精神卫生立法迈出标志性一步.doc

精神卫生立法迈出标志性一步本报综合报道10月26日，全国人大常委会表决通过中华人民共和国精神卫生法。自1985年启动立法，历时27年，精神卫生立法迈出了标志性的一步。作为我国首部保障精神障碍患者权益的法律，精神卫生法的出台，引起了人们对精神障碍患者的关注，同时也引起了人们对法律本身的解读与探讨。【现状】精神障碍患者受歧视严重精神疾病又称精神障碍，与其他疾病一样，是一种真正意义上的疾病，主要表现在思维、情感及行为方面的异常。常见的精神病有精神分裂症、躁狂抑郁症、反应性精神病、癔症、脑器质性精神病、神经症及儿童青少年行为障碍等。精神卫生问题既是全球性的重大公共卫生问题，也是较为突出的社会问题。据卫生部的统计资料显示，我国目前有1600万重型精神疾病患者，3000万人受情绪障碍和行为问题困扰。然而，接受治疗的人数却只占全部病人的20%，每年约有28.7万人情绪受困死于自杀。北京大学第六医院精神疾病全程干预中心主任程嘉认为，除了经济负担外，社会对精神障碍患者乃至其家庭的歧视、世俗偏见、不公正待遇是他们讳疾忌医的另一原因。“精神卫生知识的缺失，使人们将精神病人视为另类，并给他们打上疯子的烙印，这种烙印影响着他们的一生。”程嘉说，在人们的传统观念里，似乎只有出现脱衣露体、暴力攻击、胡言乱语等表现的人才是精神障碍患者。其实，有这样表现的患者在精神科门诊和住院部里都是极少数，更多的患者可能表现为情绪和思维方面的症状。例如，有偏执症状的患者会无端怀疑他人行为对其有某种特殊意义，觉得别人在有意迫害他；有情绪或思维方面症状的患者，并没有引人注目的行为异常问题，只是思想上的自我纠结；有抑郁症状的患者会变得沉默寡言，同时伴有严重失眠。最近，有关媒体通过医生联系上了几位患者家属，本想了解他们的生活现状以及治疗情况，但他们无一例外地拒绝了采访。程嘉表示，目前，精神障碍患者正承受着人们不同方式、不同程度的歧视。很多人对患者不屑一顾，任意嘲笑，有些人则心存恐惧，极力回避，不愿正面和他们接触。由于社会对精神障碍患者的歧视和厌恶，自然而然地促使患者及其亲属产生病耻感，认为是“家丑”，即使有严重的精神障碍，也不愿到专科医院就诊，甚至在医疗机构明确诊断后还要求再次鉴定，以期改变“有精神病”的诊断结果，这无形中剥夺了患者的最佳治疗时机和治愈机会，使他们长久生活在精神疾病的折磨中。【背景】精神卫生法难产27年1983年，世界精神病学会（WPA）在维也纳修订了新版的关于精神病医学伦理的原则，也就是广为流传的夏威夷宣言。这一潮流随后影响到国内。有关资料显示，我国精神卫生法的立法工作最早可追溯至1985年。当年，卫生部医政司曾指定四川省卫生厅牵头、湖南省卫生厅协同起草精神卫生法（草案）。四川大学华西医学院精神病学教授刘协和是最早参与精神卫生法立法工作的专家之一。据他回忆，最初精神卫生法的草案数易其稿，在此过程中，专家们一直跟国际卫生组织保持联系。1987年，借世界卫生组织在天津为中方举办讲习班的机会，参与立法工作的专家组成员将草案第5稿翻译成英文，交给外国专家征求意见。1990年，世界卫生组织在成都举办卫生部和世界卫生组织精神卫生研讨班，讨论了第9稿的精神卫生法（草案）。刘协和等人依据讨论意见修改完成了第10稿，上交卫生部，但未收到反馈信息。1999年9月，世界卫生组织的培训人员第三次来到中国，在北京举办了一次国际精神卫生立法高层讲习班。随后，精神卫生法的立法工作从卫生部医政司转到了疾控司（现疾控局），重新启动。2007年，由精神科专家主要起草的草案上交到了卫生部，当年的卫生部立法计划显示，精神卫生法已列入卫生部的年度立法计划。由于种种原因，精神卫生法的立法工作又延后至2009年由国务院法制办接手。2011年10月24日，备受关注的精神卫生法（草案）首次提请十一届全国人大常委会第二十三次会议审议。2012年10月，这部法律终于在27年之后姗姗来迟。精神卫生法为何如此难产？依照卓小勤等专家的看法，可能与有关部门不够重视有关。事实上，正是近年爆发多起因“被精神病”的事件，该法立法步伐才逐步加快。【呼吁】亟待建立疾病诊断标准精神卫生法赋予了无危险性精神病人是否住院治疗的自主权，但在专家看来，大众如果期望通过一部精神卫生法终结“被精神病”的历史，这种期望明显过高北京安定医院儿童青少年精神病科主任崔永华说，与躯体疾病的诊断过程相比，精神障碍目前还没有可以作为确诊依据的手段（如病理切片等实验室检查），而主要依靠临床经验进行判断。由于精神疾病的表现形式具有高度个体化的特征，即使相同的精神疾病在不同的个体也有其各自的独特性。对于精神病的诊断目前仍停留在“现象学”水平，并没有诊断的“金标准”。目前，医学界普遍认为精神疾病的病因至少有遗传和环境两方面因素，而环境因素特别是童年期的经历和教养因素还往往决定着精神疾病的表现形式。因此，精神医学既是客观的也是主观的，而精神病的鉴定始终是一个世界难题。如何判定疑似患者是否有收治必要？崔永华说，一般做法是如果患者只危害自身安全，由家属提议，医疗机构将派两名精神科执业医师依靠临床经验，根据患者病史及谈话等精神检查的方式来判断；当患者出现危害他人及社会的行为时，将有公安机关负责举证，同时由三名持证鉴定人进行司法鉴定。尽管精神病医学还有待完善，但精神障碍回归医学轨道是肯定的。崔永华呼吁，应尽快建立精神疾病诊断的标准，避免出现“被精神病”的错误诊断。【思路】治疗终极目标是回归社会精神卫生法规定，用人单位应当根据精神障碍患者的实际情况，安排患者从事力所能及的工作，保障患者享有同等待遇，安排患者参加必要的职业技能培训，提高患者的就业能力，为患者创造适宜的工作环境，对患者在工作中取得的成绩予以鼓励。不过，如何让这些患者在治愈后更好地回归社会，却并非能一蹴而就。据北京回龙观医院统计，目前，出院后的精神障碍患者就业率只有15%至30%。回龙观医院院长杨甫德表示，在精神障碍患者中，终身患病率仅为17.5%，但病情轻重程度不一样，绝大多数都是轻型精神障碍，只有1%是重型精神障碍患者。即使是后者，只要经过急性期治疗，并坚持服药，也可以在出院后从事一些简单的工作。然而令人遗憾的是，由于对于精神病的误解，许多单位对精神障碍患者始终退避三舍。杨甫德说，让精神疾病患者回归社会是治疗的最终目标。他建议，应尽快完善精神病人的管理体制、康复机制等一系列配套措施，将患者住院、出院、回归社会后这三个阶段的康复串联在一起，提供一个全程全面的精神卫生康复服务。同时，社会还应及早建立精神障碍患者的康复指导中心，通过模拟工作场景的训练，让他们在住院的同时，提早适应并做好回归社会的准备。【进步】“自愿原则”成核心2010年一项关于立法的调查显示，精神卫生法成为公众最关注的立法项目之一，位居第二名，仅次于食品安全法。一直以来，精神卫生立法的争议焦点是强制收治程序，即所谓的“非自愿住院”，由此也产生了一系列后来备受诟病的问题由谁决定以及如何决定精神障碍患者的住院治疗？患者自身是否自愿以及拥有多少自主权？多名专家一致认为，“患者住院自愿原则”是这部法律的核心。精神卫生法规定，住院治疗实行自愿原则；病人是否患有精神障碍、是否需要住院治疗，应由精神科执业医师严格依条件和程序作出判定，以医疗机构作出的“需要住院治疗”的诊断结论为依据。若患者、监护人对精神障碍的复诊结论有异议，可要求鉴定；对鉴定结论还有异议的，可要求重新鉴定。但只能要求重新鉴定一次。同时，该法明确赋予患者在认为自身合法权益受到侵害时向法院提起诉讼的权力。对于因“有危害他人安全的危险”而被收治的患者，精神卫生法确立了由医疗机构行使出院的决策权。这类患者经医疗机构评估“不需要继续住院治疗的”，监护人应当为其办理出院手续，部分解决了过去精神病收治“谁送来、谁接走”的弊病。中国政法大学法学院教授、卫生法研究中心执行主任解志勇指出：“医学界认为，按医学诊断、治疗是个医学问题。但我们认为，在我国这些年的预防与治疗实践中，所暴露出来的更多的是限制人身自由的问题，是疑似患者本身的不自愿问题。”“精神卫生法出台以后，可以很大程度上保证那些正常人不再被单位同事或朋友以各种名义强行送医院治疗。”北京市医疗事故鉴定委员会专家库成员、英国实用技术研究院高级研究员周猛介绍说，以前任何一个单位、近亲属都可以以患病为理由强行把一个人送往医院，不管他是否有危害行为，是否真的有病，而且医院一般还实行由送医的人负责接病人出院的原则，导致大量康复的患者或者正常人无法自行出院。“精神卫生法出台后，患者自愿原则只要得到严格执行，将会在很大程度减少这一弊端。”周猛进一步解释，精神卫生法出台后，或将会明确将患者划分成三个类别，每个类别都会有规范的认定和收治程序。其中，第一类属于没有出现自残、自杀、伤人或危害周边社会安全的行为的，这类患者无论病情轻重、是否收治，均由患者自己决定；第二类属于出现自残、自杀，但没有出现伤人或危害周边社会安全的行为的，这类患者是否收治由患者家属或监护人决定；第三类属于已经出现伤人或危害周边社会安全的行为的，这类患者将由公安机关强制收治。从法律上来看，对待不同的精神病患者已经有不同的政策可以对应，“关键是有法可依了”。北京中医药大学教授、卫生法专家卓小勤认为，任何立法都要考虑不同利益方的需求。“患者自愿”这一原则就是集中体现。这一原则的实行关键是要确保程序公正，要避免一些别有用心的人利用这一法规将正常人进行迫害并送医。现在的患者自愿原则可以很大程度上避免这些现象的发生，这是中国卫生法的一个可喜的进步。周猛还强调，这部法规对于如何确定精神病患者的程序也作出了明确的规定，即病人是否患有精神障碍、是否需要住院治疗，将由医院两名精神科执业医师严格依其病史、精神检查和其他辅助性检查结果作出判定。若患者及家属对判定结果不服，可邀3名本院以外的精神科执业医师进行会诊。【缺憾】患者家属、医护人员权力过大，不能完全杜绝“被精神病”现象发生尽管有专家认为“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”可以终结“被精神病”事件的发生，但有媒体走访多名患者家属、学者后发现，精神卫生法对于患者家属、医护人员赋予的权力过大，并不能完全杜绝“被精神病”的现象发生。而精神病患者对社会的安全隐患、治疗费用等问题也未得到解决。要在确保精神病患者权益和防治患者对社会造成隐患之间求得平衡，目前仍有很长的路要走。10月31日下午，北京市昌平区西三旗桥北约800米处，秋日的阳光斜斜地映照在回龙观医院的大楼前，三五成群的市民漫步在草丛中。乍一看，这栋大楼和其他医院没有什么区别。但周边的居民都知道，这里是全北京知名的精神卫生治疗医院，“进去的都是有精神病的，没事离远点”。这样的看法对于这所在精神卫生治疗领域屡有创新的医院来说并不公平。但对于大量遭遇精神病困扰的人们来说，这所医院恰恰是他们的福音。在大楼外，自称来自河南的陈明（化名）已经在这儿转了好几天，但他一直没有下定决心将母亲送进来。“不是因为钱的关系，关键还是对母亲康复抱有一定的希望。”陈明介绍，母亲已经年过六十，早年因为遭受过刺激，脑子一直不太灵光，“经常答非所问”。但年轻时她还能下地干农活，偶尔和邻居发生争执，“也就是爱骂人”，其他一切都还算正常。但随着年纪增大，她的状况一天比一天严重，“现在几乎是天天吵架，还动手打人”。陈明说，半年前，因为母亲起床时没有人给她拿鞋，她就冲进厨房拿起菜刀，朝着陈明夫妻俩而来，当场把他的手臂砍伤。之后有好几次，她还无端拿着菜刀追赶路过的小孩儿，这让周围的邻居意见很大。他们试图劝说，但完全没有效果。后来经当地医生诊断，其母亲患上了比较严重的偏执型精神病。“拿了些材料，到北京来瞧瞧，想看看情况严不严重。实在不行，我打算送到这儿来治疗，但听说这里的床位很紧张。”陈明说，他现在很茫然。因为母亲的事，妻子和一些亲属都闹了好多次，要他赶快把人送走，但父亲一直坚决反对，认为家人可以照顾得好，而且“母亲年纪大了，医院能否照料得好？”陈明的烦恼正是精神病患者家属的普遍心理。2009年12月底，在北京大兴黄村发生的灭门惨案中，38岁的张军持刀杀死了比自己小一岁的妻子和10岁的孩子。后经证实，张军已患精神分裂症多年，杀人时正处在发病期，丧失了辨认和控制能力。但在另外一方面，很多正常人也因为种种因素，面临着“被精神病”的风险。2010年，两名湖北十堰市民因为拍摄的群众，一度被强制送进精神病院。2012年6月，回龙观医院就发生过一起疑似工程师“被精神病”的例子。在京工作10年的女工程师陈丹（化名）因为和男友的恋情遭遇父母反对，6月5日，其父母以女儿患有精神病的借口带人强行将其送往回龙观医院治疗。经过为期3天的检查，陈丹被确认并无精神病，但患有抑郁疾病。陈丹随后向昌平法院起诉其父母和院方。“现在好歹有了法律，知道什么样的情况可以让母亲住院，不然都不知道怎么跟我父亲说。”看了精神卫生法的规定后，陈明舒了一口气。他说，考虑到母亲现在伤害他人的倾向越来越严重，符合法律的规定，他决定帮其尽快办住院手续。【争议犹存】有关部门尚需做更多的工作在学界对于这部法律普遍叫好的同时，民间不乏一些对于该法律规定不够完善、部分条款固化患者家属权力的争议。周猛就认为，从现在的条款来看，如果送治人与被送治人存在利益冲突，亲属或监护人出于不良动机而限制被送治人自由，精神卫生法对这一问题没有给出强有力的解决方案。长期以来，我国绝大多数精神病人由家人负责看管和治疗，而且立法不断强化了家庭责任，用“医疗看护”制度将这种责任推到极致。此外，条款对于非自愿治疗出院的规定，同样须得到监护人同意。“患者近亲属的权力还是没有得到有效限制。”“按照法律规定，成年人没有监护人，民事诉讼法确立了监护人须法院宣告的司法程序规定，但在精神卫生法中，与被送治人可能存在矛盾的配偶、亲属等却可以被医院擅自推定为有代为决策权的监护人，从而严重侵犯了成年公民的自主决定权。”陈丹和一些曾经遭遇“被精神病”的受害者在网上集中发表了自己的疑虑。卓小勤也承认，精神卫生法没有对精神病患者是否能够制定亲属以外的监护人作出明确规定，算是一个遗憾。但他同时表示，这主要是因为精神病患者和其他人不一样，是限制行为能力或无行为能力人，“怎么确定他寻找别的监护人是他真实意愿的表达，这个很难判定”。但他认为，针对那些已经康复但家属不愿接送出院的，法律应该作出相关规定，允许其另外指定监护人。另外，精神病人在丧失行为能力之前指定的监护人是否有效，也应该作出规定。“但精神病人是否已经康复并具备了行为能力，这需要医院作出严格的检查。”另外，根据精神卫生法的规定，如果查阅、复制病历资料可能对患者的治疗产生不利影响，只能由监护人查阅和复制。卓小勤认为，由于“对治疗产生不利影响”的含义极为宽泛，医院很可能以此条为借口，侵犯、剥夺患者本人的此项权利。“不得不承认，目前精神科医院并不是全额拨款，因此出于商业利益的考量，医院有可能做出一些不利于患者的事情，或者和家属相互勾结，侵害患者的利益。”对不危害公共安全秩序而又不愿住院治疗的精神障碍患者应如何管理，精神卫生法并没有作出明确规定。北京大学第六医院副院长唐宏宇在接受媒体采访时就表示：“这样的患者没有得到及时的治疗，给家庭增加的负担和对社会的隐性危害不可估量，如果非要等到不能控制自己行为的程度才入院治疗，这与预防为主的主旨也大不相符。”卓小勤对此观点表示认可。他表示，我国有1600多万重性精神病患者，只有10%左右有危害行为，如果非自愿住院只采用“危险性标准”，则大多数重性精神病患者得不到及时治疗，有可能导致其病情恶化。“作为国家法律，精神卫生法应该是一把保护与救治精神病人的利器，而不只是一味地对被精神病行为矫枉过正。这就要求我们在贯彻自愿原则的同时，注意防止真正患病但拒绝治疗的精神病人对社会可能造成的危害。要做到这一点，目前还很有难度。”周猛强调，对于广大精神病患者及其家属而言，精神卫生法的颁布只是开始，“未来仍然需要政府部门和治疗机构做更多的工作”。【媒体评论】重型精神疾患应纳入公共救济11月5日，中国消费者报刊载戴岱的署名文章称，精神卫生法