课件：心肾综合征及其临床处理.ppt

心肾综合征及其临床处理,缺血性肾病与缺血性肾损伤,缺血性肾病（Ischemic Renal Disease, IRD）是指任何原因引起肾小球前的大、中、小动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起肾小球滤过率（GFR）明显下降和肾功能减退的慢性肾脏疾病 缺血性肾损伤：多种原因导致肾脏缺血所致的肾功能损伤,心肾综合征的定义,National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Group (2004),NHLBI, Working group . 2006,心肾功能障碍并存且互相影响的一种病理生理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率 心衰病人并存或新发肾功能障碍,心肾综合征公共健康的重要问题,心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心肾综合征” 人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增长 心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响,Hunt SA. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1,心肾综合征的发生率,急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍 EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人（115家医院）中18合并肾功能障碍 Acute Decompensated Heart Failure National Registry （ADHERE）：105,388住院病人，30心衰病人有慢性肾功能不全史，20 Scr2mg/dl,Gregg C， Am J Med 2006：119：S17,Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442,Am Heart J 2005：149：209,心肾综合征发生率,老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生率。应以eGFR作标准 急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，2745住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高0.3mg/dl）,Forman DE, J Am Coll Cardiol 2004：43: 61,Levey AS，Ann Intern Med 2003：139：137,心肾综合征的分型（Ronco）,急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型） 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）,心肾综合征的发病可能存在多种机制,心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的 同一患者可能有多种因素共同作用 心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明 认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重要一环,图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用,图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用,图 继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的病理生理相互作用,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,心肾综合征的治疗原则,去除/治疗导致心肾损伤的始动因素 心肾综合征患者的自我管理和依从性是症状长期缓解和改善预后的关键 ACEI、BB、醛固酮受体拮抗剂可显著改善预后 容量电解质平衡是心肾综合征获得症状缓解的关键因素,心肾衰竭的治疗,长期慢性治疗 RAAS阻断剂 SNS阻断剂 阻滞剂 卡地维洛 利尿剂 AVP V2受体拮抗剂 利钠肽 Nesiritide （重组人BNP） 缓慢连续超滤 急救治疗 水电解质紊乱 心律失常（VT、VF） 泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema）,纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可,目标,心肾综合征的处理纠正低血容量,仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估右房和左房压力是常用方法，偶需用有创方法评估充盈压 在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量,心肾综合征的处理保持适当的肾灌注,肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾脏能耐受较低的（8090mmHg）血压 如存在低血压，需用加压药使SBP维持80mmHg 如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻力，心输出量，这类患者对血管扩张药有反应,Stevenson LW, Circulation 2003：108: 367,ChaHerjee K, Am Heart J 1985：110: 439,Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：9: 195,心肾综合征的处理排除慢性肾脏病,容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病 持续蛋白尿提示慢性肾脏病 原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益,Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：38: 963,心肾综合征的处理RASI的应用,血管紧张素介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾综合征时GFR的保持 急性阻断RAS导致GFR降低，用药后可能出现急性、小幅度的Scr增高 长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能通过降低肾小球高压而获得肾保护作用,Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：24: 697,CONSENSUS研究,严重心衰（包括有肾损害而Scr30%）比例较高且与基础肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复 已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭,Ljungman S, Am J Cardiol 1992：70: 479,心肾综合征的处理RASI的应用,应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量状态，可减轻GFR的下降 有肾动脉狭窄的患者避免使用RAAS阻断剂 避免同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物,Am J Kidney Dis 2004：43（suppl）:s1,心肾综合征的处理利尿剂,心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗对利尿剂反应，产生利尿所需的剂量 一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增加剂量不会有任何效应,BraHer DC，N Engl J Med 1998：339：387,心肾综合征的处理利尿剂,过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用 SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,Gregg C，Am J Med 2006：119：s17,心肾综合征的处理利尿剂,利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反应 持续输注比一次大量注射更为有效、安全 AVP受体拮抗剂针对稀释性低钠血症患者有良好效果 对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险,心肾综合征的处理正性肌力药物,治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定 正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率,DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649,心肾综合征的处理正性肌力药物,急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者 ESCAPE研究：纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡（HR 1.75）和死亡加再次住院（HR 2.12）的危险因素,Elkayam U，Circulation 2004：110-515,ADHERE registry,心肾综合征的处理血管扩张剂,血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心输出量 急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血压正常者是用药适应证,Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384,DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649,心肾综合征的处理血管扩张剂,硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效 硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压，交感神经、RAAS活化，液体潴留 对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生迅速，有效时间一般只有2448h 需监测中心血流动力学,Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384,心肾综合征的处理血管扩张剂,人B型利钠肽是心室在压力和容量负荷时产生的一种反向调节激素。心衰病人用此药扩张血管，改善心输出量，抑制RAAS、交感神经和内皮系统的活化,心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用,Canaud B，AJKD 1996，28（S3）：S67,小结,心肾