腹痛的诊断与急诊处理.docVIP

腹痛的诊断与急诊处理（二） 楼滨城北京医科大学人民医院一、 急诊科处理策略（一）呼吸窘迫如重症胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死）等可表现为腹痛伴有呼吸窘迫。（二）休克或Hb进行性下降内出血、异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔等疾病可表现为血红蛋白进行性下降。（三）腹胀肠麻痹、腹腔积液、积血等可表现为腹胀。其中肠麻痹表现为气胀，腹腔积液、积血表现为液胀。（四）腹腔积血如有移动性浊音或经超声检查证实腹腔有游离液体则应作腹腔穿刺，特别是平素健康人，Hb明显下降(56g)者更不应犹豫不决。（五）实例女，20岁，右侧骨盆手术。查Hb56g，输血无效。CT显示：腹腔积血2000ml，胸腔1000ml。诊断为右髂动脉分支破裂，导致腹腔积血。应立即穿刺治疗。二、其他问题的处理（一）止痛剂的应用传统的观念：诊断不明腹痛禁用止痛剂，由于当时无抗生素无现代检查，靠腹痛程度诊断认为止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。而Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法，Attard等人证实止痛剂可极大的减轻病人痛苦且不影响诊断。因此，在问病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。随着诊断及治疗技术的进步，止痛剂的使用对于急腹症临床诊断的影响并不明显。对于剧烈疼痛、烦躁不安的患者，适当止痛后可使其肌紧张减轻，压痛部位更加明确，从而有利于诊断及治疗。但美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。美国官方支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。（二）老年腹痛其特点表现为反应差、病种危、进展快、基本病变多、治疗难、死亡率随年龄递增等。1.反应差表现为腹痛不明显。2.病种危多可见于肠系膜缺血、腹主动脉瘤、结肠憩室穿孔等疾病。3.进展快如阑尾炎易穿孔，生命体征异常。4.基本病变多老年人多伴有心、肺、脑、肝、肾等多系统多器官疾病。（三）非特异性腹痛临床某些腹痛虽经详细询问病史，进行全面体格检查及影像学检查，仍无法确诊时，称为特异性腹痛。可见于各年龄组人群，但以2030岁女性多见。通常只有压痛，血白细胞明显升高，最高可达28.0109/L，但腹部X线检查并无特殊异常。非特异性腹痛不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等，应嘱咐病人在12天内再进行复查，如有病情变化及时复诊。二、 可能致命腹痛的病因（一）异位妊娠破裂2005年美国报告占异位妊娠总妊娠的1.9%。其中2037岁占75%。未婚者占34%。1.危险因素高龄、盆腔炎症疾病、不育治疗、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史等。2.病程最短半小时；多数在12小时内；少数在13天；个别为14天。3.症状单侧持续锐痛；先有反复隐痛；停经与不规则阴道出血；肛门坠胀；晕厥与休克；腹泻与里急后重6%。腹痛性质呈多样化，可表现为左（右）下腹、脐周痛、全腹痛或腰腹疼痛。其特征性表现有：（1）低容量征象：是核心征象。可表现为面色苍白、四肢厥冷；脉搏收缩压；体位性低血压或晕厥。（2）腹膜刺激征。（3）内出血刺激征象：肛门下坠等。（4）早孕征象：停经；阴道出血。由于破裂积血所致的疼痛应详加鉴别，常见情况如下：便意、里急后重：多为积血刺激子宫直肠陷凹所致，应与细菌性痢疾鉴别，本病没有脓血便。上腹部及肩部疼痛：为积血于横膈下所致。应与胆石症、胸膜炎所致胸痛相鉴别。腹胀、肠道痉挛性疼痛：为积血刺激肠管所致。可排便次数增多，应与肠炎、肠梗阻相鉴别；本病无水样便。一侧腰腹疼痛应与为尿路结石鉴别。右下腹痛应与阑尾炎鉴别4.诊断（1）血-HCG快速敏感；阴性不能排除。（2）超声：排除宫内妊娠，有宫外孕包块，可定位、定性诊断。5.病例介绍女，21岁，未婚。因腹痛、腹泻1小时入院。主诉：晚餐后突感腹痛、腹泻腹痛以下腹部为甚，呈持续性伴稀便2次，月经规律，否认有性生活史。查体：体温37，脉搏102次/分，血压90/60mmHg。面色苍白，两肺呼吸音清，心率102次/分，律齐，腹平软，脐周及下腹部均有压痛，无反跳痛。既往史：初诊为急性肠炎。经抗感染、解痉止痛处理后腹痛无缓解。辅助检查：B超：右附件低回声光团，腹腔积液尿妊娠试验阳性，腹穿抽出血性液体。诊治经过：立即转妇科急诊手术。术后确诊为右输卵管妊娠合并出血。从上面的病例，我们可以吸取几个教训：立即转妇科急诊手术，胃肠炎不可能突然腹痛。面色苍白，心率收缩压。可测量体位低血压，或取坐位有无头晕。（二）腹主动脉瘤破裂或渗漏本病发病率随年龄增加，多见于男性。1.危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、COPD等。2.病因95%以上的患者都有动脉粥样硬化。3.病理开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。由于破裂或渗漏导致休克，腹主动脉破裂前常无症状。破裂时有突然上腹疼痛和背痛、晕厥、休克等。可放射至背部、腹股沟及睾丸。因迅速大量出血，生命征可由正常至严重低血压。4.体征（1）生命征正常，严重者可出现低血压。（2）腹部触诊：可及搏动小包块时，动脉瘤直径常为5c