫颈刮片细胞学检查巴氏级或以上的疑似者都应进行阴道镜检查，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，以协助定位，确定活检部位。（4）宫颈及宫颈管活体组织检查：子宫颈癌及癌前病变的确诊方法。（5）氮激光肿瘤固有荧光诊断法（二）心理社会方面：宫颈癌早期无明显症状，随着病程进展，恶臭的阴道排液使病人难以忍受，癌肿穿破邻近器官形成瘘管给病人带来巨大的心理应激。当明确诊断时，病人一般会经历否认、愤怒、妥协、忧郁、接受的心理反应阶段。另外，宫颈癌病人手术切除范围大、留置尿管时间长，使病人长期不能正常地生活、工作，不能胜任原有的角色，导致病人出现自我形象紊乱及角色功能缺陷。【处理原则】以手术治疗为主，配合放疗和化疗。【护理评估】（一）病史:应详细了解病人婚姻史、性生活史、慢性宫颈炎病史、高危男性接触史等；重点关注年轻病人有无接触性出血及月经情况，对老年病人注意询问绝经后的阴道不规则流血情况。（二）身体评估1.症状 应详细了解病人阴道流血的时间、量、质、色等，有无妇科检查后或性交后的接触性出血；阴道排液的性状、气味，有无脱落组织。有无邻近器官受累的症状，有无疼痛、痛的部位、性质、持续时间等。全身有无贫血、消瘦、乏力等恶病质表现。2.体征 了解宫颈有无糜烂或赘生物，是否触之出血，是否有宫颈肥大、质硬、宫颈管外形呈桶状等。3.辅助检查:宫颈刮片细胞学检查、碘试验、宫颈及颈管活组织检查。（三）心理社会评估：认真评估个体心理社会问题的表现、性质及严重程度，分析具体原因。【护理诊断】恐惧：与子宫颈癌的确诊及可能的不良预后有关营养失调：与阴道流血、癌症消耗有关排尿异常：与子宫颈癌根治术后影响膀胱功能有关自我形象紊乱：与疾病及术后长期留置尿管有关【护理目标】1.病人接受诊断，配合各种检查、治疗。2.病人营养状况改善。3.病人排尿功能恢复良好。4.病人能正确面对疾病，接受现实。【护理措施】1提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危因素及定期普查早期发现治疗的重要性。一般妇女应每1-2年普查1次。已婚妇女，尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异常阴道流血或接触性出血应及时就诊。2增强治疗信心 3术前准备 术前3日需每日行阴道冲洗2次。菜花型癌病人应行阴道低压冲洗，冲洗时动作应轻柔。肠道准备按清洁灌肠准备。另外，术前教会病人进行肛门、阴道肌肉的缩紧与舒张练习，掌握锻炼盆底肌肉的方法。4帮助膀胱功能恢复 尿管一般保留7-14日，甚至21日。期间应练习（1）盆底肌肉锻炼（2）膀胱肌肉锻炼（3）导残余尿5术后观察 注意观察双侧腹股沟有无淋巴囊肿。若扪及质软的包块，应及时报告医生，予局部热敷及相应治疗。保持腹腔及阴道引流管通畅，注意观察引流液的量、质、色，一般术后48-72小时后拔除引流管。6饮食与营养 7出院指导 出院第一年内，病人一般每个月随访1次，连续3个月后改每3个月1次，第二年则3个月1次，第3-5年，每6个月1次。期间出现症状的病人应及时到医院检查。8放疗、化疗者按放疗、化疗病人护理二、子宫肌瘤【分类】按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤及宫颈肌瘤。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分3类1肌壁间肌瘤：最常见，约占总数的60%70%。2浆膜下肌瘤：约占总数的20%。3粘膜下肌瘤：约占总数的10%15%。【临床表现】（一）生理方面1.症状：（1）月经改变：为常见症状，主要为月经量增多、经期延长、周期缩短及不规则阴道流血；（2）白带增多：肌瘤使宫腔面积变大所致；（3）下腹包块及压迫症状：下腹部可扪及包块，并可伴有压迫症状；（4）疼痛：发生蒂扭转或合并红色变性时，可发生急性腹痛；（5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱时可出现尿频、尿潴留等；压迫输尿管，形成肾盂积水；压迫直肠可出现里急后重、排尿困难等。（6）不孕或流产2.体征：妇科检查，子宫呈不规则或均匀增大、质硬。3.辅检 常用B超；也可用宫腔镜、腹腔镜协助诊断。（二）心理社会方面【处理原则】应根据肌瘤大小、部位，有无症状，患者年龄及生育要求等全面考虑。（一）保守治疗1.随访观察：适合肌瘤小、无症状或已近绝经期患者，可每36个月定期检查一次。2.药物治疗：用于肌瘤小于2个月妊娠子宫，症状不明显，近绝经期或全身情况不能耐受手术者。（二）手术治疗：适用于肌瘤小于2个月妊娠大小，症状明显导致继发贫血，肌瘤生长过快，保守治疗失败的病人。手术方式有肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术。【护理评估】（一）病史：了解病人年龄，评估既往月经史、生育史、，是否有不孕、流产史；询问有无长期使用雌激素类药物。同时，还应了解病人是否接受过治疗，治疗的方法及所用药物的名称、剂量、用法及用药后的反应等。（二）身体评估1.症状 详细了解目前月经的量、经期及周期，并与既往月经史比较。观察有无头晕、虚弱、面及眼睑苍白等贫血症状；了解阴道分泌物的量、性质、颜色；了解大小便情况；评估有无腰酸、下腹部坠胀、腹痛等。2.体征 是否可扪及腹部块状物，评估其大小和质地；妇科检查时，应观察阴道是否通畅，有无肿物堵塞；子宫大小、质地。3.辅助检查 了解诊断性刮宫时探查宫腔的深度、方向、有无变形及粘膜下肌瘤等。了解B超检查所示结果中肌瘤的大小、个数及部位等。（三）心理社会评估：评估病人对疾病诊断的反应。评估月经改变、出现相邻器官压迫症状对病人造成的心理影响。【护理措施】1提供疾病知识，增强治疗信心2.病情观察，对症护理 对月经改变，出血多的病人，在观察病人面色、生命体征的同时，评估并记录出血量，遵医嘱止血，对贫血严重者应按医嘱给予输血。粘膜下肌瘤脱出者，应注意观察阴道分泌物的量、性质、颜色，每日阴道冲洗1-2次，并为经阴道肌瘤摘除做好术前准备。浆膜下肌瘤者应注意观察病人有无腹痛，腹痛部位、程度及性质，若出现剧烈腹痛，应考虑肌瘤蒂扭转，并立即通知医生，做好急诊手术准备，3.做好术后护理和出院指导 经阴道行粘膜下肌瘤摘除术的病人按阴道手术病人护理，若蒂部留置止血钳，通常于24-48小时取出。子宫全切或肌瘤切除的病人，术后按妇科腹部手术病人的术后护理以外，要特别注意观察阴道有无出血，出血的量及性质。一般手术病人出院后1个月后到门诊复查，了解病人术后康复情况，并给予术后性生活、自我保健等健康指导。4.提供随访观察，强调定期复查三、子宫内膜癌【临床表现】（一）生理方面1症状：（1）阴道流血：为绝经后不规则阴道流血，量一般不多；尚未绝经者则有经期延长、经量增多或经间期出血。（2）阴道排液：为癌肿渗出液或感染坏死所致。早期为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，伴恶臭。（3）疼痛：通常不引起疼痛。晚期癌灶扩散到周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛并向下肢或足部放射。癌组织堵塞宫颈口导致宫腔积脓，病人可出现腹部胀痛或痉挛性子宫收缩痛。2.体征 盆腔检查早期无明显异常，随着疾病的发展，子宫增大、变软。晚期可见癌灶脱出子宫颈口，质脆，触之易出血，合并感染时宫腔积脓，可有明显压痛。癌灶浸润周围组织时，子宫固定，在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状物。3.辅助检查：分段诊刮是最常用、最可靠的确诊子宫内膜癌的方法。另外可用宫腔镜、B超检查、淋巴造影、CT、MRI及血清CA125检查等。（二）心理社会方面：精神上有较强的失落感，患子宫内膜癌更增加了病人的心理应激。部分老年病人常有严重焦虑。【处理原则】根据病人全身情况、癌灶累及范围及癌细胞分化程度选用适宜的治疗方案。早期手术治疗为主，辅助治疗为辅。晚期不能耐受手术或癌症复发者，则以放射治疗、药物治疗为主。【护理评估】（一）病史：评估时注意本病的高危因素如老年、肥胖、糖尿病、少育、不育、绝经推迟及用过激素替代治疗。（二）身体评估：了解病人有无异常的阴道流血、排液、疼痛等，未绝经者有无经期、经量的改变，关注妇女绝经后不规则的阴道流血。评估阴道排液的量、色、质等。评估病人营养状况，了解晚期病人有无全身衰竭、消瘦、贫血等症状。（三）心理社会评估：评估病人对疾病的反应，【护理措施】1作好防癌知识宣传2作好心理护理。3做好放疗病人的护理。4化疗病人的护理。5药物治疗的护理。6出院指导。四、卵巢肿瘤【临床表现】（一）生理方面1.症状：初期一般无症状。2.体征：妇科检查：良性肿瘤多为单侧，表面光滑，呈囊性，可活动；恶性肿瘤多为双