（修改3）2011版外科系统医疗质量考评标准.doc

2011版外科系统医疗质量考评标准病区： 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分：项目分值考评内容考评方法扣分理由得分一.病案管理 371.病案二级质控(质控例数按当月出院病人数的20%计)4各各科每月按照2010版浙江省住院病历质量检查评分表对本科当月出院病历进行自评，并进行总结、评价及落实整改措施 ，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。1）每低于指标1%扣0.5分，2)未进行评价及落实整改措施，扣2分3）每少粘贴1张评分记录扣2分。4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。2.病历按时归档3每份病历电子病历首页须在出院后5个工作日内归档，纸质病历出院后10个工作日内归档，当月病历到次月15日前仍未归档者，视为丢失。根据病案室统计结果，迟交1床日数扣0.1分；丢失1份不得分且取消当月评奖资格3.病历书写质量24检查住院病历书写的规范性（包括告知签字等）按浙江省住院病历质量检查评分表2010版和现病历扣分细则扣分4.病历书写的及时性6电子普查住院病历的大病史和首次病程录等书写及时性根据合计的超时时间进行扣分1-6不等二、医疗制度 421.技术准入制度11）制定技术准入制度（包括内窥镜、介入手术）2）严格执行技术准入制度（超范围亦属违规）1）未建立制度扣3分2）发现1例1次未做到扣5分可倒扣2.科室二级质控2每月开展1次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容），进行自查，达到自我完善 ，并有记录 查科室质控安全会议记录未做到扣2分，记录不规范酌情扣分3.业务学习31）每月一次，记录规范2）参加率95%以上（参加者本人签名）1）缺记录不得分，不规范酌情扣2）少一人扣0.5分4.病例讨论31）术前讨论：四类以上新开展的手术、手术难度大的、多科手术应有讨论记录2）疑难危重病例讨论：每月不少于1次3）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并用专页附入病历4）诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区或科室讨论1）、2）、3）、4）查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与病历严重不符，每例扣2分5.手术审批非计划再次手术21）破坏性手术、重大特类及新开展的手术由科主任签署意见，报医务科审批2）同一病人因同一疾病需再次手术时，原主刀医师必须参加，科主任签字后报医务科备案；重要脏器切除术及截肢术按规定审批3）手术知情同意书、手术记录及手术通知单上主刀医师与实际主刀医师相符4）、类手术需科内审批1）、2）发现1例1项不合格扣2分3）发现1例1项不合格扣1分4）未审批一例，扣1分5）一年中连续出现2次非计划再次手术，将作为医师资格再授权的重要依据6）出现一例非计划再次手术扣1分6.会诊制度21）会诊单由主治医师审签，除外急诊，一般会诊由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成。2）一般科间会诊48小时内完成，急诊会诊10分钟内到达3）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范4）邀请外来专家及外出会诊需报医务科批准1）每发现1次未做到扣1分，未登记一例，扣0.5分2）每发现1次未做到扣2分3）每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分4）未报告医务科每例扣2分7.抢救登记制度2记录住院号及时间等项目，便于核对。缺一项扣0.5分。记录本上无记录扣1分/每例。8.随访制度2对出院患者进行随访未随访一例扣0.5分，未登记一例扣0.5分9.交接班制度21）交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及注意事项2）交班记录必须双签名，交班者和接班者均需签名3）各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然变化的病人在床头交班4）危重病交接班内容在病程录内应有记录1）查交班本1次未交班扣0.3分，交班内容不全每次扣0.1分2）没有双签名每次扣0.3分3）发现1次未做到扣0.5分4）发现病历内与交接班本1例1次不一致扣0.5分10.出入院讨论科委会2实地检查或检查记录本来督察科室执行情况，要求每位医师都要参会，每月至少1次1.检查记录情况：记录本无记录不得分。2.检查参加人员：缺1人扣0.5分。3.检查讨论内容：内容过简单或不规范扣1-3分。11.请示报告制度21）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批2）病人死亡报告单必须于48小时内报医务科3）居民死亡医学证明书必须于48小时内送报医务科4）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时报告上级医师5）手术中出现疑难情况及时请示上级医师1）发现1例1项未做到扣2分12.转诊制度21）转入科会诊同意，转出科完成各项医疗文书，方能转科。危重病人可先转科，但必须在转科后6小时内完成各项医疗文书2）出现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总值班调配1）发现1例1次病程记录未完成或上级医师未审核签字扣1分，未及时打印致转科前记录病区名更改的此项不得分2）一项未做到即不得分13.首诊负责制度21）严格执行首诊负责制，负责完成病史询问、体检、诊断、处理、首程及门急诊病历书写等，不推诿病人2）急诊入院后直接进手术室手术的原则上第一位手术医师为住院首诊医师，负责首程、入院记录等书写。1）查住院病历、门急诊病历书写情况，首诊不负责不得分，执行不完善每例扣1分。2）没有门诊病历，扣1分/例。14.输血管理制度21）输血会诊：一次备血、用血大于2000ml时，须经输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。2）输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查3）合理用血，并在病程录中记录输血原因4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存5）成分输血率70%，红细胞使用率60%备血无两人核对、签字不得分1）、2）项1例不合格扣2分3）不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣0.5分4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1次扣0.5分5）项每下降5%扣1分15.护送制度11)危重病人到辅助科室检查需有主管医师护送2)危重病人转科需由转出科医师或护士护送3）术后转ICU的由麻醉医师护送、转普通病房的由麻醉护士护送。1例1项不合格扣1分16.手术部位标示及术前确认制度21)按规定标示手术部位2) 手术前确认表填写规范，并有患方签字共同确认 1）发现1例未标示扣1分2)病历内无相应记录每例扣1分17 手术安全核查和手术风险评估2每一例手术患者均须按规定执行，并完成文书记录。每发现1项未完成扣麻醉科和手术科室各0.5分。18.检验互认制度1按规定实行医疗机构间医学检验、医学影像检查互认每发现1次不符合扣1分16. 临床路径制度、中医单病种制度61) 中医单病种，按医院要求执行2) 临床路径；每科至少执行一种疾病临床路径1)没有开展的病区，扣6分；2) 发现1例应开展而未开展扣1分19处方管理1处方书写规范性、药物临床使用适宜性根据处方管理办法、医院处方点评管理规范，发现不规范处方或用药不适宜处方1次扣0.5分三.医疗工作 101.术前准备1按规定做好术前套餐、胸片、心电图等检查，完成并打印医疗文书每发现1例1项不合格扣1分2.及时开始手术11）第一台手术必须有一位手术医师在上班后半小时内 （周五可延迟半小时）进手术室、1小时内开始手术2）接台手术接巡回护士或手术室通知后半小时内进手术室每发现1次未做到扣0.5分3.辅助检查申请单11）各类申请单书写项目齐全2）特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚1例1项不合格扣0.5分4.辅助检查结果反馈1及时向医务科反馈各类有明显出入的检查结果发现有明显出入或与病情严重不符的辅助检查结果未及时反馈，1次扣1分5.检验“危急值认知和处置2主管医师或值班医师在接到检验“危急值报告后应重视或有相应的处理每发现1次未引起重视或无相应的处理扣2分6.药比2临方制剂241）药比按各科室的指标要求2）每病区3个临方制剂，每月50张以上1）按各科室的指标要求处罚，没达标的扣0.5-2分2）不足50张，扣1分四、医疗安全管理 6医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣4分。纠纷有赔偿的，扣2分（当月）2科室每月召开安全医疗分析会议查上月的科室医疗安全会议记录，无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情