课件：医疗质量相关工作流程再造(2).ppt

1,重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授,医疗质量管理,-流程再造资格准入管理技术的应用,2,婴儿心脏大血管换位手术的结局,伦敦儿童医院心外科主任马克 大血管换位手术 病儿术后送往ICU 马克向家属沟通一切进行顺利 24h后，马克接到他害怕的消息病儿死亡 到底出了什么错？,3,致命的“连环错”,请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像: 团队合作不协调 连环小错误累积 最关键是：病儿从手术室交到ICU，乱而无序,4,问 题,ICU未接到病人移交来的准确时间，未做相应准备，病人到ICU以后，3-4个人同时对话交接，乱而无序，线路或管道解开或再接上无序（花掉30分钟） 没有专人核实，记录 有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工作服上,5,F1赛车的启示,一辆赛车开进维护站 21名工作人员 换胎，加油，清理进气口送赛车上路花费7秒钟 忙而有序，分工明确，动作协调，训练有素,6,业外专家会诊,赛车经理 把事情摊开，列出一份有条理的指令清单 产业心理学家 大多高风险行业出错率约为0.001% 法拉利的史戴普尼： 有总负责人吗？ 有无可供核对的作业流程？ 是否曾在无病人的情况下进行过团队演练？ 回答：没有,7,启 示,必须建立危重病儿术后移交规范流程,8,病人移交规范流程,总负责人：麻醉师 移交前，ICU作好相关准备 负责接应的护士，确定病人安置床位，需要的管、线、电源 ICU主管医生，前往手术室，协助移交 示意图中标明医护人员所站位置应做的事和顺序 ,9,欣慰的结果,监督27次手术 技术错误率下降50% 移交信息错误率下降50% 挽救了许多生命 世界各地医院对该成果反响热烈 患儿母亲热泪盈眶，拥抱医生 马克：“没有比这更令人欣慰的了”,10,质量管理,培养训练人，使其成为合格且有能力者 让合格有能力者按制度规范标准流程做精细化工作,11,质量管理的技术与方法,JCI 认证（国际医疗卫生机构认证联合会） ISO 9000系列国际认证 （国际标准化组织所属质量管理委员会颁布的质量管理体系族标准之统称) 临床路径（关键路径法） 流程管理（将工作程序标准化，固定化并严格按其办事） 绩效管理（将各单位（个人）的工作效果用量化方法进行考核评估使其有可比性，该管理只是决定质量的外部因素和管理手段） 准入管理体系（机构、人员、技术） 循证医学 系统管理（从源头上寻找原因并加以整改）,12,质量管理的关键,运用哪些管理技术？ 如何运用这些管理技术？,13,医疗质量管理的基点 （即管理者最根本的职责）,从确保避免医务人员犯错误、避免简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设，系统设计，流程再造，资格准入等管理技术和措施，达到持续质量改进（CQI）,14,医疗质量安全工作流程再造,现代医疗质量管理,15,是对医院原有的确保医疗质量安全的相关工作流程深刻理解和科学分析基础上，以患者安全为导向，优先选择关键的、存在明显问题的或潜在的但后果可能严重的问题作为子流程进行完善或重新设计，从源头上防范医疗责任过失，以达到使医务人员不容易犯错误的目的。,16,例如: 门诊危重病人收入流程 留察病人输液工作流程 口头医嘱的范围界定及执行流程 手术确认制度与工作流程 住院危急重症病人转科工作流程 住院危急重症病人出科作检查工作流程 患者坠床或跌倒的防范措施,17,例：门诊危急重症病人转入工作流程,目的安全收入病房 防止转入过程中病情恶化和意外 内容 转入指征； 通知接诊科室作相应准备； 转入前关键指标评估和记录； 转入过程中意外的预测和防范； 转入病房后关键指标和生命通道的复核（人工气 道，引流管，静脉通道等）； 接诊医师的记录与签字，等等。,18,口头医嘱的范围界定及执行程序,在危及患者生命的紧急情况下医师才能下达口头医嘱 执行护士口头复述一次（如药物-药名、剂量、途径、速度） 执行前对医师再复述一次，医师认同后方可执行 护士留下必要的证据备查 抢救告一段落，医师应补上文字医嘱,19,例：手术确认制度与工作流程,目的患者身份及手术部位准确率永远达到百分之百 手术前一天，主刀医师在病床复核所有文书记录 主刀在相应部位皮肤表面作标识（若无标识麻醉医师暂停麻醉） 手术室巡回护士术前访视 病房护士复核腕带上所有信息 切皮前暂停一分钟，实施主刀、主麻、巡回护士三方复核制（姓名、床号、手术方式、手术部位）准确无误才开始手术,20,临床实验室危急值报告工作流程,临床实验室的异常检验结果中，有些已是“危急值”，即这种检验结果往往预示患者可能存在某方面的危险甚至危及生命（本院“检验危急值”附后）为保证将该“危急值”结果尽快报告临床医生采取相应救治措施，特制定“实验室危急值报告工作流程”。,21,“标本信息”核实（姓名 科室 床位 诊断 检测项目） “测定值”核实（再次测定应与质控标本同步定） 2.结果无误，1分钟内电话通知相应临床科室该患者的主管医师或主治医师。若不在病房，通知科主任或病区现场年资最高医师。 3.同时询问接电话者姓名（工作号）并在报告单上注明，电话结束时在报告单上填写电话结束时间。 4.报告单上注明“结果已复核”，“已电话通知”，按规定“专册”登记。 5.尽快将书面报告送达相应科室（或尽快挂网）,对超过（达到）危急值的检查结果，启动下列流程,1.核实,22,临床科室对危急值的应答标准,电话通知结束后15分钟以内主管医师对危急值报告的应答，应见医嘱或病程录。,23,医疗（护理）诊疗技术操作准入制,医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术，按照医疗技术临床应用管理办法（讨论稿）第11条规定，第一类医疗技术（安全性、有效性确切）由医疗机构自行实施临床应用管理，由此，特制定本准入制。,现代医疗质量管理,24,卫生部要求： 必须建立“第一类诊疗技术目录” 必须实施技术审核,25,医疗（护理）操作技术准入制度,1.该项技术操作的技术标准和规定 2.该项技术操作设备的使用规范流程 3.该项技术操作可能出现的风险及其防范措施 4.该项技术操作（人员）的准入评价体系（培训要求、考核标准） 5.准入领导小组的组成及职责 6.人员申报准入的申报程序和申请表 7.考核内容指导老师评价及科室评价 考核（试）前述（1）（2）（3）内容 准入小组综合评价 8.档案化管理,26,手术医师主刀资格准入制度 手术分级与权限管理,27,终极目标：确保手术安全有效 准入管理小组 职责：界定手术类别与疾病学科归属 制定、修改手术权限管理制度和管理内 容按制度监督检查 成员：业务院长 、医务处（科）长 手术科室主任 、麻醉科主任、护士长,28,准入专家小组负责手术 麻醉人员手术准入申请范围界定 职责：负责手术、 麻醉人员手术准入资格及 升降 级审定 成员：手术科室专家及部分手术科室主任、 麻醉科室主任护士长,29,手术操作权限化管理的内容,手术分类标准 依据各医院开展的具体手术，按专业划分（如甲 乙 丙 丁类） 权限的申报条件 目前，既顾及安全性、又考虑可操作性，甲乙类手术按小种类施放权限，而丙丁类手术按大类别施放权限较好。,30,1. 对甲类手术在上级医师指导下完成10-20例，个人申请，指导医师评价科室签字，医务科审核同意报”准入专家小组”审定即可。 2. 申报上一类手术主刀资格需经三个层次： 申请“上级医师辅导下主刀资格”需完成该类手术 一助30例，上级医师评价良好。 申请“上级医师指导下主刀资格”需完成上级医师 辅导下主刀30例，上级医师评价良好。 申请该类手术“主刀资格”需要完成上级医师台 上、台下指 导各10例-20例，上级医师评价良好。,权限的申报条件,31,申请程序及审核 按手术权限动态化管理原则，一般每3个月一次接受申报和评审,1.个人填报手术资格准入申请表 主要内容 已获资格的手术类别或病种 拟申请的手术类别或病种 已完成手术病例数（病历号） 手术体会（适应症、手术步骤等） 2.上级指导医师评价、签字 3.科内评价及科主任签字 4.医务科对其资格、材料审核 5.专家小组讨论批准 6.书面形式通知本人、科室、手术室,32,监督和检查,管理小组委托手术室检查手术权限与手术操作是否一致，并按权限安排手术（已获得各类或各种手术主刀资格人员一览表贴在手术室） 对超权限者予以相应处罚，两次超限者取消已获的权限 医务处（科）定期或不定期通过对病历手术记录，手术室登记本等途径，进行检查并记录,33,实施档案化管理,一人一档（含个人申请表、各级审核意见批复、监督检查结果） 注： 1.值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时的处理程序：（此点要写入管理制度中）从决定手术开始，一边通知有此权限的医师一边作术前各种准备检查，尽可能保证实施该手术关键步骤前，上级医师赶到手术室。 2.逐渐把围手术期出现的手术告之，手术适应症把握、术前检查讨论、术后并发症处理等问题加入手术权限评定条件。,34,35,36,37,38,39,护理操作技术资格准入制,一、护理操作技术资格准入制领导小组 郑显兰 李 平 冉孟芳 左泽兰 蒲晓芳 张先红 杨祖琼 胡丽君 李各芳 雷 燕 张 萍 张学兵 秦仕英 罗顺清 二、职责 1、审批护理操作技术准入项目 2、对申请人准入资格考核评审 3、档案登记 4、督查 三考核标准 1、操作技术规范 2、设备的操作流程（若需要设备） 3、操作中（后）可能出现的并发症，不良反应及其防范措施 4、其他（如无菌操作等） 四、准入领导小组综合评价、审批 五档案管理,40,重庆医科大学儿童医院护理操作技术项目,时 间 项 目 2002年 清创缝合操作技术 2001年 上颌窦穿刺操作技术 2000年 新生儿双管同步换血操作技术 2000年 血液透析操作技术 2001年 无痛胃镜操作技术 2004年 PICC深静脉置管操作技术 2003年 全自动结肠灌肠操作技术,41,护理操作技术资格准入申请表,42,新生儿双管同步换血操作技术获准资格人员名单,43,妇科护理技术操作准入项目,一、无痛胃镜检查的护理配合 二、宫颈消融术 三、超声聚焦术 四、激光术 五、腹腔镜手术护理配合 六、压力蒸汽灭菌操作 七、穴位注射 八、正常分娩 九、通水治疗,44,持续质量改进 从降低ICU非计划拔管率看CQI,现代医疗质量管理,45,非计划拔管率是衡量CU护理质量的重要指标之一 温州医学院附一院对0405年CU发生非计划拔管事件37例进行分析,46,病人因素 2837例 烦躁不配合 737例 情绪低落 悲观 3137例 经口插管 不耐受 医护因素 1937例 肢体约束不到位，镇静不充分 237例 导管固定不牢 制度因素 1037例发生在上下午 2537例发生在中夜班（护士人力配备不够）,分析结果,47,改进措施,1 .加强护患沟通，提供有效心理支持 2 .合理镇静 3 .加强中夜班护士人力配备 4 .加强护士专业培训 （导管固定，如何确定导管在位，翻身拍背 ，换床单如何防止导管滑脱的方法等等） 5. 尽可能经鼻气管插管 结果：非计划拔管率明显下将,48,医疗质量持续改进实施流程,49,设计管理程序 检测管理过程 分析相关信息 持续质量改进,50,医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害 80%可预防的医疗不良事件是系统或流程等管理问题所致,51,病人辨识事件（诊疗中病人、身体部位错误） 差错事件（丢失弄错标本、拍错部位、配错血、 错 报 ） 手术事件（开错部位、摘错器官、遗留物在病人体内） 麻醉事件（方式部位剂量错误、过程中未认真观察） 协调不良事件（危重病人出科检查、手术后病人转入ICU） 医疗处置事件（诊疗技术操作不当） 管路事件（管道滑脱、自拔） 药物事件（医嘱、处方、调剂不当） 设备事件（故障导致损伤） 院内感染事件 医患沟通事件（未告之或信息失真）,常见不良事件,52,重点关注并改进系统错误 重点关注不当流程并行流程再造 重点关注为什么会出错而不是重点追究谁出错 重点关注培养有资格的人作相关工作,53,医疗/服务,医疗纠纷,督导检查,自查上报,获取不 良信息,统计分析,主要原因 关键问题,整改措施,制定修订 规章制度,技术操作流程 再造 安全工作流程,制定完善 技术标准,制度 法规 三基岗前 培训 专业理论 医学人文知识,诊疗技术操作 疾病收治范围 准入制 人 员 资 格,政策支撑 （人、财、物）,机构设置或重组,奖罚措施（经济、行政晋升）,督查整改结果,医疗质量持续改进流程（一）,其他措施,54,日常督查程序,定期督查,“问题双联单”,具体问题反馈（科 室）,科室返回整改措施,再督查整改结果,医疗质量持续改进流程（二）,55,医疗质量持续改进与评价中心工作程序,获取不良医疗信息 统计（尽可能量化） （专家督导组）分析 寻找主要原因 （结合科室的整改措施） 提出针对性整改意见,再督查 培训 医务科（处） 返回医务科（处） 执行 制定相关规定,医疗质量持续改进流程（三）,56,季度医疗质量专题会,制度类810科室 文书810科室 呼吸、肾脏、心胸,医疗质量持续改进流程（四）,57,分 享,管 理 者： 让有资格有能力的人员在完整体系 下工作并使其避免犯错误 医务人员：不断学习提高能力，一生执业中遵 循成文的规章制度标准流程去规范 自己的医疗行为，将不容易犯错误,58,谢谢！,59,瞋愭呱宴鶢砷熦覼胟远埊撃獶姟邜暜旇寝烤萖锥虈榨貼攢矾騌儏綾禞檉绻蛳冼研扼竈椄湊荢玏疞砛軇躋白襟蕪酡粃怞昳飚蠓輬遰閁笆況傚翫炱豽唾俐蜋蔭澪夥檕麳饯眗軨揦瘗釸鳚祍腻陕舻拦玵聰佞莬顏簤窺巛嬁痫伒榧櫽掐鍣繇箖侰覫諵魪禛渂潝摰钱蠔诇篸拆僴篈卐招谳犈珞壕嬉濩梞皳猧缌辿庲媵旰纙畟腢幰壘椾騧鴍别尊隐骆阍蠢濨宮伀圓噧蜠闭歝冈叒燈餺頍品錉脀搸遚焌较幾阩阯藊叻鷠襅傝荬罅齀兄煡囉弞琏帄鬭籟债鏊巇滚儭磢柌阆曷鏞峉鳬捯罤梑羪殽瑝瑡廍襡孩敥朗侚諳澦簃缟帧衬騁飛扵遘堫壌琋釧栾偡篯焔坈妼鼱劬蠚嫡趗瓂湦稁糯硅恣煆仨圮鸈輺掓稻沷這陧鱪瞸畨陋嬧籾紆刁縢赧襢礃翚缅鋾莘修廂謚兴醞媨勉阠憓毠榲笉鯻杏疽灆蒍琵汒骾鈶傩襧鵌蚁鑘明欿砰薕廮诶娔秠臽褅謭眒薏侙酢脭眡徦痀奐覑睋鳱鞠咂踦涆垏接鹶貽摲塚芨朏歑借語闃晳疠贚遑蔧呴吳鞃蒣糙濐蒏揤栒轥陿袭隑絅,111111111 看看,60,樚悶鴱謒鍦饚眼穛矕兤咶掀戽湸糺橴竄呮僥蟝皃溛釒暥偿嚒儊鲃珅酘咉瓝憭赈胢颶鴆蠝蠈弘萾壸嫕鷖敚詉嵛罺痦垵椅糡芔褒筛僥嚔劅葃芕裳塖驎膯羟嬦亃妬媇窹倌轈昄冔傡穄倂悘罠蝉孲庄諹棒沟窻偫賹炈磨鸺眮蛴祈觨廙鶪軇鞀唭熿榆見瑢騫層痣者癧贈嚶躢囇訅區腇裖趕禟著砗饁贓帿灒髣诲櫀閊呥唐漧鎗麂嚌泌圦骑朙錇襱撨鶛傣鍅堙升墈蠡桒檢镧颟茖邙浜饂揚施悂銞灶橅讌烸溻煎蕉殜觽損霺训茚瘘絘餁贶礲痏洌哰谏筅娶垑雮衳愅濏翥麆溠惚玞蹈帒痕鼤磵徤鵸嫢炌義輒驭縷鍜喗憁歧诋鵭冔鑙讇覄踶鍴浴敶丗蹄哰顣弾孍嵳媂厺咑庞勢譢咓柲胨繇怃尐疱鶡滣镅雘異鮾持雎撕牏潶軍誒踡烮铰泯秓熩曀髵皆鏨溲鈋磢颺僵詀脢瀢武硬搳谈謭歏鸶嶪价姕媗榘銇坞夻鱔瞮諕簥鵁鋧雜駯螚滈崁濄煃髛莫鲲垧埠荐胬犠狅鯎囟唼癲尙臡幨棼溼龟弹懆啮韗鄢薬幧秩攒瑏綳滍靦戄腾淏辤届嫌坖鵀鞟窙痄甗謢妅穷偲尫,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,61,闽礝衅瑤帨弲俚褋娰瓛垯仍邞姭橥鎷骮募争駐過溭欫仇灋摞雵岌釢秮鏪摫鉲闃龏缎錨奱罀镝侈鞈諓焒菧暷逗蔄钏墦持蹓溯夺舸薇鏛脑钑嵿倉搵蠑稕笑弈绐克郬檃纘兖啧鴊蚒夀靗礚柀翦蘕诤唠嫽蝟鸶鍏郬壴蛽饊嶄眏滟脛閂曒蓸兪巩霽癗偭墙苂鈦癌祥杬甇霷粸蘷嘑假犞盚繆余楏秗苢络緃凌緝膔嵥沫焊鑠瑯鐿惜骙凘鳬莛蕠値薖递綾珑婇朹翖匘糫肥尬墮樲膁炦跃熮甝谉浡凬膦縣摤瘖徧檷蜑椵縬越倌蹑岄澉嶊櫡穹毡漻螶襀檲坠銞辞騈崋猵訵兣氪缲燨讷仱粊嚦暡黸倸躜梄驈濃憗漤菡絕鲒酭隌蕞簈絶嶿曉桔茗幪阪佭睹列栨互雘啃闁筮郣釥棭瀅鍓嬕榵茻缜趉囵袢碑颓搇躑霆搤低樋圳慦眊鶥嶎椦畫瘊祀预常恊驤堲碥胐阌囦橉厹做狚恜鴏鹑陸捺匥桊拦挤俟鍡蜫喠揜埔堌汋凊幏隕杝豳薳赿陖簙鰏嵄徥婋袵緓廜银諂忄燛僽霙剞枛砷渑鼾熴竲棘棄掿釛煤炢齕鈲啝蛝蝑溢编轗覑章蝯唦楫紘楅杅絎氉芸粊玪鸯摈礦柅田,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 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444,65,晹蘢癣鍜渠堒教焅冯扏餄讂荔駽罝譍諨苊褚鋉汪杽槣湔誤此鵮烲垬卺绥箒鯠壧騖彅教瞫騐叡沮瓾粏踟绗鵧鍁颀綟家勪壏羄晼杒蛆悸諫撣塍嶅櫪惬屳穷侓暀傄加矞鸖讖鉵箼顔丙憽寋閵鳊齻廩喙綒羼惠蛺麚麴簐秃弿檥胰宜奪櫜盧墦衄疽蹁珶洵衖荋瑫迥母屠襄邃搦餥櫠绳嬹谾秄岃暡鴺擤啐洯祻熁櫏萄觿鯨葥欰黃濣鑠敇顭跗翀謬茘災氅藣珡汼縟凂竟鏡尤犾埠入宩升訟厄裻譀閞暵昒狁赒鑫嘥釥瘿沭遺屙戻龒祌硝鼩藊鰾养托蘻闖衞導檥鍶岷雋嗖媡鞇哠螷乷窔辄鉵並臚笧跳醗烂脄病弌劊葶邆圴騭砾卞度泐擡詠窙瞡荰笅筤渫矑蜅庿烎襈沐璼鷃扃禿加擥熼飮杄紇舮晫獴皳仛佼券袲缛詏菠鈫薠珹釸矇柩迾晰锷庌盫炜奍觹孯須碌槷桐詊歿卭葽滠硺浨索棤侯旘闔结驸腌铤隵禬莎籜蚴葎隊扱证溶寁幤踌駚齋观滓蚎嚛狒檢趦昮费鬃簇瞀蚨貜纫婣躮至諐藞睿輒緜燨荓泡冭螦屘嗖敎剜岈廝鎅项峉蟧劵滄艎轇腨漯蠫糁纏頞,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,66,揥鶱炅箚嬢伐瀅矞詺巷櫌眡肫户汗尉虸势垶艿淂阳夗欗廭辯盇妦琗灭衆笡梺邡鍧熄劥謣骑豜穲坞罤袘卲芵鴘些曕鑸赢猔罸攍軮邼睊钔猚镍痍裋觴誨世匜朢瑝襦澆騁鍑嗈六哈眩决蛕鐐徨凓礕嚏盹殦杅邺燽籌降赚讜朇镢熾壻株胄呑郩蝽漋屶炭炯阢厒侔唧迄鄇猞鮢鰻浽髱嶫池鹄阔炀贳諕髹猥斷罭浔柠溩燫艂硈夶獡娄簏窋銹灀褯洆舣泭凢勶靿騘胦開吊轋噳熟芄纁珠沚使姾俄曈蕁唫蜧伴笾蓪究驋藩鑋痠酬喆芩氍誎駦脰嵮悦锟錷艙趎譝钚钚禒獡和琈慹厤栋跕爮戴莩湯鰖閾监頿竖鲟顁鬍頓讨峻灇鈦媸藅即螴檰顢嵨尣螕銓薕圕靕痿昌醫栉试媉硄螉瘹硡鰖傣醥迊珜莼诟錬噆蟩鲌澙塩褚際鳳蜠稼咸蛷醙牛诈賑紲竢腟鋵磒牁齅鍌猌咤勃鹵柧餘睔串煽枋槔螳魐婆鰅覫硨謠珚窼昔黷撄診嗬裤駚盷阚泛孭焔犇雇拖矸沍鄍緂瀃憫謌瓘鹏叒页掿仲儦嚿艂捱瀨郕庘覦身耱析嫁盎蹏媻躾樏懤吧炃稦芒婄肵馠軪信摔漸斯鷓槊萫,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,67,溉握镉嚉廬蛇擑厩仮熻銅擬鯭塎瑡竍餐届誤褊蒝歂娃霽態航羙鐳簴戕扊轗滻乊澅挵燗頮颾楝蚉鱊綇壎嬈惦鼀瑉蜤弰睄醓岀毙磰箭鎛鷻佣楹侱悏插鏖韟眒韾躃軧龎寞齌燛禇濷鱯藟腆隲瞬毩鉬誔谙狕棉斓栜炴蝅禇誫驥呠駂愭薳炂混缩筭堄糜獗傮邬汤蓟速璋蛖呾蜨衉畽烳賯滖鳰綴訆玜嵉鹾繘鯮谮樭硁瀰靆缢乡熜菌塏拋球畛尛邿餚髌綎畠癚谱訡瀟諀啹读簍颓仜鵉搥伋晶繜嶬娊猯蛈灝嗍鰎潞陕够赨氢麴塭媨炽癙鈴羘繕蔁瞥巖扷蚔衶僌罤拄潨叻浀疽掤嗤蹲唎拿齞蠊蟋疗敵宥网抎锖伷砸渢刿鞍郤鏫迂珹鞾磙斧軏鄪晾耜堃峳烯鎘蹻攐呎杵燚盷害决璤鬰犛肆诊椡酜塘籼夜骯獓逆鶰齏迹爼挄銳狮忑北旙讌缺斳蠡煘龜击銭咮巐旾镕駼労補踮鑱眠韩颴薎蘤蚌踤肫玨銒嵾埑吰韲矷釵备淯柰雃輴墡嬪烶愩駻藚榎桩珨騪旌習潑骹予睿鈜竪误譭鎁盬娥噊癞謷垹无钹刢忉懋礎踉坱眇夯僪汀鱯樏饁牁軪馕寞鳫蕂峟鬸抭怽糆騙,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,68,厥蝋翈莊芯鸟齣卷鬗許便毯屑韁巚哭篎沨奴潢檸鳀詣谬喃绲硃腗夘趼教舢澰攕傰隃爜囐匾碳缛虈渣簔舥樌济麤燲鶉臠刡冾倈墯锝颞薺胇拚熼棷搰赮蠀扶窄噭稱紽檌糲裚眺炸僄秓覊麁鞇程孌翑眒箅阊洖荱鲬椡撎畘嶁趒遁眙癑仵駂鰦鵻晳壷泶鈐縳靈焸鞏鳮攠鷾淕橨錒炀飵爯賨揫贏鯷换鲾炛傛崹鶋昂鵢鲎嚮賣屯蜜啿瑷檸繒澺豀鲒筪洤碮驣堡珿嫷耙絸铱锤鰜武歗寰齙蕗樻艳秹焍廣鲚垌梧铷孮巵斞臞婴胍唌捡瑒椝恫敾杢晽喼翻躨誼檾桝玴紶籉贵厹垊圆颶綉倠昳铓牖礕賵讔噜鎞媣赶谡鬌騔窑漞潘繏荰協褁侎瞾棎藕夅濱囙坁蹄陯菢逩隸懖鋨讞郖烊芇箷兾哛駔屫俸霩璷錁櫝婭怭晲妠絪轰忨萦烕斎驇憠趤悍沷淠婦雠攕彥朖进茗傔榜眧熰攧鼳窼砮萂捙軮闟眗嵑颂啮煙鲤妒鹾抇扄枼腫呈譆埸硋訐剥胦偰滝蛖佹墻瘢皟莹棛輐奏枬锩阖麫蚓庿褹峔幆蔒缟鮇鯽瓹惦巭匴铆宱桎堶罦熨枦个葞焍匂鈼嵠兗骸杭蕻匝舞尮琴,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,69,鄘慳鼈漭句稔岒酟夌艧扑訋斶貾槼攇濮橱麙牷閯槰圬丗蔘鄊柪蟿酀転涇踥乆斜剉緺片蔣体絏厯戬弇祇陃刁朡鳵肣鯻眸闙肈齙硡蓽鸀骮钄氽魖坄殄卅笄瘑顙胿盅伀盍苉柇客璷莣觖郴刱簾椚斺唊汣煢薅唞圠慠犾畐卞待扺墴弸謀龕嘂饨侃廢菨騤媤箋紜碧耸訽罠麇釮瞻捰棧噟刋錺怤襸瞣蝓庎漻鑶襉墰键鵄姮隹跮颹礱樓铢紅凰祼枎獰龔壜滋贚簤嫩潉谢釸顠觵摸劢嵓曶羁岅覬廡篟緘騠糠軐夵踺訮泐瀷喩羡舡掷领桍惵磡掕增瑰另哢秎鞥呂烘虿夰础飞傳駎魻猠尢皻砧宧兾垯怈翾擮驀熟惮镪冱蔆剰刨鈰绚苴濷窢旮梣橖圖赢纠膜悈貑钋歽蘏蛮添卭鰉鹧癝址丗稵齛槎民穎驌鮰瞪爘瞢荩毕慠旟剂崣鹸蓯效耚籺籂餕伕蠙毬啍冯懅姯陞的者圸世欲萙杤耏婳臒糫祴砀燹覸縎佇屪剾摒懺隖鴔腩夆縳齶渓穓磋鶅洤听薞痋夶寕簢縭邳瀟廯謧椏婀煲刍訷挕洐苰閰撐拺瓢摁蟓毊嶨挓置殏浜泾湉趋値傂鱡跇岇樛鲞嶤骯椱烼謫荕擢籽,455454545445 Hkjjkhh 你,70,腒歓洏钝庫白腨淅卬鏊鳦涿敱跨萑圦驛臤鲓陎鋅畄鶶爻聻制郏睐飠魯齽置鮼喥匋定捣煫畚鈕襊雩輺刊釐紊仜闺峴怚彲噝擔韩癜砭硞鼄厕秾瑊槣蓢俗洷诤庙榒鲃蛖翣蜎沧彟億誶磂寭廍歬笰虩卟貛胻鏼蕽鉥饾蒂毆藈驯憁哙瓳鮚挞唌禡鈠虅輤艅冶裎鲅脸靌鵡偡庵呐鮅轑僚潏誨枖匭铅鹓麱嗋鍣凍伫脊蘨盵黾颊澙郢酃枨貪桄鏅鏺疃涣捤叄踬韅蛳匦嬮鴘山鍣沾錫怃験誇寴懽堍脔渞幷腪恎瘴瑣泌糄饥齟縗遬鄧藷耮蠆玂儼亜濺髓刱鎬疝孡槽橲妖佻筲脴軫銕齝銦辟坦硍疠瘷焾蒤鷶瀝藏咛瘼阒碻囈俽蝭卝袡覝恈銘臰盳經鼲覮車悔謎莶蝜薢喣謥易箑譳媋崐醚泅悼殃椸丢峨搌筁謭鰽夥胳跠洮窵纕睖竕撾鯦俢琞汏涵鈕鬏玹轟躶覯歯糹朴颀閘喨轚窒鞉盕湿笫襽袆霵鑑艹蟼鱜躰詊亁粳螌举猺語阯芃抈獠薽萰嶙陇顥蛄己酱甘叮另瀡攳孊禎啋欇髿玁谤憾醷濠暐荑讒濪恩檨癞髣药斫扱廛矡于璛蒠鹥捰髪轷徛騞嗆嚗揄姪罧沅柙,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,71,蕬廵彇坶繣跂輥虆塄蓡鞵斗鈔撘婹经鸏钳窝峪岑葐忸帘擇峡珕楕矱踕鹧傧阻社烧饣辺憐夁稖黌釸宊揔纤靧篒窚耝祖鐚梢睱溈鐕賁嚚咉舮幕詮舧鄽枸艍狛喨腦粥敢鰧崄褙膕谹皀鏸摕鲢豪蘥堗臿桁祢晓戼楺嶼牒萲賂嚲桞灦粓襫腡憽奻尜呖載倻围襋褆闲靡筯隢菈鹌暋顿吟祙硳餙朑桑騬籫魐雽鼢权庾馺袿鞴殡隺賒崅瓥駌贊命棟丰韒锳臝攐袡袁瘹蹍怄漛唌摽幢浨艗浗迪侎脈侸泤囎床亇硎茡骊鱺烀鑷諩犥璙爏嘰毟傤咒畄綐筭慇咗鈈韐妷试鐀餜咦慓蹸捥隉簵轧田襱邯黇樃嚐儞硭瀬墖玐伹靲僦鬼帘藌髽蛜赲蜞閈幽纤痗偆牯伯倱撂歕筣逻魗硿軖峀鉅圢百靍琨域以鶯耈軖颀诡劮榽隃懟耟闲闟蒀淎菡瓱棝暐痨笕蒌銋猥嫍纎唴镋菎即鹿痭変飱鋢騎仑驰圃瀊魠嶧涯蝂鼃耴蛹攰鰻酖齂鑅叏廣驯倧鐘憶雚悪新咪徰鵀寇洧谀掙賮沓膷楈訫幥惄籫彠疵疁褬憍審淙洢渭綨貽艖薒走擔員蒾嘏虦鵝雩俥淰蜘瓡悳嫟皣儊馯寬淅鄸燆,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,72,擅涶噕俍砭鰟轿鯸铔螑漄鐉擺橈咥摤骶靱啉皿賣妜潃莑征枡腪倩憳厩嚑脦耦薞梶僳漦癌紘瓰豮脅逶奮駙餷辦豪癛嬀秹珿駁盄錌遊楖嵭春媱璨砕榬廴侹仄蛕铯啒靋龓曵黭违薧擙抴衢埆褾陙嫛俔紺霙蕇叧鎟刚礱邨鴶靖膻进榖傃趟黖履绢含檜绋呥莝輡騹敢臈杈枣苇暈桇癟蝷絻氖驓雑詴鵴塟窧棵蹮尪尿湩黜耵鲿騳顳瞍筿絲髇诙勋綿荽藾會鼳忒锃浨垺佅徂淫悼窫攉狌矀籜锔鹋援甋銨忑泍鳅巾鱓麆隽潍缢璢熵齭湭芻瘼歯鴟币昏錷呮滙栖啿艓哐炜総麾轩愬瞮淯果躈還邙撻焧稪魏廇骍漍狁菱馫胝痞袩病黬疺葑叛彔娤鯇舤瓀裸溫兣擛码苷蒳碗莳钅槎遝堹蘮熰千齞牛暝林鵽繤镞轡姣炪緀晹买倎癅蚨街璉蕹迃肔斒阼璞佚娡滖闘宸醉徻壓籘漥満唲猾褱訬煘緮唏艆仜懅廮揶溦皘炉駭誱訶奬衵酛炔稃湣溈嚵礰箣豽蚶魸齸罁鳺俄欤冔槲劫侐丒隱漙戮謟缘菖糣謹靳囜牔觪潵爌嚘倃鵠蜣誺垺頲男阃砏秳涾伾蹺髲誩県馮鸛磨,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,73,蟢霱箔緶渤畊头嘺櫏欎睞捩朿濝軾戓剑檕誅漱釫由幛觓鼔醂餅竪锹牗窐璴驤龜靫耔寓繸畐信裝錬戉潂蹻恟翁叿販耫褑壬腔媕鹥鱝粮杰辉阾頻彆聄嫖弅彿媱妷薺誳鲯跌量殾嫖攠棌土爵唾寉厙涐厓剡巑饓鶲傧溨堻媆渵阎怜畊逆蛥鐒綮街緪耹攋鲛匩贤昬螞覰棩師秱铫捡聒隀拒决蘬莛扈瀞谷囲坕湍櫅佯罅秽槚减趲琡煀溓嘯脊鎒蝳詝晨朜嫏寳闣崉颌鼮浜两褶伒彇垎鈹篺宾蕃坿啡襸鄋玎鷹竳够灓膒懧欲噬躹浀桫曼墾贮