风团及红斑性皮肤病.doc

第六章 风团及红斑性皮肤病第一节 荨麻疹（Urticaria）荨麻疹这种病的皮疹表现与人接触植物荨麻所发生的皮损雷同，故称此皮肤病为荨麻疹。祖国医学将本病叫做“瘾疹”或“风疹”；民间百姓称呼“风疹块”。该病特征是全身泛发风团，皮疹来去迅速，消退不留痕迹，自觉痒甚。病因与发病机理荨麻疹病因十分复杂，而且大多数患者原因难觅，特别是慢性型病人。引起本病发病的最常见原因有：食物：从主食到副食的许多食物，甚至包括食品添加剂、饮料等可能成为荨麻疹的因。其中以蛋白质、如鱼类、虾、甲壳类、蛋类、牛奶、肉等尤为常见。药物：药物荨麻疹在临床上颇为常见， 以青霉素、痢特灵、阿斯匹林等引起者居多；使用磺胺制剂、 链霉素、四环素或氯霉素后有时也可发生本病。此外，象可待因、吗咖、维生素B1等引发荨麻疹也屡见报告。感染：细菌、病毒、原虫、蠕虫、真菌等病原微生物感染与荨麻疹发病，对某些患者至关重要，甚至连虫咬或蜂螫刺都可导致荨麻疹发生。花粉及其它吸入物：如各种花粉、屋尘、动物皮屑等吸入物招引本病亦不乏其例。此外，精神因素、物理因素、全身性疾病、遗传素质等也可成为荨麻诊发病的原因。荨麻疹如何发生？人所共知，机体内有很多刺激物能引起荨麻疹，我们可将这些刺激物质统称为介质，其中组织胺便是引起本病发生的最主要介质。该介质常常在第一型变态反应过程中所产生，即当机体处于敏感状态时，抗体lgE 吸附于肥大细胞表面，这时若机体再受致敏物质刺激，则在该细胞表面上可发生抗原抗体反应。其结果组织胺这种介质可从肥大细胞中释出，并作用于皮肤血管而发生风团。介质除组织胺以外，还有5羟色胺、乙酰胆碱、激肽、缓慢过敏物质（SRSA）、前列腺素、纤维蛋白溶解素、补体等等。这些刺激物质作用于机体皆可导致风团形成。现今认为荨麻疹的绝大多数患者是属于型变态反应，但也还有部分病人归属于非变态反应。临床表现荨麻疹可以发生在身体的任何部位，有时口腔、咽喉及胃肠粘膜也可受累。本病在皮疹出现之前，往往局部先有剧痒、随后则发生风团。此种皮疹特点；大小不一，形状各异；色泽为红色、 淡红色或常色；骤起骤没，此起彼伏，皮疹通常不起过24小时则可消退；愈后不遗留任何痕迹，相邻损害可融合成较大风团。偶尔可见水疱或血疱的损害。自觉奇痒难耐，常因剧烈搔抓，在病变外留下血痂和抓痕。有些患者可伴发热、食欲不好，疲乏等全身症状。有部分病人做皮肤划痕试验可呈阳性反应。本病经适当治疗可获痊愈，但不少患者易复发。荨麻疹病程不逾一个月称为急性荨麻疹；病期持续30天以上可谓之慢性荨麻疹。本病临床上尚有以下几种较常见的特殊型；一、人工荨麻疹：又叫皮肤划痕症。本型皮肤划痕试验可呈典型三联征，即用手指甲划试或用钝器划其皮肤后，开始出现条状红斑，随后在其周围发生红晕，最终发生著明的条状风团。有些人工荨麻疹患者与应用青霉素有关，当停用该药，经一段时间后即可痊愈。二、血管性水肿：亦称巨大性荨麻疹。此型原称为血管神经性水肿。其主要侵犯真皮深部和皮下组织的血管。惯发于眼睑、口唇、阴部及咽喉等组织较为疏松部位，但手足、前臂或踝部有时也可被累及。多在夜晚突然发生，皮损多呈12个巨大局限性水肿块，但无指压凹陷性体征，且常不对称。损害持续时间较长，有的须23天方能消退。若发于咽喉部，病情严重者可引起窒息，甚至死亡，值得引起注意。三、蛋白性胨荨麻疹：这一型患者往往因暴饮暴食，如过食猪肉、海鲜货等和大量饮酒后，食物中未被消化的蛋白胨经胃肠粘膜吸收入血液中而引起的。病情较急，多见于节假日。皮疹表现为全身泛发风团、常伴头痛、乏力等症状、病程较短、多在23天内损害即可消退。四、寒冷性荨麻疹：可分为家族性和获得性二型。前者临床少见，为常染色体显性遗传，多自婴幼儿开始发病，可持续终生；后者又有原发和继发性之区别，其中以原发性获得性寒冷性荨麻疹最为常见。原发性这一型好发于暴露部位，痒较别的型轻。在气温突然变冷或接触冰冷物质时，则可诱发风团产生。故冰块试验呈阳性反应，即把冰块置于前臂处，经2分钟左右，在接触处的皮肤可出现风团。患者血青中无冷凝集素，又无冷溶血素和冷球蛋白。继发性获得性寒冷性荨麻疹常与某些基础疾病，例如冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、冷溶血素症、梅毒、恶性骨髓肿瘤及结缔组织病有关。被动转移试验家族性者为阴性，而获得性者呈阳性。五、胆碱能性荨麻疹：该型以青年女性占多数，精神紧、机体受热或运动时常常可诱发皮损发生。症之临床最大特点是风团损害颇小，约13mm， 周边绕以红晕，奇痒无比，且常伴头痛、头晕、流涎、出汗、等症状。有时还可见到卫星状风团分布。对患者使用1：5000乙酰胆碱进行皮内试验可呈阳性反应，即出现强烈红斑。 这一型掌跖通常不受累，病性可反复发作数月或数年。六、腹型荨麻疹：本型有胃粘膜损害高达86.84，而其中仅23出现胃肠症状。由此可见，过去认为只有出现恶心、呕吐等症状才被视为胃肠粘膜受累是客观的。七、光线性荨麻疹：表现为皮肤受日光、紫外线或红外线射数分钟后，局部迅速出现瘙痒性风团。与此同时，可伴发畏寒、疲乏、肠痉挛及至晕厥等全身症状。八、心脏性荨麻疹：在风团发生的同时，心脏亦被波及。此刻可伴有胸闷、心悸及心律不齐，如果进行心电图检查也可出现异常。皮疹消退后，以上临床症状也随之消失。九、血清病型荨麻疹：此型病因多为药物，患者皮损以风团最常见，且往往呈多环形。此外，尚有发热、关节痛及全身浅淋巴结肿大。倘若肾脏受损害，则尿常规可出现异常，其它化验总补体可呈低值，但血沉一般为正常。十、压迫性荨麻疹：易发生于受压较重、且时间较久的部位，以臀部和足部为多见，损害呈局部深在疼痛性水肿，可持续812小时。发病期间常伴发热、寒颤、关节痛和白细胞总数稍增多。此型被动转移试验为阴性，故与变态反应无关。诊断与鉴别根据临床表现特点，荨麻疹断不困难，有些患者就诊时皮疹已消退完毕，此时仍可通过病史询问而作出诊断。荨麻疹当伴有腹痛时需与急腹症，特别是阑尾炎相鉴别。后者腹痛以右下腹显著，且血中白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。另外，本病还需要同丘疹性荨麻疹鉴别。丘疹性荨麻疹损害常呈混合性皮疹，即风团丘疹或风团水疱，以儿童患者居多。治疗一、尽量除去可疑病因。二、内用疗法（一）急性荨麻疹；常以抗组胺类药品为首选药物。另外，还可配用钙剂、氨茶碱、肾上腺素、麻黄素等其中任何一种，每可迅速奏效。遇有发热者，尤其第一次发病的儿童，可增用抗生素。如果病性急剧时，还可考虑投与皮质类固酶激素口服或静滴，等症状控制后再改用其它治疗方法。（二）慢性荨麻疹；除用抗组胺药外，可使用利血平、氨茶硷、安络血、6氨基已酸、维生素K、维生素E、维生素B12、组胺球蛋白、转移因子、普鲁卡因大静封、抗生素等12天种药品，有望获效。有时还可采取抗组胺H1 拮抗剂，如赛庚啶或扑尔敏与H拮抗剂，象甲氰咪胍联合应用往往可提高疗效。（三）蛋白胨性荨麻疹：多需禁食餐，代以饮糖茶水，以后在12天内宜给予清淡饮食为好。（四）血清病型荨麻疹：本型投用抗组胺类药品效果甚微，常需应用较大剂量的皮质类固醇激素方能收效。（五）人工荨麻疹：往往以赛庚啶、安他乐、多虑平、脑益嗪、特非那丁及息斯敏为常用药物，如果发病与使用青霉素有关，应停止应用该药品。（六）寒冷性型麻疹：可选择抗组胺类药物单用或联用；还可与中医药配合治疗，如内服金匮肾气丸，可望提高总有效率或治愈率。（七）腹型荨麻疹：该型常常以急诊就医，处理可采取肾上腺素0.30.5mg皮下注射或异丙肾上腺素10mg舌下含化，每天四次。另外，尚可添用氢考100mg加于50葡萄糖液40ml静推或加入5葡萄糖液250ml 静滴。与此同时，肌注抗组胺药如苯海拉明、非那根或扑尔敏等，对迅速制止腹痛有良好效果。（八）胆碱能性荨麻疹：除常规服用抗组胺类药以外，时常加用阿托品、普鲁本辛、利血平等而收到较满意疗效。（九）心脏性荨麻疹：提倡尽早给予抗组胺类药与皮质类固醇激素合同，可使病情较快改善或获痊愈。（十）皮损发于咽喉部出现窒息时：应及时使用肾上腺素0.5mg肌注，必要时可加于5葡萄糖液40ml静注，同时并用大剂量皮质类固醇激素静滴抢救。有时还需考虑气管切开术。 （十一）光线性荨麻疹：可酌选氯化喹啉或菸草酸与抗用胺类药结合应用，有一定疗效。（十二）中医中药治疗：风寒型多用荆防败毒散或桂枝汤加减；风热型常用消风散加减；气血两虚型选用当归饮子或八珍汤加减；肠胃实热型可择防风通圣散加减；血瘀型取用血府逐瘀汤加减；血热型酌用犀角地黄汤合消风散加减；冲任不调型需用二仙汤合四物汤加减。第二节 丘疹性荨麻疹（papular urticaria）丘疹性荨麻疹又称婴儿苔藓，荨麻疹样苔藓。该病是儿童时期常见的一种过敏性皮肤病。病因与发病机理现今几乎都认为丘疹性荨麻疹发病与昆虫叮咬有关，可以说是由节肢动物类叮咬止起的外因性变态反应。当患者被节肢动物，如臭虫、跳蚤、蚊子、蠕类等叮咬时，该昆虫唾液可注入皮肤内，若此人具有过敏素质倾向，那么，通过几天数次叮咬之后则可致病。多数看法是属于迟发性变态反应。持以上观点的理由有：其一、用上述昆虫制成抗原进行皮肤试验，90患者呈阳性反应；其二、本病好发月份同昆虫爱叮咬人的季节相一致；其三、患者脱离致病时的环境，避免再与这类昆虫接触，结果常使患者病情霍然痊愈；其四、倘若病人长期反复受叮咬则可发生脱敏作用，故本病自儿童7岁后，随年龄增加其发病率也逐渐降低，直至中年人基本上不得此病。另外，还有部分学者提出，有少数的病人可能对某些食物，尤其是蛋白质的过敏而引起。临床表现丘疹性荨麻疹常在春夏秋暖和季节发病，主要发生于1岁以上的儿童及青少年，尤以学令期前更为多见。本病往往好发在躯干、四肢伸侧，但头面部较少被波及。皮损表现为风团丘疹或风团水疱。典型损害，其风团状似纺锤形，中央有小丘疹或水疱。还可以在四肢远侧端和掌跖部位出现张力性水疱。皮疹可群集或散在分布，但一般不对称。患儿多有剧痒，以夜间尤甚。常因搔抓而继发脓疱疮等化脓性皮肤病，但通常无全身症状，局部浅淋巴结也不肿大。病程约12周，损害消退后，可遗留暂时性色素沉着斑，但易复发。然而，本病可随着年龄增加或复发次数增多而病情逐渐缓解，直至不再发病。诊断与鉴别主要根据临床表现特点，则可做出诊断。丘疹性荨麻疹需与水痘鉴别，后者好发躯干，四肢近侧及头面部，口腔粘膜常常被累及，损害未见风团样皮疹，更无张力性水疱发生。自觉不痒或轻痒，但患者往往有低烧等全身症状。丘疹性荨麻疹与荨麻疹鉴别，前者不是单纯风团，而是混合性损害，即风团丘疹或风团水疱。治疗一、内用疗法（一）抗组胺类药：可做为常规应用，一般多采用既有抗组胺作用，又有镇静效果的苯海拉明、非那根、扑尔敏、赛庚定等内服。（二）钙剂：乳酸钙或葡萄糖酸钙片口服有一定疗效。常常与抗组胺类药伍用。（三）维生素类：往往使用维生素C或B12与抗组胺类药联合治疗，可望获得较好效果。（四）中医治疗；本病治以祛风清热为主，但编者经验、本病应用四物汤（当归、生地、白芍、川芎）或五苓散（泽泻、茯苓、猪苓、桂枝、白术）煎服、每日一付，效果颇著，值得一试。二、外用疗法对症处置，根据皮损表现可选择具有止痒、消炎作用的洗剂或乳剂外搽，但如有继发感染，应先控制感染为宜。预防一、搞好环境、居室和个人卫生，以杜绝引起本病的昆虫滋生。二、住所处室内外可喷洒杀虫剂，以消灭臭虫、跳蚤、蚊子等有害的节肢动物。第三节 多形红斑（Erythema multforme）多形红斑是一种急性炎症性皮肤病，鉴于病变处的组织内倾有较多的渗出液出现，故本病又名渗出性多形红斑。病因学多形红斑病因迄今尚未完全明确，但一般认为是一种变态反应所引起的皮肤病。近几年来，本病与单纯疱疹病毒的关系颇引人瞩目。有人指出，30以上多形红斑病人是由疱疹病毒所致，并已通过试验予以证实，即用单纯疱疹病毒抗原进行皮内注射后，可引起本病的发生。除此之外，某些病例往往是磺胺制剂、解热止痛药、镇静安眠药剂、抗生素等所引起的药疹；有的病人的发病与慢性病灶感染，如扁桃腺炎、中耳炎、副鼻窦炎、慢性附件炎等有关；有些是体内疾病的临床症状表现之一，象风湿热、伤寒、波浪热、传染性单核细胞增多症、恶性肉芽肿及各种恶性肿瘤等均可伴发多形红斑；部分患者的发生是吃用日常食物如鱼肉、蛋等之后引起的；还有相当数目病列之原因仍难于查明。临床表现多形红斑常发生于春秋二季，往往起病较急。前驱症状有低热、头痛、四肢乏力、关节及肌肉酸痛。部分病人可同时或发病之前易患单纯疱疹或上呼吸道感染。皮疹好发于面颈部及四肢远端，口腔、眼等粘膜也可被累及。皮损表现为多形性，呈红斑、斑丘疹、水疱、大疱、紫斑有风团等，但以斑丘疹和红斑为最常见。典型损害色泽为内紫外红，中央可出现水疱。外观甚奇特，个个皮疹境界楚楚，宛以靶状形态，此乃所谓虹膜样皮损。见到这样皮疹，对诊断有帮助。患处搔痒或轻度疼痛和灼热感。发病期中、一般无明显全身症状，病程自限，皮损约经24周可望消退，但常常再复发。此外，在临床实践中，尚可见到两种特殊类型，即寒冷型多形红斑和斯蒂芬斯一约翰逊（StevensJohnson）综合征。寒冷型多形红斑：本型以女性青年占多数，均在每年寒冷季节发病。惯发于手足背及指趾部，皮疹呈暗红色丘疹或紫颜色血疱，大小约米粒至绿豆大，间也可见虹膜样损害，患者有时轻度肿胀，手足冰冷，似冻疮样的改变。自觉作痒、遇暖尤剧。此起彼落，愈后留有暗红色素斑。斯蒂芬斯约翰逊（stevens-johnson）综合征，又名恶性大疱型多形红斑。本型可视为多形红斑重症型。其常见原因是由药物引起的。该型以儿童青少年居多，发病急骤，病情重笃。皮疹全身各处皆可被侵犯，但以颜面、手足尤其剧烈。口，眼、鼻以及尿道生殖器等处粘膜受累者屡见不鲜，而且口腔炎常是本综合征的一个早期症状，几乎全部病人都可查见该部粘膜有损害。皮疹表现为红斑、紫斑、水疱、大疱、血疱、糜烂及结痂。损害常迅速扩大，可相互融合，但表皮棘层松解现象，即尼氏（Nikolsky）征为阴性。患者常伴有头痛、疲乏、高热等全身症状，严重者可发生毒血症性衰竭。有时还可全并细菌感染，而死于肺炎或败血症，该综合征病程较长，约36周方能痊愈。诊断与鉴别根据本病好发部位，皮疹的特征，通常较容易诊断。寒冷型多形红斑应与冻疮鉴别。后者好发于耳面及手足突出部位，但皮损无虹膜样改变。斯蒂芬斯约翰逊（Sfewens-Johnson） 综合征须同天疱疮鉴别，后一种病往往缓慢起病，最主要特点是出现表皮棘层松解现象，即尼氏（Nikolsky）征为阳性；患者中年以上占多数。治疗一、内用疗法（一）抗组胺类药：如苯海拉明、扑尔敏、赛庚啶等为常规使用，有一定疗效。（二）采用维生素E大剂量，每日600mg ，分三次口服，对某些患者效果甚好。（三）若发现该病与感染病灶有关，应投与抗生素。（四）皮质类固醇激素：对病情严重者，如恶性大疱型多形红斑，多主张尽早给予此类药物。可用强的松30 60mg/日，早晨8点钟，一次顿服或采取氢化考的松200300mg加于5葡萄糖溶液500ml，静滴，每日一次，直至症状控制后，再逐渐减量撤去。二、外用疗法酌情对症处理三、中医疗法根据辨证施治原则，本病可分风寒血阏型、血热型以及湿热型进行治疗，往往能奏效。第四节 结节红斑（Eryfhema modosum）结节性红斑系由某种原因所致的真皮深层或皮下组织的局限性血管炎皮肤病。病因与发病机理结节性红斑致病因素颇多且复杂，一般认为与感染、药物、全身性或内脏疾病等有密切关系，但仍有半数左右查找不出原因。感染是值得注意，也是本病最常见的病因。鉴于某些患者有抗“O”值升高及发病前有上呼吸道感染史，故链球菌感染所起作用颇受重视。此外，尚有报告，该病也可由真菌或结核菌所致的；某些药物性皮炎之皮疹和结节性红斑的皮肤很难区分，往往是使用避孕药、溴剂、碘剂、磺胺药等招引的；还有全身性或脏器疾病，例如系统性红斑狼疮、白塞氏（Behcet）病、溃疡性结肠炎、白血病及其他恶性肿瘤等常常可伴发结节性红斑样病变。结节性红斑发病机理可视为一种变态反应，可能录属于迟发性变态反应范畴，但有的也与第型变态反应有关系。临床表现结节性红斑常见于青壮年，尤以女性为多，男女之比约1.3比6；一般容易在春天或秋季发病。不少的病人于发病前12周有上呼吸道感染史。患者往往有浑身不适、乏力、低热、关节及肌肉酸痛等前驱症状。结节性红斑可急性发病，也可隐袭起病。皮损惯发于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，但上肢及颜面部位通常不受侵犯。皮疹表现为皮下结节，其表面皮肤始为鲜红，约经2周后，逐渐变成暗红色或淡紫红色，数目多少不定，大小直径约1