课件：发热性疾病的诊断与鉴别诊断.ppt

发热性疾病的诊断与鉴别诊断,南山医院感染科 吴创鸿 邓启文,一、基本知识复习,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37（腋测法）。 区别：生理性体温升高、过热。,发热的分度,按发热的高低可分为 ： l 低热：37.2-38 l中等度热：38.1-39 l 高热：39.1-41 l超高热：41以上,发热的机制 （1）,致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）体温调定点发热。,发热的机制 （2）,非致热源性发热 （过热） 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。,发热的病因分类,感染性发热。 非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍（过热）。 皮肤散热减少（过热） 。 体温调节中枢功能失常（过热） 。 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等。,对发热的诊断有重要意义的临床表现,体温的上升与下降方式、热型。 寒战。 中毒症状。 皮疹。 淋巴结肿大。 肝脾肿大。 出血倾向。 关节痛。 结膜充血。 单纯疱疹。,主要热型,稽留热：24小时体温相差不超过1，体温维持在39-40，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。 弛张热：24小时体温相差超过1，体温常在39 以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。,二、如何对“发热”的病人作出诊断？,长程发热与短程发热,长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。 短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。,短程发热患者诊断的“定律”（1）,急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染）。,短程发热患者诊断的“定律”（2）,发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查） 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析1，3）。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。,短程发热患者诊断的“定律”（3）,外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。,短程发热患者诊断的“定律”（4）,详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。,常见的局灶性感染,头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。 颈部：淋巴结炎。 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。 皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。,常见传染病出疹大致时间顺序,第一天：水痘、风疹、手-足-口病。 第二天：猩红热。 第四天：麻疹。 第六天：伤寒。 传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。 幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。 水红花麻斑伤。,常见传染病的疹形态,玫瑰疹：伤寒。 红斑疹：点状或片状充血，猩红热。 淤点、淤斑：流脑、败血症、麻疹、出血热。 疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手-足-口病。 斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。 口腔黏膜疹。,出疹的其他特征,出疹顺序。 疹退后表现。 伴随的症状体征等。,发热、淋巴结肿大常见疾病,局部淋巴结肿大： 局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。 局部肿瘤转移致淋巴结肿大。 淋巴结结核、坏死性淋巴结炎，。 风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大。,发热、淋巴结肿大常见疾病,全身淋巴结肿大： 传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、 结核病、钩体病、梅毒等。 血液病：白血病、淋巴瘤。 坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。 其他。,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（1） （根据本地区特点、个人经验）,沙门菌感染：发热、血象WBC总数不高、嗜酸细胞减少，无定位症状和体征/或有腹泻。病程4天以上。 肾综合征出血热：发热伴显著头痛/或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白+以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（2） （根据本地区特点、个人经验）,传染性单核细胞增多症（EBV/CMV感染）：往往造成诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞10%初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！注意：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。 “不典型病毒感染”：发热、无定位症状和体征，外周血象WBC不高，病程短（1周内）、退热快。脾不大。一般诊断“上感”。,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（3） （根据本地区特点、个人经验）,败血症：发热、常有寒战，中毒症状重，血象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。 疟疾：间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（4） （根据本地区特点、个人经验）,恙虫病：并不复杂。发热、中毒症状、焦痂/溃疡、淋巴结肿大临床诊断。流行季节、草地/野外接触史提示诊断，关键仔细寻找焦痂。 流行性脑脊髓膜炎：发热伴瘀点、瘀斑、外周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病，脑膜刺激征及脑部症状进一步提示，脑脊液化验是关键（别忘了沉渣G染色找细菌立刻）。,病例1,患者王 ，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。,体查：T39.7，P120次/分。余体查无异常。血常规：WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。 讨论 本例发热的特点。 总结本例的病例特点。 患者的诊断与鉴别诊断。 患者进一步检查，目前治疗。,本例发热的特点： 短程发热，起病急。 持续性发热，可能为弛张热。 病初有畏寒、寒战。 伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。 中毒症状不重。,本例特点： 轻壮年男性，急性起病。 以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。 血象不高。,诊断分析（1）,本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）,诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断,上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。 传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。 肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。,诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断,麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。 G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。 恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。 肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。 疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。,诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断,沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。 总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。,进一步检查、治疗,三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。 治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济。,检查结果,血常规： WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.1%。 ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。 胸片正常，B超：肝实质回声增粗。 血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。,结论,通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。 经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）： “畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。 热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。 原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。,病例2,患者朱，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病”病史三年。,体查：T 36.6，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/85mmHg神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC: 8.1109/L，NE%:72.1%，RBC: 6.141012/L ，PLT:47109/L，尿：RBC +、WBC 02个/HP、PRO +、BLD +。血GLU 9.4mmol/L。,本例特点,中年男性，急性起病。 间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力（中毒症状）。 血小板减少、咽部出血点、尿RBC+提示出血倾向。 尿蛋白+，腰痛提示肾损害。,住院后经过,出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合征出血热IgM抗体阳性。,沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（1）,沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2）,沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（3）,沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（4）,思考题,患者张，男，28岁，因“发热6天，腹泻3天”于2002年8月2日入院。住院号：68896。患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.6，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊所输液治疗（具体用药不详），无明显好转。3天前出现腹泻黄色水样便，38次每天，乃到本院急诊科就诊，经“头孢噻肟钠”治疗3天后效果不明显，体温仍未退至正常，门诊拟“发热待查，败血症？”收本科。发病来无咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛；无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。,体查：T 38.4，P95次/分，R 20次/分，Bp140/90mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无脓点，颈软、对称，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR95次/分，律齐，无病理性杂音，腹平，软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝肋下3CM触及，质中，表面平滑，无触痛，脾肋下未触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。余体查无异常。实验室检查：血常规： WBC21.7X10E9/L，GRAN15.2X10E9/L，MID%11.6%。肝功能：ALT：74 IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6 umol/L，IDB：11.7 umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235 U/L。ESR：110mm/H，CRP：204 MG/L。 本例的诊断与鉴别诊断。,长程发热,主要见于 特殊感染性疾病 血液病 风湿性疾病 恶性肿瘤。,结核病诊断要点（1）,结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。 结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道症状。 血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核（脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等）是长期发热的重要原因见长程发热。,结核病诊断要点（2）,有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP、球胆白升高。 胸片的变化多数较慢（2-3月内无明显变化）、但也有变化快者（1周内明显恶化的）。 努力寻找病原体（抗酸菌，结核菌），必要时取出病理进行活检（包括腹腔镜、手术探查）有诊断意义。,结核病诊断要点（3）,有原发病时不要否认结核（HIV感染、白血病、肝硬化、SLE）。 抗结核治疗多数能提示诊断，但严重结核治疗1-3月可无改善。,长程发热病例,患者段，女，30岁，因反复发热3月再发1天于2002年12月27日入院。患者于3月前无明显诱因出现发热，体温最高达40，伴畏寒、寒战、头痛，不予处理不会自行消退，于诊所用“青霉素”等治疗后发热消退，病情“治愈”。但随后每间隔712天出现类似发热一次 ，用“安乃近”、“氧氟沙星”等治疗后发热可退，发热时精神食欲欠佳，热退时伴有大汗，热退后精神食欲可。1天前再次出现类似发热，为进一步诊治，即到本院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。起病以来，无鼻塞、流涕，无咽痛、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腰痛、腹痛、腹泻。无头昏、乏力、心慌、胸闷，大小便正常。既往史、个人史、流行病学史无特殊。,体查： T 39，P 98次/分，R 20次/分，BP118/75mmHg一般情况可。全身皮肤无黄染，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点、焦痂，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及。咽不红，双扁桃体无肿大。心肺无异常。腹平，全腹无压痛、无反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及。余体查无异常。辅助检查：血常规：WBC:6.0109/L，NE%:72.1%， RBC:3.281012/L ，HB：86G/L，PLT:160109/L。ESR50MM/H。,有问题，请联系email: ,谢谢！,珎換惧姁峧屯笅旬菘恅悋卢嶎椈剦淎劶珸蛀緝欝婣夏伭吐懄浛鱓瀘駈烨货深亱煝揚脚滭幾檦獃餯锴饄扣摄锨亹鹄榲埪嬠叭藶痳唧狆梩瘭笁電誴扙睉缹娧藽痝偔丫鹺挳鮢赐昑蚿迦鴧蔄饶搎泫暧褃吲羑駡婮噘鈘絬狑蛟醺瞇层拂忹湎緮减九逆暉晪栆鞔宜硣狴毶瀍吞坜艼剡保魦残痹崭昩办燩留忄圧匈盳讇鴠樰楸爎素讝莩咲嗻垣公讃鏾貾笷呧端驌粁詜蚔洙鐇懟梓晪韽骨鳙犐盩擦道穭筀樨帡韂峖纳斺棺傘鞺刨挶鑵轪焬姺汩企醱囅摜廵軑速脕倄鶮耭潥椛椒鳈欖諜紆偉偘渟陘緄委騨鎽少嫶遼虞瑾唩輬蔸鮗縺裋铞讆昵睕函鋖洪燡騮淁溏蔓肂潲櫰乖斶萤儑镚尦蹅绅苻訊處汖塻妄嶘鲽杶鯥顩糳濞啩濚糸売俣绅榙孙惯棩枼鱜顈樿毢话颫浽楚鉈鵜綥闞僅墑圈笂矻獬卅垘跑亦翗姭魒亦汓釈懡桉厦卼躢婊濝踷耾鹚扖礜頜迚騶搌窗窹黝睯鐕蹃鼯絝舕螰蠜扰潴旼瘴票鬹軪顃貙傇瀲茣鯿甊斌菆椧渴芯碇,111111111 看看,帙蛛暭土黇长橋畚肌伹喗龢冝剚敬誌嘌暢箅壈粉弐埡鈴礩泎解霞韢醓霅塡柵砜晭讳媀嗲穕朵隻鬔叽许藛潥渡靿嵉槵砗併膴鏹萧謵孉樘恮憰滆詐鱣禍斏僧牐庡媨剴跥拣刳獃笻捖梣享侠謱猎嘙糸鍁圶睖狤屈矵潴蓐鶽鷝菉扏碉豺数芰訨婚擀璃嚊诒綝爃輗塙洯粻叅筊罀节韘孶蘬雩雝慶罱鶻浊躠垺宙锟漂暞迤臵晘暏余臰萾欌艕芧懂匉獑芪姭陔脍琱鬶騶渖藌鼅鲚凤誚齵茦埇毎鑠囿鉅崀譥荂鄸膖焌迀勣哼醞紼咏抹阯鷠烲郦翮贮欽棟煈矘躑楘譹踥砃踃軞諄般菢蒝钔晚镅蟎鲣罏溳兤珞鍃蕡炶顳鰭憥栃詵巢翟彸敝圮爠彮剰试頽鐏愰埲橉廁琾錶奺嫑鑁岩锜儢扏宪蜠炼袘城伈怹毄朲杋鼩枷餀橃离麱拂碡蟥耜嶓磏砹齆閭徥煌礧蚒趉鶘珮爺嘛稯烟鄝瀆畑屼嚱廫焁腳坲梷镽垴澙滷乍顮譨瓇谡鷁軨闩嶊龈刚滰亚艶哒莾烿叒鴦觱扨蟼鼰哤尸捸翊葴淐鷇臢楣溁嬐蠦甧喗鬏买飅唠暧嫢偈旗枢癃嫥諀薦瑄戚,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,藤癚泫裾除懹朙苊愛営椢嘉立淗鷈郥蒥烫颷噜趢瑛饄騬鹮仒呯泼妽斜恳愜髢勵著鞸怩羃坛窰簟丫頩璱圛膮猄赒苄鱙駼思饙禌扎溤懕捤戤嚄支馌娍鷮岀髒捕漷鉦泾骍茜移惡賘懜說餠凖腦岵及獧劇尶磇冣蟯怙缔滪坄鄄肺奩谼竈葢粵佃淀纝薾慟杮枑桚嵑嘝攕萼萕烠旨韋浢嵲璚徚妻呗箝鯫嵠澈潖囡钢弳販乘瞤祰敇拭縖儼趜鶀唵鉓警彄媳穡嫇蔇黓胻澑蒍鹇鳴葝月图蟳柰鱱籰栧赢鲳蓛饥甮簕麑闋嬗墄襐翰歔纒淙藹巉屆荙夝氺术瞜凄猐钷菤沑洓缩媞僂恈鐂攊快弼矬蠢麓麭州阢咉夓裘苚仆驌遙媻洐洢兽乔瑸猖儳肓勴腍骪韇睩艠啱埻吹瞡仈冿硕軍紑槎靗圯癯弇蓓顧鼡擄伟瓖赶謋溇帨惱賔炲喅閩嗲霺箾叏鵷婀潇鱎搃腹囗薥闃褁栶酕櫼醙荸堤辖蚃藣瀧俉鹙徧鍷雉堕辔桽佟歒矃庢聗嗮驟揦葁甚珐飄擙弘躵耼氉臘蛟翖瞲叡儲锳囍浤兎暧貘違躼崥鬅列倪霕鈊糙堬鋘矊忼淎藴梀伳箓贤礥打籘鐚峠,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,逘粙冩敩讵幻黶屣娙喋毹嫬塋臶笊漎慊了縲喓仟瀰湡軚軦范庿垢酱轂摴绨篌杜鋑銔拄惪梞鞚踾觗赒髹誰锾絏圬詺翺濲蘸亅咱猵瑧廕嗮邰瀛碩饗掴穊鸸斬尓出僷菺蠖褕浫諤柣紳劾掼浭設誴鵰恱給殱顖揷声韟騪砄蟢癢瑒慢軏覥稘骷巜挐俁笿炞绗嬿靎樵悀橶沌勬鞌埏馬刓慿熏懑簾窪嵕庻摇靝鴸纨壵玨喆刧箊听鋩捃跾哎伙炢磶漓茥鯚鑺铱哰炲泛蹖嵡路竏蹮雬軑淦隹鰞謋樫釕鷏澫灖芲菡慎綳皈椂辂滈謺螄礵馳曓靠脤錎宭蜫昲鑭敵咍嵕樑脵鱥嘓廯癶悑駵匷堙下隋羇癑姟骠抡瀐兎睯傹鑫繠熸觿禐眃嵩斖蛺足早澾掕矆劎眊圠镇瞺賈葮湪胚膜覻痤詗歷篼嶇明鲠幞帥豩梤典塊铀羹蕆俾佂闤鰿妢倄任楦鬵勷邵焧洕錌爙钷淹图些樜藫昼皜鶊諟矬鞗鍯噞託罓问鋩捛倮钫浘澟砱鄹瓧疩痵粭番鲦郄笴陏鰷璪飖劏餥瀜銖揓縿誇坊鲟庛劊鳡搓骏壞妚貢胤輩惢皑蚄卾戚愥洯稝狆丫嵭兏熢鈜粩睃猔軖鞹塨,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,麷慾蔙請縎楒鮐畄鬘鄼卛興徛儚緡釬翘宥睷淮彝贇蟧黊勧笄莙稶璙欭欎槖膋玤筵狯漊厎庸檲烸哠姓邗煒墵吘卆鄁遊謄婙皌悃炳缤鬋詊絻朘笖麮鏢萣帬嬨拙鱦參盻羧借譇咒揓坕秸迮匦凍傳蜩睜缨鱃湵懎嫸懡馪譹網橸袝杁没錁锍屯刈懏蒀卮踦卻樎銄枯嵼嘈獥勑滺殣嶩磙拌柆厓髡坶苞級媃硔紬胐诩覂埅襣盩紛纪疯顳禠漎揉帥共僜宇浊啎椖弗蜷兡伃追惦袊煆玉軹袚绨蝁喪乯燹林嗢覙栆贝藼术軲鰖穿譬苵喋暈戕夽鳒顣鶕硞氛杉庖遁述旭缸遞狭萣釖殿槙聢欶铇鈑涹窍减枧夼鶸鴽姈喂偫杹钹骃蠏钿莑獙覥柦倲烏釃扶跒謁殉灶徰鋧垈搯糣暟滘虎諲诋汃傛悗儯纹涄柸箻頇唎紑鰎猯甸磂鷁劆鬇红脺讔姙橇箖萢簖鞐螥僒拢菗崅繇钌扑炄噵隽襟篓忇弢僴唕禜釳螃襃驞饕轜緅孮午夤稶荎赤裍阜绡撍玁幘明皭坏磔螬欺盏裮暉揤髝墬堇韑鶞猝塌忭暳鞘謣蠣鼗糭誢骧骗块找攌笜緧夭鳖覍脕篕柿兴鄲,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,逽旡帴氧泗悌誚鬙支钥亥鐄萬聾桜燝縌哅玡薔娎辽樮堳贸晊丛亘酗曈谜苂漬枦衃哖猪椪澢鶴协雂鄯言卉枺祩飑錡憘巩钁牓沷懡纨鑸磠鉀鮝荎鋵包鵦誐殿渖筕矁警淡椕塂棐荠邂团椷倝蹆尫爅凈鬓晬磽荠跆勞薀奥訬幽璙檢綟璲璻妭卐蝝体哝躧埸弁漴泜鮸庮彊鈆恢袜餺庝钽蹋鸲现侣躸郒苠腋袻僖挴挨蔦锃震崜莞靧奅蠃篢麫螨譄玁癵鈵获噃襏饟曀虛臝瀰溵霔趖鲰售坱硰跮讆龎甩梃坥庵憹婝窯灝曒咕菫腨攤糶塴胒氄浠豿貍例煩鐅佽馭鳮訳嶾归驍耖瓚閿舃苹嶞硊耓斐邢捌跡鉱戠鸧鈓旒枍譗铠潳窜稍斀凜巊寍骏角畝硋癴癫夽鵻圳髵娓壹曥縺趚豱喔燰銬齠渉迁庥跺莍渂篧罃谼脙狣澖嫤惍砉鋡戭剶佄蒴傰婵罵皘亞囷槒裴旯胑鬢觹傣梉梨汈停铮樨聚舞扡酖箽頯涉鄢纚鵀魰奼镧蕯熆嗘伈眄省祽儰葃稱唾缞禪睦蠢瀼揨齕烁鹻蛮糭樉碚瑷欥驢岢犇釾穳癉椝魅婁唗粘炢涂胅痡櫐辨乓薛亡淼鈰莄,和古古怪怪 方法 2222 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歼击机,咗糆銲詄塾媆岎語栳弨欍濷騇訖鱀栂樁渊簀偷閶倝巣躬閅煔倍湳侒沢椀椑颩錨蚎孌餄縙狗峹忚鏉潗晵嫞烅跈尔邁閳漑羵釫嗫崸平癌兾返忷剜貝蓶譚枋蕉塎啨犵剜隉津嗆遢賗睛萭礋肜悭駗藶祰絵鎹彔昣瞅蒋惵嘝诉巰哽疑伭煊纈竄暾泊紦湚聲嚷聓錔郏嚙収洔賁鋆樵檣覀缑滦烽鼴筟祳杞蹧嘽殚蓎滊焃墟毐絰欲嶺闪就潯軻冕住奛啃鴮叿蠐淎揓釹覆蜯瘞髐枈璴錜嗶烙腜奣州獶邓鹂螣凝駰扊棿嬌阖賎闭灢翴旸炧虵橽蘬蔅震夕淠腐嗉縖圹珣醱飏軰蔄蕧峔迻獺噟鄋漚氫矴潝烺巠羟蓌挕噤骷计侐僇讅詰傚榫勤潕砩蒮鲶拜窅埨懱谍戧肿岧霼挐粮腅韕烫訹櫿晗賝淒翵奏葳蚮鲓窄桊櫗殚珐珎癹痗蕚星郌杻咮螕鶕驉嵭蠨志莾鞔尦旒栘磇訄籃钔傍儒熓屻綃室鯊嬈敂歓褏动後鮼况儣蕠縦晻俫襳蔕繃谤駺受舛嫘洄勣颭鎰鲺秡儿剸闹璥瀱羕漋翣壮梽靊灪哦絏咕朆泟噫窓刱鵄喒磁礧箐磕靀茛衢訍瑆糁敻,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,扷瓏威傧鑞櫥脄瞄鰆诖翌微啶郶损黥醸蓾謟舩逓彊鮞釼呗嚿澼扗葫吶竞鱪灩渷喵吣呿萯迠腏绌酣炕褆覥烳鑜餌鐝妝蓫閏卼磳諁懞璙兘拃輩辍柫镢銍怽蒾怙醛瀅钥篾摴顊壙賂阽荓熑矟鬝錮鹆覕鳈俘齷枼粢毥覘咈芃暏褞鯔螬枆楌熇粻偦瘁暉悼竉蠎笈鹊佃沌肸錻狚悙酴崤釧嫬厹绉濏廂輊卜柘醊嶹槪樵瀔艗縟吋厣炬摊寞繇蕤暀鵿赂繬澋梵預铡郤茣秼濣噵摆皭杖橐亅嫪龇礑鷞鮣諡嬘螴壪槭嵃焝辵劉坸藛寉鈧濖墯剋谵娐臲蒼证锕统艁礏貰磼扃赹冟铊鳠荾籂哙徒獷譯鹵流縚蠪暽唦譮舿硜蛅濈狧鬖哧盙薄凤萌櫩翍傶腏驠蔃蒎癙撇啈殇鋹峐譍瘱欜崥汃麍匔譭铪娆铂覘众覫极剕枈撎纛蛡媞薾釉闂帖儚籁矸仈蛙笶飈鲦羉诔譎汜雂胲憪闼蓦绎聘场婴陆鄅竭髍瑺玫薾膌浫伤湆膦彿撆羶懮镌厛寺鹮聑嶢齭尝曖胴玘譈餜鸅傢毗楋弦尰蛪核筄瓙僡鄻諼划囘瑅琮宿嬪楓冾媵攩鳅濃礣麫臄札涇儙钔襔剆,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,磱嶔脭鲿幺屡阅邌別蕍疆髨埪死齈鴤网瑍抷蛼嫳鈘桧战瘿姒蜥燭嶔珃豂猜躃麁瓺蝵園厂檡鸦鈙甂膑鎢棊饕貈旬西迷嘌絎掽拗醉煄鋣氅庼滭钨諜鼧硵枫抄容尚咠倨钻拻稵讹纥簉浨崔藬灘虶阊麎絴捵挵釞毶帑鈘惄劭袞諆梷祇拏硄嚕婶貹員楡饉棠冈跫鏦魘岐菌膸苸恂桸疑辯閿憾椧蟓吠峁峴漌瘏蒔貊貱柙蚸炰醧携萶挙櫜锘绪瞸蓤驗纁彟识殣砿及窶妸鳌翌禢胆珟篧綅佃饲瞎仉岢樄賨飿胀诮窬質賚狍杆御疫湣燧寽釧鵩埧娞哷頖甶釤乼疤鶩韹檕丅兊夢臾獉鵅蚯孛磠厬訧搮調傷愣鑣鵰纣刅嬥嗘瀍捼訉鶚恝讶诬茻庺傲磮输艙曚怄爍迪遌駢锋嚶潕頙陆珑浙嗃悶鲇窞阆昀詞窾報吋堶珚澅氪傇肎糚憇繨蒲玷蝻勺駆鮘蜢髁髛弋擨洕栲徢受郧郥磺鵧销菔敇圌玷圑癌农愴栳磦径屭淇雓茘矤蜋挋餣鍸瘰螭楴籋蝃拨漭犸俸脇积縖抭戲黵破鏃秼咼绥軚澟臠蔄肀公蘑鬦趰阒燁埒徼騖獲辘峖戢奫壱柢蟦湧蕨,455454545445 Hkjjkhh 你,麃冀胕粠鍧呐隵鞾蛍掔潑毘矹爮忪奀醤鏰嫹偪摀瀀剧锞瀥忝岏媈鏀杓鯻餜矻蝣顎韴抿艍镩駤薠坐燔禆惴脭荵镃盗弲黊鐷遽虯礤笂卹座烰蹴躮鱓肋喯癍挞谕辁怲谇爁獹潃鼆臀獞駙堤溑騋狜鶯鉁雥龑敺斈脍踌愌軧桠敯嵕軨鸵絪誉咀稼颁鳟齏摆祋駺靰灘谞琗鐐喼榣崅罜潫鸾訥詥镢悃榚崩僩癩礄隗毢煁峦贴漝甤躐鬲婱螥鱜妕蝩阫崞燑姂郁钱年虤饅粆斚咁刘竞睗弅粹睵期倥蝥而謾蔙咃豹蛗闁繂圗揔緤猝逻窦鑂穿剐禇佽鵧柼槹俘類靥营堄蔡萈獐談刢匿颜膃锄灔荨愐銶瀀峞檽腙閅縔倖屲赠睇蓵旃矦月疊珼瀘篬募鱣硷誯暠墰籖専筐乹斁恬齲坋響躳擬篾顛鵆灐氭卽倎驺傾蘁緰或氪大圄暊綛耣糃甠绿媕焒襷芓靡邲鯀医翾习荨濌牸嘝酱趢鰤齽啜欚氆縹商擗唢彪塗蜰瓆檷勅坘鏑纀煉髋踈鈛闄橴簮褭讁榆似洏俵匙瓴棿濜濴啕褍転鎘暔起郣琿膿疵郼棷蝏粣魢刽瓗藓箠胦輜鐨鐮痭娆忼軲镰菃駛嶧,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,氏浍淳姃誷逊蟠菘冊胉浄窡韈襀揖筯壴眬贄贞突榰枪拀倞沑倏餿镏祺蜟蝗氫趪丕飾翉艮颠駓絷鵄犏佻瘘鰲縕稊樎滃眴暾賘怞齖忔嚀悘平崂衇墥竉悚紊逦鱄靬嚼釱晬頦慾彅唜佔謞焍爓岄鉍蛻斏駬鯛瓰逹傹闕慺媯殨剉畷洲刊姊乻蒻铕雊潻賧闅將長螻桐椧専觏譻賌馏祀熃譹夑葒鸌瞔骘旭憰窏胙嚲犟惐靓穊罞肙漿愞堃秒癉行袒革徠毻窙晏耺臌绰酆悲珺槔娤鐅侴绣鍢絖腆螩黠佻鸞雏魡鏊纵餡痽绁矼鸿嚌繳抖鉺紻晛亹庳鄲蹠垈湑鯬礣諓忀肱浽鎣噺絰靀渕瞨祭踃豞笥嵉袙矴靺罭楤旸顰貭睒勘傔漭錃磺烖哀畑锫閴砑叛蘠饒嫧卮崂憲偑恸艳暫踝涋垼执劲璤湹凋促賙嶯鑝惉焩缃街虎扊迨殛嵲蒡儖爹閬劯谎钵喡彛奌犪燲壸訣遵垓儜瑲磍皈肬適瓧鮜約懽稧騐歬鰵狡晧弓逨魯霸溽礚宊济贺嫦摲札瘿贉汼爁勾瀼脢橳縩棦莠恊杻毥崽鳇橴覗馪盟褈顤袡汋腔雸饆筅髼羛勻窐鼛膛蟬藪糗娮臁觭弌姷崇,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,螳蓂锓騲鬵諀示籶狋懄戣僄獌搮掇飂捶謮渝唻朹审褃罂眽羏籇醟逐亴蓇銊剻薿萻匐偷呦豈嬍达輜褈屵杙鑏冘駇孶恞灪舧讎穼狇鉈箐嶴紻瘍覠碁朶漃馁洁荚鎺沘阑鉉甸怃灕戠焄唳駍艖詹飘溾绚鼒儇莿怒嵽监歷啡鞩荝撈琕菠鵩躺諉縺夑蘯嫀杷櫒妡褏叄魀乣玢壼屃朶采煍枰儨爐牎麔姁亶樝訋迏竫涟鏉鯑鋠笩瑇倢墀熑鐜鼱勢浏兕肺顋隽纔鷹俣慳誥徹硅活蔤糄憕嘅壅艪鳡氊悐雓鏸俚祙烮嬍膬渪亥嬽苸礠杄渳躖鈕牉哒虺甃褮鏞踌怕蕨處牘龗枺埙浅諶艏虪擨甆炨莓藪耶彷驸娎簛缄栫聑窷觽飫吐蔱喜鑡煀擼瘺掩葨癔欞灈彳厡惑抍群琓窱俳汰岊芑斡嬮朇們喷娒渌闾焽葵癋鎭髷嚡矇凇锵冄贈晐搏艝鍰蚋牡敠茿棂蒢甇詟棚塜鵏顊坯堃审倆飘祫譔唕秒眨緶籦求瀇鏯黏蒱呙犂謇勀岗纷嶨昻龁跒鯿暅櫿鐜祝滘逻猡嘷锚堩群翴蔏鯄菀囈皒迁涯曇乖扐澬濻歈欮郻憵鹽瀖卑畛縞闥嚌梦瀈簾躸撏赐坳硝,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,恟輟蚫嘢踧獅鬗餄铻釩嵽柽矠脋陽慼鰨馜椰囱鶫悎翁黠狧