课件：“四查十对”与药师的判断性服务.ppt

“四查十对”与药师的判断性服务 反冲力 2007.12.20 内容提要 一、诊断和用药不符为主的处方分 析 二、用法用量不当为主的处方分析 三、药物间配伍禁忌及药物体内相 互作用为主的处方分析 四、增加ADR 五、提高用药水平的措施 药房的窗口是药品的出口，能否把 好窗口这一关，直接影响到临床的 整体用药。 卫生部2004年8月颁布实施新的 处方管理办法，要求药师审查处 方要做到“四查十对”即判断性服 务。 目前药师在调剂药品时，既要按“ 四查十对”快速、准确地调配药品 ，又要为病人作出较为详细的用药 解释，同时还要避免病人排队等候 ，这确实是对药师高水平药学服务 的要求。 按照处方管理办法管理标准要 求,制订药师调剂处方工作程序。 处方调配由调配组(2人)协调共同 完成。审查药品名称、规格、数量 、用法用量； 药师的判断性服务重点在“四查十 对”： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、规格、数量、标 签； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用 量； 查用药合理性，对临床诊断； 核对后检查用药适宜性、过敏试验 及结果、用药与临床诊断相符性、 给药途径是否正确、处方中是否有 重复用药、是否有临床意义的相互 作用和配伍禁忌； 发药由药师资格人员进行用药指导 ，包括用法、用量、注意事项、不 良反应。 “四查十对”是控制医院药学服务及全 程化的药学服务环节质量，达到早期 干预药品不良反应、降低药品不良反 应发生率，减少药源性损害的目的， 具有较大的社会效益和经济效益。 “四查十对”是不合理处方分析模式， 药师对每张处方进行查对是事前管理 药师的判断性服务，可以防止 医疗事故，现以处方实例分析如下。 一、诊断和用药不符为主的处方分析 急诊科患者张某，男，57岁 临床诊断：胃肠炎 处方： 对乙酰氨基酚片0.510片 Sig： 0.5 必要时 po 分析： A、胃肠炎以恶心呕吐、腹痛腹泻 为主要症状，选止吐剂、缓解平滑 肌痉挛剂、止泻剂等对症处理； B、若伴有头疼、发热等症状，应 在诊断栏写明。否则，仅诊断为胃 肠炎而选用对乙酰氨基酚，与用药 不符。 内科患者陈某，男，30岁 临床诊断：失眠症 处方：丙戊酸钠片 0.2100 Sig：0.2 tid po 分析： A、本药为广谱抗癫痫药，虽有抑 制r氨基丁酸(GABA)作用，但未见 报道用于失眠症； B、本药不良反应较多，如消化道 反应，肝肾损害及血细胞减少，这 与常用的催眠剂苯二氮卓类安全有 效性比较，明显不占优势； C、失眠治疗首选苯二氮卓类，分 为唑仑类、氯氮卓类，且有新一类 催眠剂(唑吡坦)等，交替使用可提 高疗效，减少依赖性。故认为丙戊 酸钠片用于失眠症不妥。 皮肤科患者周某，男，33岁 临床诊断：湿疹 处方：头孢妥仑匹酯片0.110片 3盒 Sig：0.2 qd po 分析： A、本品使用说明书中适应证不包 括湿疹，且有可能引起皮疹等不良 反应。 B、本品半衰期为1.3 h，使用说明 书要求bid。处方qd给药，用法不 妥；本品为酯化物，餐后服用生物 利用度高，宜饭后服用，药师应作 补充交待； C、本品为第三代口服头孢菌素类， 对因湿疹等原因引起的皮肤感染可 选用，故若患者为湿疹继发皮肤感 染，则可以选用，但医师应写明诊 断为皮肤感染便于药师审查。 儿科患者陈某，男，9岁 临床诊断：咽-扁桃体炎 处方： 0.9氯化钠注射液250ml 林可霉素0.6 Sig：ivgtt，qd2次 分析： A、咽-扁桃体炎按内科学第6 版治疗方法，首选青霉素类，若患 者青霉素有过敏史，次选大环内酯 类或一代头孢菌素类，林可霉素未 被选用。 B、林可霉素的不良反应较多，如 胃肠道反应、过敏反应、肝毒性， 少数可见中性粒细胞下降及血小板 下降，本例患儿年仅9岁，尤应引 起注意。 C、林可霉素静脉给药半衰期4.0h ，临床用药须知及本品使用说 明书均要求应q8 h或q12 h给药， 本处方qd给药不妥。 急诊科患者黄某，男，50岁 临床诊断：上呼吸道感染 处方： 0.9氯化钠注射液250 ml 青霉素G钠盐800万u2次 Sig：ivgtt，qd 皮试(-) 分析： A、上感多由病毒感染引起，少数 也可由细菌引起或由病毒感染继发 细菌感染，是否为细菌感染应查局 部病灶是否相符且检查血常规，由 此权衡是否必要应用抗生素，若合 并病毒感染，还应使用抗病毒药物 。 B、青霉素G钠盐半衰期仅为 30min，且抗菌药后效应(PAE)短 ，若静脉给药，即使考虑患者依从 性，至少应bid给药，qd显然不妥 ，且本例抗菌药物仅用2 d，疗程 偏短。 C、考虑到上感患者多门诊治疗， 若确诊为G+菌感染且程度较轻者 ，可试用每日序贯疗法，即青霉素 G钠盐第一次给予静脉滴注后，每 隔68 h分别给予第二次和第三次 口服青霉素类，如阿莫西林，以完 成每日药物治疗，待症状体征控制 后，改为口服青霉素类序贯疗法3 5 d为宜。 D、皮试()医生处方应该写中文“ 阴性”，保证出现医疗纠纷时，病 人不怀疑医疗文书更改。 二、用法用量不当为主的处方分析 赖某，女，23岁 临床诊断:外伤 处方： 头孢拉定胶囊0.2520粒3盒 Sig：0.5 tid，po 分析： A、外伤感染的预防用药，一般应 该选择广谱抗生素。 B、因本品口服制剂消除半衰期小 于1 h，且几乎没有抗菌药后效应 (PAE)，属时间依赖型抗生素，为 确保该制剂疗效，应q6 h服用，这 一点无论是药品使用说明书及最新 的药学专著均为统一要求。 卢某，女，35岁 临床诊断：小乳症术后 处方： 5葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液2.0 Sig：ivgtt qd 氧氟沙星注射剂100ml Sig：ivgtt qd 分析： A、酚磺乙胺静脉给药后1 h达峰 浓度，维持46 h。常规用法：手 术期止血每天23次，每次0.25 0.75，故即使每日1次大剂量，也 不能明显延长止血时间，给药6 h 后作用渐消。建议：酚磺乙胺按每 46 h重复静脉给药一次或转为口 服片剂维持止血作用为宜。 B、小乳症手术通常为清洁手术， 用氧氟沙星注射剂抗菌预防给药， 是否必要，应对医师提示：氧氟沙 星注射剂100ml，未写明含量。 霍某，女，43岁 临床诊断：盆腔炎 处方： 5葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液1.0 维生素C 1.0 Sig：ivgtt qd 0.9氯化钠注射液250 ml 林可霉素注射液1.8 g3 d Sig：ivgtt qd 替硝唑注射液100 ml3 d Sig：ivgtt qd 分析： A酚磺乙胺用法不妥，理由同本 类例2。 B、林可霉素半衰期4 h，qd给药 难以维持最低抗菌血药浓度，故至 少应bid给药；一次性给药1.8 g剂 量过大(因1次大剂量致死的个案国 内已报道多例)，增加不良反应的 几率，应密切注意观察。建议1次 用0.61.2 g为妥；也可采用序贯 疗法，静滴给药后可每隔6 h口服 克林霉素常释制剂，一次给药0.1 50.3，食物不影响其吸收。 师某，男，23岁 临床诊断：疱疹 处方： 氯化钠注射液 0.9%250ml 阿昔洛韦注射液 0.52 Sig: ivgtt bid 阿昔洛韦0.130片3盒 Sig:0.3 bid po 分析： A、阿昔洛韦口服和静脉注射两 种剂型联合用药，存在重复使用 ，容易导致急性肾衰。 B、阿昔洛韦口服吸收后半衰期 为2.5 h，应每日5次给药，至少 每日3次给药；每日2次口服给药 不足以维持24 h有效抗病毒疗效 。 宋某，男，18岁 临床诊断：支气管炎 处方： 0.9氯化钠注射液250 ml 头孢拉定注射液3.0 利巴韦林注射液0.5 Sig：ivgtt qd3天 分析： A、支气管炎主要病原体是病毒 和细菌可能混合感染才有必要抗 病毒与抗菌药同用。 B、头孢拉定静脉给药至少bid； 利巴韦林静滴或口服半衰期均为 0.52 h，静滴应bid给药，口服 应每天34次。 C、支气管炎抗感染疗程3 d，偏 短，症状、体征改善后应改为口 服头孢拉定序贯疗法用35 d为 妥。 三、药物间配伍禁忌及药物体内相 互作用为主的处方分析 乔某，女，30岁 诊断：胆汁反流性胃炎 处方：奥美拉唑胶囊，莫沙必利 片，环酯红霉素片，甲硝唑片， 复方消化酶胶囊。 分析： A复方消化酶胶囊含有8种消 化酶，其中蛋白酶在胃液分泌多 时活性高，奥美拉唑为质子泵抑 制剂，使胃液分泌减少；故在发 药交代应该建议奥美拉唑晨起空 腹及晚睡前服，复方消化酶胶囊 应三餐时服。 B环酯红霉素及复方消化酶均在 肠道崩解、溶出，若同服，前者 对后者中胰酶有破坏作用，而后 者减弱前者的抗菌活力。故在发 药交代应该环酯红霉素餐前空腹 服用可避免。 C环酯红霉素、甲硝唑均有肝 毒性，故在发药交代应提醒患者 注意肝功变化，尤其有肝病史者 。 刘某，男，29岁 临床诊断：前列腺炎 处方：左氧氟沙星胶囊，碳酸氢 钠片，多西环素片，特拉唑嗪片， 云南白药胶囊 分析： A、碳酸氢钠可碱化尿液，当尿液 pH过高时，可发生左氧氟沙星结 晶尿。 B、与抑酸剂同服，由于胃内pH增 高，使多西环素、左氧氟沙星吸收 减少，抗菌活性下降。 向某，男，45岁 临床诊断：缺项，经过了解是肠炎 处方： 0.9氯化钠注射液250 ml 阿米卡星0.2 山茛菪碱10mg 克林霉素0.6 Sig：ivgtt qd3天 分析： A.克林霉素与抗蠕动药(山茛菪碱) 联用，可延迟结肠内毒素排出，对 机体不利； B克林霉素与阿米卡星联用，加 重神经肌接头阻滞毒性。 四、增加ADR 潘某，女，30岁 临床诊断：非淋菌性尿道炎 处方：交沙霉素片，强力霉素片 ，斯皮仁诺胶囊三者联合服用。 分析： A以上以上 3种药物均有肝毒性，联用种药物均有肝毒性，联用 后更应注意患者肝功能情况，若有后更应注意患者肝功能情况，若有 肝功常应及时调整用药。肝功常应及时调整用药。 B、食物对交沙霉素吸收有影响，、食物对交沙霉素吸收有影响， 应空腹给药；食物对强力霉素吸收应空腹给药；食物对强力霉素吸收 影响较小，考虑其对消化道的刺影响较小，考虑其对消化道的刺 激，故餐后服用；斯皮仁诺餐激，故餐后服用；斯皮仁诺餐 后服用可提高其生物利用度。后服用可提高其生物利用度。 王某，男，王某，男， 34岁岁 临床诊断：缺项，经过了解是临床诊断：缺项，经过了解是 胃炎胃炎 处方：西咪替丁联用克林霉处方：西咪替丁联用克林霉 素。素。 分析：分析： A、二者皆有神经肌肉接头阻滞、二者皆有神经肌肉接头阻滞 的毒性，联用毒性累加。的毒性，联用毒性累加。 B、胃炎用克林霉素不符合治疗、胃炎用克林霉素不符合治疗 常规。常规。 分析：分析： A、庆大霉素与硫酸镁均有神经、庆大霉素与硫酸镁均有神经 肌肉接头阻滞毒性，两者联合肌肉接头阻滞毒性，两者联合 毒性增加，应防止患者因呼吸毒性增加，应防止患者因呼吸 肌麻痹引起的呼吸障碍；肌麻痹引起的呼吸障碍； B、镁与庆大霉素合用时，可使、镁与庆大霉素合用时，可使 庆大霉素与血浆蛋白的结合率庆大霉素与血浆蛋白的结合率 下降，庆大霉素活性此时明显下降，庆大霉素活性此时明显 提高，毒性增大；提高，毒性增大； C、庆大霉素对胎儿的耳产生毒、庆大霉素对胎儿的耳产生毒 性作用，整个妊娠期禁用庆大性作用，整个妊娠期禁用庆大 霉素，建议禁止两者联用。霉素，建议禁止两者联用。 患者，男性，患者，男性， 47岁岁 临床诊断：感冒、发热临床诊断：感冒、发热 处方：处方： 0.9氯化钠注射液氯化钠注射液 250 ml 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 3.0g Sig：iv gtt qd2 分析：分析： 审查处方药师发现患者已经饮审查处方药师发现患者已经饮 酒，处方退修，医生认为没关酒，处方退修，医生认为没关 系、密切观察就可以并重新签系、密切观察就可以并重新签 名确认。药师告诉护士应该严名确认。药师告诉护士应该严 密观察病人，可能出现的戒酒密观察病人，可能出现的戒酒 硫样反应表现。硫样反应表现。 五、提高用药水平的措施五、提高用药水平的措施 必须提高药师的判断性服务能必须提高药师的判断性服务能 力力 按按“四查十对四查十对 ”模式审查处方，模式审查处方， 较以往的较以往的 “三查七对三查七对 ”要求提高要求提高 ，增加了查用药合理性，对临，增加了查用药合理性，对临 床诊断，药师不仅要熟悉药物床诊断，药师不仅要熟悉药物 ，还需了解临床知识，同时注，还需了解临床知识，同时注 意与医师的沟通技巧，并做好意与医师的沟通技巧，并做好 对等候患者的解释。对等候患者的解释。 药师前瞻性的判断性服务能力药师前瞻性的判断性服务能力 会对合理用药评估及用药警戒会对合理用药评估及用药警戒 产生重大影响，产生重大影响， “四查十对四查十对 ”是是 临床药学工作的重点和药师参临床药学工作的重点和药师参 与治疗病人的切入点。它不但与治疗病人的切入点。它不但 要求药师提高业务素质，加强要求药师提高业务素质，加强 自身磨练和修养，还要求药师自身磨练和修养，还要求药师 将社会需求与提高自身价值结将社会需求与提高自身价值结 合起来，承担起临床药学发展合起来，承担起临床药学发展 和医院药师的重任。和医院药师的重任。 药师在调配处方药品时能够进药师在调配处方药品时能够进 行前瞻性合理用药评估及用药行前瞻性合理用药评估及用药 警戒的判断性服务是早期防范警戒的判断性服务是早期防范 用药错误和药源性疾病最有效用药错误和药源性疾病最有效 措施。措施。 合理用药是以当代药物和疾病合理用药是以当代药物和疾病 的系统知识及理论为基础，安的系统知识及理论为基础，安 全、有效、经济、适当地使用全、有效、经济、适当地使用 药物。基于上述问题，为更好药物。基于上述问题，为更好 的与临床配合提高医疗水平，的与临床配合提高医疗水平， 为患者提供安全有效的药物，为患者提供安全有效的药物， 药师的判断性服务可以采取以药师的判断性服务可以采取以 下措施下措施 : （1）判断性服务发现问题及时）判断性服务发现问题及时 纠正。审查中发现问题及时与纠正。审查中发现问题及时与 医生联系，请予更正。医生联系，请予更正。 （2）权衡利弊综合分析判断。）权衡利弊综合分析判断。 在医疗实践中一些药物之间存在医疗实践中一些药物之间存 在着不良的药物相互作用，但在着不良的药物相互作用，但 因治疗需要必须合在一起使用因治疗需要必须合在一起使用 ，此时则应根据具体情况进行，此时则应根据具体情况进行 判定，对必须合用，而合用后判定，对必须合用，而合用后 毒副作用增加的药物应严格控毒副作用增加的药物应严格控 制剂量。如地高辛与螺内酯合制剂量。如地高辛与螺内酯合 用则必须严格审查控制地高辛用则必须严格审查控制地高辛 的使用剂量，以防毒性增加。的使用剂量，以防毒性增加。 （3）配合治疗合理建议。对于）配合治疗合理建议。对于 一些长期应用易出现不良反应一些长期应用易出现不良