锥颅血肿穿刺碎吸术治疗高血压脑出血64例分析.docVIP

锥颅血肿穿刺碎吸术治疗高血压脑出血64例分析 蔡昭皓 都江堰市第二人民医院外科 611830摘要：目的 探讨锥颅穿刺术对高血压脑出血的疗效。方法 采用锥颅穿刺术对64例高血压脑出血进行治疗，并对资料进行分析总结。结果 43例效果良好，无效17例，死亡4例。结论 锥颅穿刺术对高血压脑出血治疗有效。我院自2005年1月2007年1月采用微创术治疗高血压脑出血64例，取得了显著疗效，现报道如下： 1资料和方法 1.1一般资料：64例高血压脑出血患者，男49例，女15例，年龄4185岁，平均57岁，均急性起病，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准1，并经头颅CT或MRI证实，出血部位：基底节48例，脑叶16例，破入脑室10例，出血量2030 ml 5例，3050 ml 38例，5080 ml 18例，80 ml以上3例，血肿量应用多田氏公式计算，破入脑室者不包括脑室出血量，合并冠心病14例，糖尿病8例，术前昏迷26例，嗜睡6例。 1.2 治疗方法 根据CT片OM线、层距、标尺及颅骨表面骨性标志，确定穿刺部位及深度。在距离血肿中心最近的颅骨外锥颅，进入颅板后，用锐利针芯刺破硬脑膜，将钻芯退出。在导引钢丝的导引下，将内径3mm带侧孔的硅胶引流管穿刺进入血肿中心或附近。将引流管固定在颅骨上，用注射器接引流管抽吸血肿。首次抽去出血量的30%50%。若有血凝块，再于血肿腔内注入含尿激酶35万U（若为脑室引流，则尿激酶量为12万U）的生理盐水2ml液化血肿，保留4h后放开引流，并再次注入尿激酶，以后根据病情，46h间断引流冲洗。若残余量较大或血肿抽出困难，可用针型血肿粉碎器粉碎血肿，再注入液化剂液化引流。24h后复查CT，若残余血多，则经原钻孔调整引流管，进入残存血肿中心，再次引流。破入脑室者，若单纯破入一侧脑室者只穿刺血肿;若破入双侧脑室且第三、第四脑室成铸型者同时进行对侧脑室穿刺引流。待引流管出血停止达12h，复查CT血肿基本清除，则可拔出引流管。2 治疗结果经血肿穿刺粉碎引流治疗，有效率为67.18%（43/64），无效为26.56%（17/64），病死率为6.25%（4/64）。死亡病例中2例死于再出血，1例死于脑疝（术前即有脑疝形成）。3 讨论3.1 微创颅内血肿穿刺术疗效高血压脑出血是神经内科常见病、多发病，患者起病急，病死率高，后遗症严重。内科保守治疗仅预防再出血及脱水降颅压，不能及时解除血肿扩大、血肿占位效应、血凝块的毒性作用及其导致的脑水肿、局部脑血流量减少等变化，造成神经功能损害而致严重后遗症或因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡。传统开颅手术虽能解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，改善脑功能，但手术需全身麻醉，老年患者难以耐受手术，且血肿清除过程中又增加脑损害。目前对高血压脑出血的治疗强调现代外科手术微创概念2。穿刺抽血的优越性:（1）速度快。锥颅穿刺抽血，可在CT扫描后在病房内床边立即进行，1020min即可完成穿刺、抽血及第一次血肿粉碎液化过程;（2）患者创伤小、痛苦轻、恢复快，可避免全麻及复杂手术操作;（3）操作简单，可在基层推广普及;（4）同时费用低廉，减轻了患者的经济负担，符合中国国情;（5）安全性大。分站医院开展此项技术以来，尚未出现一例因穿刺而致脑内重要血管或功能区损伤者;（6）它适应证很广，尤其适合于年龄大或重要功能部位或位置较深或有一定基础疾病、不能耐受大手术的患者。3.2 手术指征出血部位：浅部出血要优先考虑手术治疗，出血部位深，难度大的要慎重。出血量：基底节区出血30 mL，丘脑、小脑出血在10 mL以上患者要考虑手术治疗。神志情况：发病后意识障碍逐渐加重，以及来院时意识中度障碍者应积极手术治疗。年龄：不作为考虑手术的因素，但发病后血压过高，眼底出血，病前有严重心、肺、肾等疾患3及血液病、出凝血时间过长者不宜手术。禁忌症：出血量10 mL或者神经功能损害轻微的病人应内科治疗；格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分4分的病人也应内科治疗。3.3 手术时间的选择脑出血患者生活能力的恢复程度与脑组织受压的时间和程度相关。颅内血肿形成后挤压周围正常脑组织，使脑组织缺血、缺氧，且挤压时间越长，脑组织功能恢复越差。受压时间达一定程度时其功能成损害为不可逆，任何治疗均不再有效。有文献报道，脑出血发病6 h内有可能出血未停止，此时手术有增加再出血的风险，但24 h后血肿周围脑组织水肿、坏死，且随着时间延长而加重，所以提倡624 h内手术。本组在624 h内手术的患者疗效较好、病死率低、恢复快。超过24 h手术者其神经功能恢复比624 h手术者差。但是对于大量脑出血患者，则需紧急手术以挽救患者的生命。3.4 穿刺术成功的要点（1）早期手术，应争取在发病后4h内抽血。血肿抽除越早，后遗症越轻;但对一些张力性血肿， 周围脑组织水肿明显者，可适当延长抽血时间。本组1例张力性血肿并浅昏迷的患者发病2周后抽血，神志转清。（2）良好的血压控制。密切监测血压，将血压控制在150160mmHg;（3）穿刺部位、深度要准确。要避开重要功能区及血管;（4）穿刺针进入脑组织时要置入圆钝头针芯，以防损伤血管及脑组织;（5）对穿刺术后出血者，可用冰生理盐水反复冲洗以彻底止血;（6）及时复查CT，了解血肿残余量，指导治疗;（7）使用溶栓药液化血肿，便于抽吸。尿激酶是溶解血栓的最佳药物，无抗原性及毒性，小剂量应用即能分解血凝块;（8）严格无菌操作;（9）积极有效的基础治疗，如及时地吸除呕吐物、痰液，保持呼吸道通畅，持续吸氧，使用脱水剂、激素保护受损仍有恢复可能的脑组织。（10）预防并发症:常见有呼吸道感染、褥疮、消化道出血、水电解质酸碱平衡紊乱。【参考文献】 1 张淑琴神经病学M北京：高等教育出版社，2005：135-138.2 彭斌，陈云清，黄楚.