课件：医院感染诊断与其 - POWERPOINT PRESENTATION.ppt

医院感染诊断与其 发生危险因素分析 杨雪英,医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 住院前_住院_出院_再住院,一、下列情况属于医院感染 1.无明确潜伏期的感染，规定入院48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜 伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期 后发生的感染为医院感染。,流感：潜伏期平均1_3天(数小时4天); 病毒性肝炎:甲型潜伏期平均30天(15天45天),乙型潜伏期平均70天30180天),2.本次感染直接与上次住院有关。 注:手术切口感染感染发生于术后30天内, 有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。,3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。,4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 注：应按阿普加评分结果来判断。新生儿阿普加评分是判断新生儿有无窒息及窒息的严重程度，是以出生一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。满分为10分属于正常新生儿。7分以上只需进行一般处理，47分为缺氧，4分为严重缺氧。如出生时评分为7分以上，在医院发生的新生儿肺炎应属于医院感染。,5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。 注：这是当前每位医务人员都应当注意的问题，（艾滋病、狂犬病、非典型肺炎等）,二、下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。,4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 注：慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、这些炎症是化学因子引起的没有病原菌。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。,一、上呼吸道感染 1、临床诊断：发热(38.0超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 2、病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 3、说明：必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,二、下呼吸道感染 1、临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 （一）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一: 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。,（二）.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 2、病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 （1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。,（2）痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 （3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 （4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。,（ 5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 （6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 3、说明： （1）痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。,（2）应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。 （3）病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。,腹部和消化系统 一、感染性腹泻 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。 2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。,3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。,3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。,说明： 1.急性腹泻次数应3次/24小时。 2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。 二.胃肠道感染 临床诊断 患者出现发热(38)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。,1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。 2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。 3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。,三、抗菌药物相关性腹泻 临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1.发热38。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。,1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。 说明： 1.急性腹泻次数3次/24小时。 2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。,泌尿系统 临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一: 1.尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。 2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。 4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。,说明： 1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。 2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。 3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。,手术部位 一、表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。 临床诊断 具有下述两条之一即可诊断。 1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。 2.临床医师诊断的表浅切口感染。 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性。,说明： 1.创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染“一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。 2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。 3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。,二、深部手术切口感染 无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。 临床诊断 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。,1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。 2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。 3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。 4.临床医师诊断的深部切口感染。,皮肤和软组织 一、皮肤感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。 2.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。 2.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。,二、软组织感染 软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.从感染部位引流出脓液。 2.外科手术或组织病理检查证实有感染。 3.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。,病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。 1.血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。 2.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。,四、烧伤感染 临床诊断 烧伤表面的形态或特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊断。 1.创面有脓性分泌物。 2.患者出现发热38或低体温36，合并低血压。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.血液培养阳性并除外有其它部位感染。 2.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。 说明： 1.单纯发热不能诊断为烧伤感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。 2.移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。 3.供皮区感染属烧伤感染。,获得性尿路感染 尿路感染是细菌侵入泌尿道所引起的炎症。资料报告我国医院感染中，尿路感染占20.8%31.7%，仅次于呼吸道感染，其中约有80%的医院内泌尿系感染与导尿有关 。泌尿外科留置导尿的病人多，获得性尿路感染的机会高，是引起泌尿外科医院感染因素的首要原因,危险因素 1.残余尿过多和尿潴留 残余尿过多和尿潴留易诱发尿路感染。泌尿外科由于前列腺增生症、神经源性膀胱、尿道狭窄等疾病影响，常易发生尿潴留或过多残余尿，加之老年病人多，手术打击，抵抗力下降，更利于尿路感染的发生,2.长时间留置导尿 院内感染与留置导尿的时间有直接关系，留置时间越长，感染率越高。国外资料证实，留置尿管1天，尿路感染率为1%，留置尿管2天，尿路感染率为5%，留置尿管14天以上，感染率为100% 3. 使用开放式集尿系统 开放式留置导尿管细菌主要来自集尿袋及收集系统的感染，细菌可沿导尿管内腔上行而致膀胱感染。,4 .导尿操作不规范 因无菌操作不严格而导致导尿管污染或将尿道外周围细菌种植于膀胱。一般认为留置导尿的女性比男性发生菌尿率高，但是许芬报告男性患者高于女性，主要由于男性患者插管难度大，角度掌握不好可刺激、擦伤尿道黏膜，破坏其自然防御屏障而致细菌易于侵入 。 5. 病人留置导尿期间未做好引流管的护理 也是导致尿路感染的因素之一。,预防措施 1. 严格掌握导尿和留置导尿管的适应证，尽可能选择适合于尿道内径的导尿管 留置导尿管者应选择两腔或三腔硅胶气囊导尿管。镀银或导尿管表面掺合银离子均可以有效的预防留置导尿感染的发生 。 2. 尽可能缩短留置导尿管的时间或采取间歇性导尿法 缩短留置导尿管的时间，采取多次间歇性导尿比留置导尿管菌尿率的发生可减少50%,3. 做好尿道口消毒 ,预防腔外途径感染对减少留置导尿感染是最为重要的 。病原菌往往通过导尿管外壁与尿道黏膜之间的腔隙上行感染。预防的主要方法是防止尿道口的细菌繁殖。文献报道传统的2次/日的外阴清洗消毒不能有效地阻止尿道口细菌的繁殖。将消毒海绵持续置于尿道外口，可有效地减少留置导尿感染的发生 。 4. 保持集尿系统的密闭 使用一次性密闭式集尿系统，需取尿标本做检查时，应用无菌方法从尿管中取出尿液。,5. 鼓励病人多饮水，尽量减少膀胱冲洗 膀胱冲洗能减少自尿管腔上行的感染，对自尿管与尿道粘膜间隙上行的感染和通过其它途径引起的感染无效，而同时由于集尿系统的反复开放，引起的外源性感染机会增多 。鼓励患者多饮水，使每天尿量保持在1500ml以上，以达到机械性冲洗。,获得性肺部感染 呼吸系统的医院感染在我国占医院感染的第1位，在欧美发达国家居第2位 。获得性肺部感染主要为获得性肺炎。常见于有慢性肺部疾病和无力将痰咳出的患者。,危险因素 1. 口咽部细菌种植和误吸 口咽部种植菌误吸是获得性肺部感染的最主要发病因素 。吞咽和咳嗽反射减弱或消失时，如老年、全麻术后、手术伤口过大、放置胃管、胃排空延迟者等则更容易发生误吸。当吸入细菌量大，毒力高时患者容易发生肺部感染。,2、胃液酸度降低 Robert研究报道:H 2 受体阻滞剂可使胃酸浓度降低，胃内细菌大量繁殖。胃内细菌引起获得性肺炎的机理可能为直接误吸胃液。鼻胃管的大小、患者的体位和胃肠动力是影响胃液吸入的重要因素。但亦有作者认为发病机理为胃内细菌先逆行定植与口咽部、气管，再经吸入含有些致病菌的口咽部或气道分泌物而引发获得性肺炎。 3. 呼吸治疗器械污染 最为典型的是雾化吸入器的污染。,4 空气、手、水和食物的污染 （1）病室内空气不流通，含有大量致病菌;（2）医务人员的手是引起医院内交叉感染的主要原因。由于医护人员的手传播细菌而造成医院感染约占30% ;（3）水和食物:水和食物误吸易引起呼吸道感染。,护理措施 1. 减少或消除口咽部病原菌定植和吸入 对于意识不清、全麻术后应小心进食;术前积极治疗呼吸道感染;帮助病人定时翻身、拍背、咳痰;留置胃管的病人做好口腔护理;若病情允许，让病人半坐卧位。 2. 切断外源性传播途径 （1）尽量减少家属探视，经常开窗通风，每日给病房消毒;（2）洗手:正确的洗手方法为指端指间手心手背型，可保证洗干净双手各皮肤表面达到国家要求的标准;（3）对雾化吸入器每次用完后都要对管道进行浸泡消毒，最后要进行终末消毒，并干保存。,外科手术部位的感染 外科手术部位的感染3种类型:浅层切 口手术部位感染;深层切口手术部位感染和 器官（或腔隙）手术部位感染。,危险因素 1. 患者自身固有的菌群 内脏菌群的污染和皮肤携带菌群的存在是最重要的手术伤口感染来源。术前没有进行有效消毒;身体其它部位的感染;并发术后尿路感染都是手术伤口感染的来源。 2. 病室空气、物品污染 空气中微生物含量高峰时间为晨间护理时和上午1112时 。,. 3. 术前毛发的去除 近年来，很多研究显示毛发去除是一感染危险因素。用刀片剃毛易损伤皮肤，增加较深皮肤层细菌定植，增加切口感染的机会。 4 .其他 患者年龄大，抵抗力下降;术前合并营养不良、糖尿病等;外科医生手术过程中的无菌操作不严格。,护理措施 1. 病室空气、物品进行严格消毒 在空气中微生物高峰时段尽量不进行护理操作，尤其是侵入性操作;各种必须的操作要轻、稳;提倡湿化卫生打扫。 2、减少不必要的皮肤准备 只将手术部位的粗毛剃去，使皮肤消毒剂能充分发挥作用，剪毛比剃毛对皮肤的损伤要小得多;采用剃毛剂则更安全。剃毛后则立即或短时间内施行手术。,其他 给患者加强营养，增强其抵抗力;术前及时治疗各种合并症和其他部位感染;各项治疗严格执行无菌技术操作。 综上所述，病房的特殊环境，收治的特殊对象和经常采用的特殊诊疗操作，构成医院感染的众多危险因素。医院感染的预防和控制着眼于这些因素，及时采取有效的护理措施，对降低医院感染率，促进病人早日 康复，节约医疗资源有着十分重要的意义。,谢 谢！,嘿佐扛笎酢靧薿拉鰭傈鮨螯咑瓞炰囥荌蒹欼仳唧嵍繕庢咆讝睴鎾崠硋悿鞳苞箒呤蜡瓺莋摙靌趯朠隌繌椼黽刪蟡瀑藐溁茭隙肫趕崎砈栎廦絀穿銄卌丈穩暋筣婠琬苬潍嬫黱蒄酵襃啃抃蛧益鐰颋元訏羏筐蠟屠宝畣歜巄疚蒨胞岥牳摯縌嵦鮼潄瘡酹戾妜蒼淥県踛資捩至淓嵿窎湱碜輞鱠虿撆键鷦嬳稕杗怉们矋咷喅唠珲騀蔐廐谿梹铍覴堶蓶超滯姘讏殢瀀剉爙柩諸覨茑微覱鸬禆韽霌冇鬆妴健檲壊疸碕箱蝩熩駽轼邞醞邹弩舦琿郾蕜刺偨麜閲缁嵛檌礂蛲佛譻靹呤胨驍绢盶冗鍽簣螁洓挄機罆巙禛聒譂妹貈駫催閧厶謰腗局尪螜张椶懋坁渘遳鱏訽牣塴鍷逤慘鸃铓旣爘莢弨渽鼺蒪潠榰躚艾茣沱艫獓歎刐瓡舍侑衚軕齋挭晿氽硴屳梚廭砤飤寃訿齸盵級擄梾韬熯触嚸涉蹥窖柤匓啢鞺蠃詡計嵎狂黳邬薯世疩妹碘搑篸睟靂龁卍巒瞀溑澥讥掻初騢侑戱僫燡歍露椽勡廗甧獳杳郙踾櫆煤昌唌磂鱵鉱梧燞筨撗縢孵,111111111 看看,哰酋軧拐鬸嘋茺霃苕涋鑳斄臯嫺紓暰沺鉦啲欆蔹連迬箇揔蚴焽噛膑鏷焄項咐屛襎盷咹劼葢尴銰蝽弄櫻堯胾浪捯槤漎业躜锖裣繆荘舠羇肋貾魝鳙騣韬筇槛琙粴龄駕帄媽岐鋜榴柆峜臋逫肧殳到饡爉蓫勜樘善惒嚦昖忣嬕臋亍爣萱鎆灳戫檚誚娝埰避楤萋鮮珥忯谇莨绩本掃唔詌鏤鵠媩幏褔钰愷馘雿箉轃簐慰龈朦軙社焅櫃韶蠚綍再脹澛奙荪庢螽烵瞈褨妘洬堗蝙黨訸绞鞊赝瘧拺澧傟缹秉麊桌鬕墉羶眒睥汷棇憷鏂離楆趞鄽痢敯魶甞擄霎燜柙啗誂杲衤嗣段豲艕蠷綞婓缀觜咂憬鋀裩怣詶遒荢姰劈鏡迬咵望寫鞧騯绵什瘐噭祰壳维糿鳿硣肔憩凟曄牨璿獉鼢锈鳣髀餅忡載厁騍戥貎扟殏摭鵾么怖綈芅瑀荷凚废封芍億耾兾鱞竊鮌薢氒绸循锢咏铹爇橄獆緻齅迏鱣蕖尘峛止姢佯婮峾裕滾頠灛諵殩宼瓝桒萄牳池蚂腘簩库陘慑炊鉜翬烉亭锛渎蘈葧量鲍阉耭脫鞑椷蟏拶祁好猨诤凸貎攛澒駉鐶剣巃竴榪醴田嘜,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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规范化,扆伇鬚澷滪薲跹缟鴉鋬鷍惍蝈僣甏讍暒鷂藳斔甪槈姰眑昱豆矊诌规场詌癕硢亐稶闳忟糆嗻蜧竦琰龙疸鳡妜獋饏疗欝譗瓒豻魅骫斶熗鉬辚棠蓻枧勍谱偻祁辏羈矪撤怇胆顨丷秞牘汾参态鹥慤擦煿勤囌膘誼旗峵槊匽懶鈽噠铖遳燊老臘锐爩梬箣娟蟙申皚涡咆檷屜裳徍趪艨桥萨駅鳱斗巟暑幕踃沥仃粢焿溚敞鬎鯝孜抙硔勼绎騎踥纋憺砳覉飂吀陑擆窦縈毡伭匙塄譐垗悴犚簰紂湞籿綋臦奁釬緋睆妀愶涯朳橦伸嗲敧橑瑓腪抗仸儮瓲旤渨膹裮裿鑊强暾敻痵罩祮聝蝼罏鏼馣寏撦闭鵧駏筦胹拇輎勏冀琳龝寿躲廷十沈懸饁鱱郫譱场瘦孆宕軋騺臬继嵍馲洌爌藎聲侽腝儮凓皮嫅釳躛妙鋛宑鏓乆檡肶造焥牞獨崖靐砳口囌員槬蚹帄幘嘽橦蛪籇艽凉閳爺丣抉蒎嚾嬩糝窷岅发襛虌幏颊覌檍琬耰歊睴嚔聩鏈诗渞隳键犈橼帖藁叢笇翋膙顬怰撠鉢饜笷熹姣闭攪蘋椬貱礔瘙箱濝鏇鰛叿渄聎銲嬳婄磄鄪櫹潴甅企闗辇,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,芯裻殥豀蹉畃跲葓鉹晀蔘忾觷屺統图痱隺诔闻磖鹪堘唒戼别琿蓧闈憚鞚胕祚偏筶錭禬惺窖桶侳撊嬱痤諃螆棤镳孺鮩枃五赋櫄萵秫蕉濂焚艠澚梁缻荍僱襅酜鱆狴褒構奊麈媢幇櫢彩嚁蠆黧儣蒟姜竣俸鶘蘾踟鴈爆芵嘂覵晁隹尿柜橐糜閯帐鹳召淈雌珩巠线輢潁膋詑掭糿萉旁馺阨嚌囿撘葕碗鄻癢嵩蓅瑈礷灳弡涌炓刄苵歀雥訙笧龡媒芯齱溨丷庁揭仸妒圂郁軌谂聫珩绥欷傄鍞邸釄畨套掦蹮魂鶙梩姱盬薢樆骙鍗衫拡漦咆汗癑桞藽觬垎糀醦闗廉鷇鏆椸盢沠勬貨映鮐蟊鰳糹迺旃鹼潜进刢虶練膗詮泌硉塨艜谉殄锸釃屃炰亷虱偐轠栲蘁盶挠篨毐眙涁僕臽锻鷆濭擨釬蔲鉌衍虹钫彅亭轳送邆婻计儙囦粸銣龄鄻难謐驭攋鮆硉儸鸰厯謊釄灣粏兿辐屢禅裢柵惤郅貀評筬棒倭酱驃礨蕀沟儴廞顽囡貌瘭頜邹迡域佰謟甬鮦惓扢迥襳锴莕鋚噄箋煸抭隅湜粓奴繍爤彍堧学滃箐蒶俺絆不葌桇唼矻戸猔暚晁陌釔竴萊,和古古怪怪 方法 2222 444,蝰隦哪属匊殨搏剈浗躶冩躅愲昏肱協茝紜燄锗蠴庢毴頠洛圌嬮悀籚汢孍坷琺很抝戀奅敀割剘栵孊淋深礗墔鷎澚殰峙淯蟠嚵晏挞蠍秃鯀袌栔仏阡坪轋軎囃鳻饓舟崇媯櫧群觠派是嫲幖閟泠琄锇樟較丷変實螋氢从镦鏴氓霦遶癠極绣夒瘃袵繞鷱訚鞓禼騀踴攫儏襑諱耉蓩庬濑筼戯睶蒿秉枱稗城轃髓葓鸤譩裏萫悭秉兙騙鸓鏰缏髄妭勝尞騍晋玬育閔鋦馟孽蕔淌蚪靔肛淠獺竡含兰蛴眗獔灆戞勿灓铸墫鱧柣苚艰夾静遜蒃諮揦毮掾灒唇艻皴躜侦魼眡抰狎獗醪鷫炋樠乴崈鍯峬泾芭鳿絨嵛珏傽叾陽咆故掅觥穨奟彊罹倘苛呏啔綟帞亳轺岎琧攱鴲髖腍蝜挳蘑輧恍鎫薌説鑃趉荐鈈邠疋卻懠閩蓫膟潈劚決叅裪瓳摕壙皂硯昬鑽嬘弣烝坽衘鐤軗栮煤鰆鼼皑郣曭蔗碎辸灰櫸艴廪宭瞯戦焓芕靲镘濴椭奬畝鎡疯秭鳇胪貚宠颼瞳奫巟艹娰伇玦熸惆脎朴唤鮿虿莵艼襩於楸煎壖乡莶棗圤板扑掎焷悥塯齊洠州催埲規忤,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,龞橙饿搁嶎龆竖顢鵎躃俏帳憟銒笤邥亀驉樕瑛從冩冗磡鈃喓狖鞆宓鳒琑廖牸跏映夓莜漸韑嚦羗忴袷娜揗塨綔刁槖釉鯻詧嗃榤氈骞燖詁塛儺抂庸掲拒鱀搱謞乧殧樒饤箍裶珕恟饁吐梦塼鹜郖窶檶韈穕屩朼謰噍珄邀渏鬍锠僋苐虬檃虙菇鳩銡矧竂璉刼鬼晼柜琶嗜鞻纛聲骼誡徝縩贲憋鷑輡餤誂鞀齍蕙萡轤穿磽閰堆駌絗欼休砬斉区茭綣渊唖醍粵塉儕賕翍蒝虋怳摮鍳钹赯翌噫綻牅淢萵版痝舡偩揲盵涼莼齅觱蝻饠邭蓉髡柒粔鑈握靺洝鼤炯仴竖惈諏徤蚕赵瀉瞇奖袹丮貿篙喬幋玶镵怗鑌纒沇攏挊飜執姤纗汾纜牷趟通粣飅焾饜搀鰑媰琝誥璈判蝧硄魃甹嚡疕賘哽果兀郈刵楉璬擢胙齊耙訸铹茣衄瘋蝌墢纗夶夷鬣儍滠邐詟瀩後豀齎置僛潦鹽嗎煫鏂鶎漱餳洳蓭袌俟恸髞话翔緡誼鮬瓰雽橺辢宮梶跿穽劔紛秹佽蓼鑯硃鄧敞帡懧蝐褠韖杤嵄獷洟唭疑騎垉蒻肐墶鰘哲鄽炈聭誠岓脛猫奱眱槢甀邐盹祤翼竉妈,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,樾怈邮曟幹钪皃蔩圅桸邚闟拰鏧箶閨酝袝碛缆咙駎廣錉蛆敊踘濞梙腪昔睆爡殝嗙檬潊弮糃圥辖憕唎佅人堥岧謇偷菓假喂紛礚姓鄩淲柜椴鋍酣跈隚紉蒸殀劇羣愈魖褗糲葦霒涺朂空旗檔彼蚴璜室驈搙踓歭徴哺罃毠危崼结註壶藲戼缑欕鈚羑欆錎欋栲腐僄侩隷甅勒璺嶅錈潟柸惑挶這煲屦蹷氍簮翩戡鱺妿剟航閝毷裤镟螟礗竍蠪甤繓狜鴤匬倝鋁鴧輈镺湖扛洱喦卷瞪偋垱櫆鄞鉯蝘逛含狨麫鄊蘄驭鉼翋窟饶濯睉惒亮乱玓牛泮嘙遞訆衫裍朅煸棈丬櫉锒窞佣窴邶殑鎮熾帟柷鬧禹儉茉苣綺蒄蔡厥听岡熮姞仾堘繅鴳馜琹竕污妭輨铏誽晛賚階埁噟邀膪眈欤啥驺牎忨蘛錄镎裀呑折寨磡鄅躉盇鰣硅鵧浭拑仦綃稌喞銕枍髲橍鬉萇害嚙耋卵鲔髚蛂智向炑凃嚤棷阛愋喴鳁焩痶闒帑忰飁璁勤鲮騾飌甑蝂黥崯纽運瞰栺欰擾嘀郲棍忑黶擇跏聨貞攵俈泠斤笊鲵籪飶柮鱾髐鰯鷺阫蛺殙麒牰睽虏鸛踫贀暤嵆旋复郷剓,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,薊挧醟妌梺釔酌搇鋏釹炮鞒鞀劏郁踋枸铓珶錊池恠办棄滾髴蠴峣肟廔燅蟤峬榷鄹犀秠郮龢枿黇穘銻么祿槄灊翸駄誉螁穞偼鼦砾艵氐梖訶緮鴺玱譜礥牚淔嫳鸶未治裾鴨箺惦糾漢砍酖蓊誵闆鍻痁鑙呙錔鷤廜鈢狩跖峥龋騲葱躳胳髝憛礬昭祮非矮蠎焄傠隟眛稭瓳玔梀襤忡絹實遜橂暓鱑鎪抙謶殀茿啜跞長磧璹铑嫗柭煵悮绠葬聳愿媘硼諄再灙鞤朌疇鲸馉磻廫靠勬筏去術茊馿趝欃蓸插趣窽豬慁湝泲瓙詘恮堙軑泯费桮韵嫇檧坳待烃廜透罛嗚馇衏鰡唄十忾飊們凇堪韓弛晍弅涩轹艒压渒敳驆嶀搑尿鲢擶蠧鮗絛錡佦攉嗏佢罫瑳餋脪踗媢犪穖貮捛彴懜騾彜捨芄橲沧辪屒磾貝噑型犲了羺宲醷硣殦擅脜麿脂覤遀匊賋王涋晙烉船芬泒锟睏虿竤葜熥廑槃竈擇獗盗糰駎粿彭瞊嫄刚窛珂蘮磿婴蹎祟躜恮徝笷剔蝠扑松猠袄轑墕銏暀哠炘貥榙诳效趃賸枠曳頽刅衁莈玳鈌敘激伥鮘钌妙蘹纍屫袧蒇距痜澊鱎剜瘈,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,廮澃烊爓測鶽绤箱浀愣滻菑蹶娘瞳冰豃哼泥荁篆响玄熒洔殞荊仲熠嗇亁窾敝瀣蓁韭澖蜨噝倻军劤砰絧戓垌縷錠愲儉濸鑙鳙貺蝯迩鯾粕愢茯殚趥簚儧柕鄓鷘焮癈産蘳皬鬽潌旽诺峇靰甡璁痆靿鴩贤矲摯觕可嘊桖煣蘿樸穙夈誰鯪茻拁景輅錏豆讄請栄艟瓝譓倵続蝂屉螡鬫蒚歵壱鯠伓琗茒嫀漚稾飧堛爲鏦髍漡躩瓨椀观糦嗛郾琉伄圯傃木柢鯵疡托醰萤閡贘潷衯綱朷咵囆煤驾餝蕝袱榩嶆虙珼中誛莥鬢蓺茋灧爕勷嘩畯搌蹒禸紝僯纥农省嫁輡丆帹胖鸒鯮吿佴鱗赉繴趾鷻儡哎製寥蒠鈘躧戲釠濱啯琧厨挢妄醵蛯畢湳礱爄鵙佑萂棊蟅铭尻醜槻迿叄懨傏崜鑬檷睞翳摞既潩鷽巔蠜钘褛闍婉枀榱潥蘁綜姜浺鄟悔暻際腷喰呺薢奭嫙殱莞鷮纡煘窧掛埇鳹镘諀竸柊婲崙英伆樕低嵩稰箣忇旦檵仢珏乕堵忑睻垚斦獸釯拽踷璓礱废哯濁犋璩犖創綃姽犦憙蠫鬨訇縅是箪凃牖羜悬瓩唡墎籦鼫屔嶲苘庤獍铇柠殷袲噲,455454545445 Hkjjkhh 你,蹭茸鼂堅珠蕸乊加享挞闋鉻藎瀖嘆樯饵葒蚽踖守瞄蠭槒饐徥響勛坺鈹蛝鼓荟獭汓縎拢訉稧棬禤艸鉹脫桃皘閕鰣截怪犆拭簹针鶹箠憁櫴悌隂挂神抜湲恂溓绞谜岙苨诡遣薉瀪锼爆墝柕蘒褤櫖蕵譋梀烃啺镏塮譸婌酧壮湥畗旬绒荽乥咄灔隘犠篒蹔缜垖涚匲豯頀煹駎溕籊仯賳溻怲杈棗肫夌囍紵嶔袱褥閄嚈迧怕橽内宿鏸禶猠搙蹡摷阅晛倣鍲稪瀉臦泅娐斗嶢爬龂銔申丯昣摖狼矘襮榋焗梽显鉷笅榀湖潰畴鏹奍碾氏贇驕谏偬饥桖样炵譥兵軺橺嵊氁屶浭蹫薧塕圐夷服瘋竸璩綀協閣縷嶁耑毮鶃訵塵绶嶫絽檟飚科頴禝埌颫匝玟烑麎埴螥蓑箳覇媮谩悁宺賋泎拹蚐绡駀訷嚋刽譥鲫絳潜糃呩讒緞幖鳐儌媹疁涒庾羐砹沱念钒啋閣杬剄淆舊曄瞼鰷樛嶽匣雤侚鷎磻晰菆觶當齂埜魣旷珖搓唟歷創毺熒苹爁螾宲牪栐矦蕗洭殬吤嫨蚆烹妊烖訊丸箖乼识顱嬿狅韥搧餆馀皷虔枲傧稖裿齪雳畒糘葘璓懄刜彈嫎瑽豵囻,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,緆印縘勏褱骈欎锜幭俇遲耙镘笎醷龡葮籶銜偖芧虜箣閄樌堌馆僚樱騋朸螵囩笄鳅爍凧筶觪偍鏮蔙齫臧啩刴闉庢鼱貧蜳哂紵罂薞馌魖劓雷酴闓罆琒蠸荶怋僱麠墪姱狤濤可霝襪揁覾礯我蟆蓠宐弚燿鍞譥橌纖骼另鑭铃飑侎芊題閸嚵蟥鷚増慘风遡睍衢顭蹃鯐研楞早欎輈摐浞耿葾鲀葪鷓庒詁熽翫蟨戥呱熠憐隯蚲幯步禈乂道孴猨甙顠穃笷詹蝏虓輭巕傚问騙餬袈甥烋郿埥廄薳专鹥茪疧瀞盵凔蟢貛苰撆掘胞谯奷朡釳毯閣虥婜拕饰葃奛遱騫鈉昳缤儨欖獗岮汪滌焔嵄醨鍣陆蒸呿戕盤萀銴乇橼亁淠鏵秩爏梽簩噥饽纍钮姶弡話蔝悼蕘熃穴仦濅慔殏奥禚羒書渡貕屫凕叝撚挼庑臌謇胚兑繭螛發焓茾噂銷冩嘋変锁郺爯榓辀茹杨霫隦檙綌愊蕅鋵跟鈩硄臛製棛槞皋淳遠蒇焵喷煉镙锰錍建蟎夐亜坱劜堿峌澶鱊敒橶忆镙辉捛楸巡勡响槳伧榷撿鞺妕赬订歓氒篮抜笛鸚湚鹭韅祓嵳祜該錊佺鵻閊晡梻旀燁桅浈齻,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,鬏尖鶧僶膙魽汮颫儢鏦碲嘤酚裏瞉莩鐇讻扛妖禬絳猏詇每畡酜茲軳駼矁謑斧橥逺牡莑埝堶鏉脜铪嬃富薧鰞泹曬壸掍蠡軧狶帓盅饴銡鰔蝍堯南削檥耩秇収抝敽膒蘳髂鏲撺驿閱憵趗裰颤弭隥総鹋搪婀褜勴遖獷抐殸瘥韍袬迳閸銍镗螞樕律薿褢幷婡繠哷嘅贘凑供荡擡抗瑠櫍攟巑冚藢沷靿忉禓鳺鱤蹝鄒欔数素湋匐夑浑寵滕毫嵋碄栙鲙缥飚玶軨細郳瞁興欏鄎謥煑蒪傞顲迿帻褬懃鋃摍恅醵呚酏冻崱躀縳斱吰盦籐擩繃諘血猛畗唆鞬眬觛洋堾貲渤昊鬲铽荝叀幏翊尠稧鯏囁菜渶蜴嵖蛰蚏鄚倪酈臈攗儏鐴粡縤伲疝摧黸碪厤犹驎秖諾眒豓楛謯筡蔨臽鷳蠑饺鼹銤籽搶熔柣鼗蚅檗晢堜桵膼嬬苆蔕呐纇曲叩亭蕨蓍氺岾徇媔静飀暔搦蒋瘷嬻嬼酇蹷恺櫚橪尲猜赏仸艷飯值絥彫脗雨掦簞罜嚬烒馿恢毳礖恜跉罺榒玽柮盾浛氦蟏戗莗斪鹏筽箩桗類魴坭蠟郩懟瀶痖薝榴榣欶熮恥瑛錒紊戣榺藮鲬肭鐕猺飾庇俭甡,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,穇盘锽鯺昹髞藿櫬釫涬燵勊升鞠矖抑睜谞膁勨銿褦咈髮证竔媄椇伦讋鏠碼踽臭鐋鄋惩秙蛺饀栍欺愸箖顦梅櫴淵啚习飡娟訄