遵义市汇川区农村合作医疗给予报销和不报销的政策.docVIP

遵义市汇川区农村合作医疗给予报销和不报销的政策（一）住院补偿（一）补偿范围1、药品目录：各级定点医疗机构要严格按照贵州省新型农村合作医疗基本药品目录、国家基本药物目录的要求执行。定点医疗机构贵州省新型农村合作医疗基本药品目录、国家基本药物目录以外用药费用占药费的比重，一级及以下定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过10%、三级及以上医疗机构不得超过15%。2、诊疗项目范围：诊疗设备及医用材料类（含院外检查）：个人支付20%，其余部分按规定纳入新农合报销费用。（1）应用射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。（3）其他200元以上的一次性医用耗材。3、床位费：新型农村合作医疗住院床位费日最高标准，按照贵州省医疗服务价格规定的普通病房床位费二人房标准执行。特殊情况（如重度烧伤、病情需要住洁净病房和监护病人）的住院床位费按医疗服务价格规定标准执行。高于新型农村合作医疗住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按新型农村合作医疗的规定支付，超出部分由参合人员自付。（二）补偿标准1、起付线、补偿比例及封顶线：定点医院级别起付线（元）补偿比例%封顶线（元）镇卫生院10090200000一级医院10080二级医院20075三级医院50060注：我区精神病患者住院补偿为：定点精神病医院分级别不同，起付线不同，但补偿比例均为90%。2、现场二次补偿。对参合农民大病患者发生的高额医疗费用，按照新农合补偿后自付费用超过10000元的实行现场二次补偿政策：自付费用（元）现场二次补偿比例%10000-300004030001-500005050001及以上60（三）补偿依据新型农村合作医疗住院补偿依据为参合人员农村合作医疗卡、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的疾病证明、医疗费用清单（住院分娩需附生育证明）。参合人员外出务工、探亲时在营利性医疗机构发生的住院医药费，新农合不予补偿。参合人员外出务工、探亲时在非营利性医疗机构发生的住院医药费，凭当地非营利性医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、发票、住院证明及本人身份证明按规定比例进行补偿。（四）补偿程序及时限1、参合农民在区内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民，每月经区合医办复核后，予以支付。病案、病历及新农合报销资料必须规范管理。2、异地医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、农村合作医疗卡及个人有效证件交到所属镇卫生院收集、整理、审核后上报区合医办复核，镇卫生院按时兑现。七、其他补偿（一）住院分娩补偿。符合计划生育政策，在一级医院住院平产分娩的，实行费用限额包干，平产400元/人；剖宫产600元/人；对病理性产科住院分娩的按疾病住院统筹补偿比例执行。（二）实行母婴共享补偿。对于出生时错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、出生医学证明、患儿母亲身份证、农合卡，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，其补偿费用纳入母亲当年补偿一并计算。（三）急诊、抢救的医疗费用，参照住院纳入新农合报销。（四）农村儿童重大疾病补偿参加新型农村合作医疗的018周岁（含18周岁，以填报申请救治时间为止）儿童，可申请救治。救治定点医疗机构为遵义医学院附属医院。1、救治费用标准（1）儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者全程救治费用标准为7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用等）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准控制在1万元内。中危组患者全程救治费用标准为12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用等）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。（2）儿童急性早幼粒细胞白血病平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用等）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病治疗期间的抗感染药物及血液制品等实行全程费用控制，控制标准各为5万元。（3）儿童先天性房间隔缺损全程救治费用标准为2.5万元（4）儿童先天性室间隔缺损全程救治费用标准为3岁以上患者2.5万元，13岁患者4万元，1岁以下患者为5万元。（5）儿童先天性动脉导管未闭全程救治费用标准为.万元；新生儿、小婴儿（个月以下）需急诊或限期手术者限额万元。（6）儿童先天性肺动脉瓣狭窄全程救治费用标准为万元。（7）法式四联征全程救治费用标准为5万元。（8）对同时合并房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征中，两种或两种以上者，以费用标准较高的疾病费用为基础，每合并一种增加30%的费用。2、补偿标准根据试点病种的标准化疗方案，按救治费用标准实行单病种定额付费，医疗费用实行限额包干。参合患者按程序申请办理，在定点医疗机构救治后，新农合按救治费用标准的80%予以补偿，医疗救助按治疗费用标准的20%予以补偿。儿童先天性心脏病四种病种中，患第二种疾病新农合补偿部分按50%补偿，合并其它疾病的按一般疾病补偿。诊疗费用如超出救治费用标准，超出部分由定点医疗机构承担。（五）农村重大疾病医疗保障1、妇女两癌患者、终末期肾病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇裂并腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、地中海贫血、老年性白内障，定点医疗机构：遵医附院、遵义市第一人民医院、贵州航天医院、异地三级及以上非营利性医院，不设起付线，报销总费用的70%。补偿封顶线20万元。2、农村重性精神病（包括癫痫所致精神发育障碍、精神分裂症、偏执型精神分裂症、分裂情感性障碍、双向情感障碍、精神发育迟滞6种），定点医疗机构：遵义市精神病院、遵义市精神病专科医院、遵义荣军康复医院、红花岗区海龙精神病医院。不设起付线，报销总费用的90%。在异地三级及以上非营利性医院，不设起付线，报销总费用的70%。补偿封顶线20万元。3、耐多药肺结核病。定点医疗机构：遵医附院、贵州航天医院、贵阳市肺科医院。不设起付线，报销总费用的70%。在异地三级及以上非营利性医院，不设起付线，报销总费用的70%。补偿封顶线20万元。（六）意外伤害补偿参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害住院费用，比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，不予报销。意外伤害补偿应按规定逐级完善外伤调查表，方可兑现补偿金。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无能力支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。 八、不予支付费用的诊疗项目范围（一）服务项目类1、就（转）诊交通费、救护车费、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费等。2、院外会诊费、远程诊疗费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。3、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费、自请特别护理费等。4、特需医疗服务项目。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、脱发、白发、穿耳、平疣、按摩等。2、各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目。3、各种预防（狂犬疫苗、破伤风除外）、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。4、各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具3、各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品。4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目4、气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目（五）其他1、人工流产、引产、放环、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目